最佳運(yùn)動(dòng)耐量訓(xùn)練對慢性心衰病人臨床療效及預(yù)后的影響

，，

最佳運(yùn)動(dòng)耐量訓(xùn)練對慢性心衰病人臨床療效及預(yù)后的影響

官春梅，艾宏亮，施翔

目的觀察最佳運(yùn)動(dòng)耐量訓(xùn)練對老年冠心病心衰病人臨床療效及預(yù)后的影響。方法將心功能Ⅱ級～Ⅲ級136例老年冠心病心衰病人隨機(jī)分為對照組和治療組，對照組給予單純西藥治療，治療組在西藥基礎(chǔ)上結(jié)合最佳運(yùn)動(dòng)耐量訓(xùn)練治療，在治療1個(gè)和2個(gè)療程后，對比兩組心功能、心臟儲(chǔ)備功能、生活質(zhì)量和預(yù)后。結(jié)果治療組病人心功能、運(yùn)動(dòng)耐量、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分均較對照組明顯改善，且以2個(gè)療程效果更佳(P<0.05)；心率、再住院率較對照組明顯降低(P<0.05)。結(jié)論最佳運(yùn)動(dòng)耐量訓(xùn)練較單純西藥治療能夠明顯提高老年冠心病心衰病人的臨床療效，改善生活質(zhì)量和預(yù)后。

冠心病；心力衰竭；運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療；運(yùn)動(dòng)耐量

慢性心衰是一種以運(yùn)動(dòng)能力下降、疲勞和勞力性呼吸困難為特點(diǎn)的一組臨床綜合征，是眾多心血管疾病的嚴(yán)重階段和最終轉(zhuǎn)歸之一。隨著國際心血管疾病治療技術(shù)的不斷發(fā)展和提高，冠心病、高血壓的死亡率得到了一定控制，但慢性心衰的發(fā)病率卻日益升高。這與社會(huì)老齡化的進(jìn)程加快、醫(yī)療水平提高、心臟病病人存活時(shí)間的延長關(guān)系密切。而這種增高的趨勢，在相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)將會(huì)持續(xù)下去。如何提高心衰病人生存質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用、延長存活時(shí)間，成為醫(yī)療工作者努力的方向。本研究觀察了最佳運(yùn)動(dòng)耐量訓(xùn)練對老年心衰病人臨床療效及預(yù)后的影響，以探索有效的心臟康復(fù)治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級方案，選擇2014年10月—2015年6月濰坊市中醫(yī)院門診或住院的年齡60歲～80歲，心功能Ⅱ級～Ⅲ級且病情穩(wěn)定1個(gè)月以上的冠心病病人136例，隨機(jī)分為治療組和對照組各68例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1979年國際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及WHO臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組制定的缺血性心臟病命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]診斷。根據(jù)NYHA心功能分級方案[2]進(jìn)行分級。

1.3 治療方法 對照組給予冠心病心衰常規(guī)治療，包括如阿司匹林、地高辛、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑等。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予最佳運(yùn)動(dòng)耐量訓(xùn)練。通過6 min步行試驗(yàn)評估初始運(yùn)動(dòng)耐量，6 min步行距離達(dá)到200 m及以上者(相當(dāng)于心功能Ⅲ級或更好)，開始最佳運(yùn)動(dòng)耐量訓(xùn)練。訓(xùn)練方案：采用平地步行訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中有醫(yī)護(hù)人員及家屬陪同，并備有硝酸甘油等急救藥品。首先通過6 min步行試驗(yàn)獲得初始運(yùn)動(dòng)耐量，根據(jù)此運(yùn)動(dòng)耐量，制定相應(yīng)的訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)，即“6 min平均步行速度=6 min步行距離(m)/60(min)”。病人前4周被要求以60%的6 min平均步行速度進(jìn)行訓(xùn)練，每訓(xùn)練n分鐘(n≤15，是病人能耐受的訓(xùn)練時(shí)長)，休息5 min～10 min作為適應(yīng)階段，每日實(shí)際步行時(shí)間為20 min～40 min，每周訓(xùn)練4次～6次，以病人能耐受為宜。之后以75%的6 min平均步行速度進(jìn)行訓(xùn)練，每訓(xùn)練n分鐘，休息5 min～10 min(n≤20)，每日實(shí)際步行時(shí)間為30 min～50 min，每周訓(xùn)練4次～6次。每月測定一次6 min平均步行速度，以根據(jù)病人的狀態(tài)更新最佳運(yùn)動(dòng)耐量訓(xùn)練計(jì)劃。6個(gè)月為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心臟儲(chǔ)備功能 采用6 min步行試驗(yàn)進(jìn)行評估，每月進(jìn)行1次。

