社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)防范與控制

李雪

摘 要：目的 為了提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)防范控制的工作效率及質(zhì)量，從而保證社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作處于順利開(kāi)展?fàn)顟B(tài)，進(jìn)而積累更多的工作經(jīng)驗(yàn)。方法 綜述社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)概念的基礎(chǔ)上，分析社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生原因，并且進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的防范控制措施加以擴(kuò)展探究。結(jié)果 目前社會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的原因相對(duì)復(fù)雜，其主要包括以下涵蓋信息不對(duì)稱、治療不確定、醫(yī)院性質(zhì)以及付費(fèi)項(xiàng)目4方面內(nèi)容。結(jié)論 主要從醫(yī)療方、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)方及患者方方面提出相對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施，從而有效控制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；防范控制

1.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生原因分析

道德風(fēng)險(xiǎn)主要起源于80年代，其主要原因在于市場(chǎng)管制出現(xiàn)問(wèn)題，詳細(xì)點(diǎn)說(shuō)，是指在某種保險(xiǎn)條例下，由于代理人與委托人之間出現(xiàn)了信息不符問(wèn)題，從而使得代理人在追求個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益最大化的過(guò)程中，做出了一些損害委托人的經(jīng)濟(jì)利益的一些過(guò)分行為，特別是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，受醫(yī)療市場(chǎng)特殊性及復(fù)雜性的影響，醫(yī)方、保方及患方三者間信息不對(duì)稱，造成道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率高于其他行業(yè)[1]。同時(shí)，隨著網(wǎng)絡(luò)經(jīng)濟(jì)形式的出現(xiàn)，國(guó)際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制內(nèi)出現(xiàn)了“第三方支付”，直接導(dǎo)致了道德風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度特殊性的限制，導(dǎo)致受保險(xiǎn)者無(wú)法進(jìn)行直接支付或者部分支付操作。

“第三方支付”制度有利有弊，促使醫(yī)患雙方形成“交易免費(fèi)”感受，盡管醫(yī)療保健的生活成本不可能為負(fù)且數(shù)額巨大，但是醫(yī)患雙方在診療過(guò)程中存在“零成本”可能性，特別是涉及私人成本[2]。同時(shí)，由于醫(yī)療保健供給方不具有購(gòu)買(mǎi)支付的限制，從而出現(xiàn)了私人成本嚴(yán)重脫離社會(huì)成本的情況。隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的推廣，受保方個(gè)人的社會(huì)行為責(zé)任越少，詳細(xì)點(diǎn)說(shuō)就是承擔(dān)損失的行為動(dòng)機(jī)越少、受保方經(jīng)濟(jì)收益越大。

2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范控制措施分析

2.1醫(yī)方防范控制

在實(shí)際防范控制的過(guò)程中，醫(yī)院主動(dòng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)工作理念，堅(jiān)持實(shí)事求是的工作原則，將藥品與醫(yī)療服務(wù)經(jīng)營(yíng)相分離，盡可能采取外部化經(jīng)營(yíng)管理，即醫(yī)方開(kāi)處方-藥店售藥-患者購(gòu)藥，不斷增強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理水平，由其牽頭做好藥品經(jīng)營(yíng)內(nèi)部化管理工作，并且醫(yī)療設(shè)備及器械實(shí)行限制化管理，針對(duì)成本高且使用率低的大型醫(yī)療設(shè)備及器械實(shí)行區(qū)域共享制度避免醫(yī)院多次購(gòu)買(mǎi)提高檢查價(jià)格[3]。與此同時(shí)，針對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)引進(jìn)設(shè)備及器械“誤用賠付制”，其具體的賠付標(biāo)準(zhǔn)需要嚴(yán)格遵守全國(guó)各類別設(shè)備及器械檢查顯陽(yáng)率，例如：一旦醫(yī)療器械檢查顯陽(yáng)率低于30%情況下，將可以判定此次治療行為為誤診，在此情況下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將有權(quán)拒絕付款，對(duì)于這部分費(fèi)用，就需要醫(yī)務(wù)人員或服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并且以醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)報(bào)酬為基礎(chǔ)制定相應(yīng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，便于委派專職人員管理設(shè)備及器械的收費(fèi)單據(jù)。

病理機(jī)制復(fù)雜性及多樣性與醫(yī)療服務(wù)多樣性及復(fù)雜性存在著密切聯(lián)系，意味著同一種疾病存在著不同價(jià)格的治療方案，但是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為使自身的經(jīng)濟(jì)利益擴(kuò)大化，往往在為患者治療時(shí)，選擇費(fèi)用較高的治療方案，造成醫(yī)療供給過(guò)度，不利于醫(yī)療資源正常供應(yīng)。為此，醫(yī)院在具體的風(fēng)險(xiǎn)防范控制的當(dāng)中，需要以醫(yī)院實(shí)際的管理水平為前提條件，并且結(jié)合醫(yī)院自身的治療水平，鼓勵(lì)參保人自主選擇醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)院，有利于促進(jìn)參保人良性競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的形成，從而使得以往醫(yī)療資源壟斷局面得到有效的攻破，有利于醫(yī)療服務(wù)工作效率以及質(zhì)量的提高。

同時(shí)，不斷完善現(xiàn)有的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合同管理機(jī)制，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期核對(duì)檢查患者付費(fèi)單據(jù)及處方，逐步構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估制度，促使患方、企業(yè)及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)廣泛參與醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督環(huán)節(jié)。此外，不斷改變?cè)械尼t(yī)療支付制度，統(tǒng)一支付總定額預(yù)算方法，將醫(yī)療費(fèi)用控制于合理范圍內(nèi)，進(jìn)一步壓縮醫(yī)療保險(xiǎn)成本，并且逐步以按病種診斷付費(fèi)法替代原有付費(fèi)方法，即以醫(yī)院級(jí)別及疾病類型為制定各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