1.4.2 心臟功能 心臟超聲心動(dòng)圖測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、舒張晚期與舒張?jiān)缙诜逯盗魉?A/E)比值、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)。以明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量量表(Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ)[3]評估生活質(zhì)量。通過分析再住院率和死亡率了解對病人預(yù)后的影響。

1.4.3 安全性觀察 根據(jù)需要隨時(shí)監(jiān)測心率、血壓、心電圖等，暫停運(yùn)動(dòng)的指征：運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)程度較輕的心前區(qū)不適、心悸、胸悶、氣短、頭暈、疲勞等，休息后緩解，可繼續(xù)運(yùn)動(dòng)。終止運(yùn)動(dòng)的指征：運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)程度較重的心前區(qū)不適、心悸、胸悶、胸痛、氣短、面色蒼白、極度乏力、頭暈、眼花等腦缺血及周圍循環(huán)不良癥狀；心率不隨運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度增加而增加；聽診發(fā)現(xiàn)肺啰音、奔馬律；有明顯的心電圖異常、嚴(yán)重心律失常等。

2 結(jié) 果

2.1 對心臟功能和心肌重塑的影響 治療組治療1個(gè)療程、2個(gè)療程LVEF、A/E比值和LVEDd 較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療2個(gè)療程較1個(gè)療程改善明顯(P<0.05)；與對照組比較，治療組治療2個(gè)療程LVEF、A/E比值和LVEDd改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組LVEF、A/E和LVEDd比較(±s)

2.2 對心臟儲(chǔ)備功能的影響 與對照組相比，治療組病人治療1個(gè)療程和治療2個(gè)療程后其運(yùn)動(dòng)耐量均明顯增高(P<0.05)。而對照組運(yùn)動(dòng)耐量改善不明顯(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組6 min步行試驗(yàn)比較(±s) m

2.3 對生活質(zhì)量的影響 治療組病人與對照組相比，生活質(zhì)量評分明顯增高(P<0.05)，對照組生活質(zhì)量評分無明顯提高(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后MLHFQ評分比較(±s) 分

2.4 對預(yù)后的影響 再住院率：治療1個(gè)療程和2個(gè)療程后，與對照組相比，治療組的再住院率有所降低，以治療2個(gè)療程后明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。死亡率：治療1個(gè)療程和2個(gè)療程后，與對照組相比，治療組的死亡率減小，以治療2個(gè)療程后明顯，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療6個(gè)月、12個(gè)月再住院率和死亡率比較 例(%)

2.5 對血壓、心率的影響 兩組治療前后血壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組治療2個(gè)療程后靜息心率有顯著下降(P<0.05)，對照組治療前后心率無明顯變化(P>0.05)。兩組治療2個(gè)療程后靜息心率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5、表6。

表5 兩組治療前后血壓的變化(±s) mmHg

表6 兩組治療前后靜息心率的變化(±s) 次/min

3 討 論

國內(nèi)外多項(xiàng)研究已反復(fù)證實(shí)，有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對于慢性心衰病人不僅安全而且有多重益處，尤其能改善預(yù)后，接受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練者心衰再住院率和心血管死亡率明顯減低[4-5]。2012年ESC急慢性心衰診療指南強(qiáng)烈推薦心衰病人進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)以改善心功能和減輕癥狀(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))[6]。但臨床上病人具體應(yīng)該在什么情況下進(jìn)行多大強(qiáng)度的訓(xùn)練，指南中并無具體方案可供參考。各個(gè)臨床中心所開展的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度、頻率和時(shí)間更是差異甚大。這導(dǎo)致了病人要么求愈心切運(yùn)動(dòng)過度而導(dǎo)致病情加重甚至入院治療，要么稍有不適即懼怕病情加重而運(yùn)動(dòng)不足，錯(cuò)過了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的大好時(shí)機(jī)。

在臨床工作中觀察到，病人在進(jìn)行初始運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，其運(yùn)動(dòng)耐量是最小的，而隨著運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的逐漸進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)耐量會(huì)隨之不斷改善。而固定方案運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃的缺陷就是對心衰病人初始運(yùn)動(dòng)時(shí)的運(yùn)動(dòng)量相對偏大，而運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練一段時(shí)間后，則又相對偏小，不能滿足病人的運(yùn)動(dòng)需求。為使不同程度心衰病人通過運(yùn)動(dòng)盡可能多獲益，本研究設(shè)計(jì)了最佳運(yùn)動(dòng)耐量訓(xùn)練方案，既可動(dòng)態(tài)調(diào)整病人的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，又相對穩(wěn)定地適應(yīng)病人對運(yùn)動(dòng)的耐受程度。通過6 min步行試驗(yàn)定期測定運(yùn)動(dòng)耐量，在此基礎(chǔ)上調(diào)整病人運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間和頻率，因人、因時(shí)制宜，確保該方案與病人的運(yùn)動(dòng)能力相適應(yīng)。運(yùn)動(dòng)方式上，選擇步行這種最為簡單和安全的有氧運(yùn)動(dòng)方式。在運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)頻率上，考慮到不同心功能病人的耐受程度不同，靈活地安排了步行與休息的間歇期。該方案的特點(diǎn)是：簡單安全，因人而異，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，循序漸進(jìn)。

本研究證實(shí)最佳運(yùn)動(dòng)耐量訓(xùn)練可以顯著改善老年冠心病心衰病人的心臟功能，延緩心室重塑，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善心力儲(chǔ)備，降低再住院率和死亡率，有利于病人回歸家庭和社會(huì)。其作用機(jī)制可能通過降低交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性，減輕左室重構(gòu)，減低外周血管阻力，增加四肢肌肉的血流量，提高骨骼肌對氧的攝取和利用能力，從而提高了運(yùn)動(dòng)能力；另外還可能增加冠脈側(cè)支循環(huán)，改善心肌供血，增強(qiáng)心肌收縮力，從而改善老年冠心病心衰病人的心力儲(chǔ)備、生活質(zhì)量和預(yù)后?？傊?，最佳運(yùn)動(dòng)耐量訓(xùn)練方案在實(shí)踐中可操作性強(qiáng)，病人依從性好。

[1] 國際心臟病學(xué)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組.缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華心血管病雜志，1991，9(1)：75.

[2] 王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：194.

[3] 奚悅文，范維琥.明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表適用性的評價(jià)[J].上海醫(yī)學(xué)，2004，27(4)：222-225.

[4] Belardinelli R，Georgiou D，Ginzton L，et al.Effects of moderate exercise training on thallium uptake and contractile response to low-dose dobutamine of dysfunctional myocardium in patients with ischemic cardiomyopathy [J].Circulation，1998，97：553-561.

[5] Giannuzzi P，Temporelli PL，Corra U，et al.Anti-remodeling effect of long-term exercise training in patients with stable chronic heart failure[J].Circulation，2003，108：554-559.

[6] ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of cute and chronic heart failure 2012 [J].Eur Heart J，2012，33(14)：1787-1847.

(本文編輯郭懷印)

山東省濰坊市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研計(jì)劃項(xiàng)目(No.2016YX054)

山東省濰坊市中醫(yī)院(山東濰坊 261041)，E-mail：faixiang1982@163.com

信息：官春梅，艾宏亮，施翔.最佳運(yùn)動(dòng)耐量訓(xùn)練對慢性心衰病人臨床療效及預(yù)后的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(16)：2022-2025.

R541.6 R256.2

：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.16.021

：1672-1349(2017)16-2022-04

2016-12-06)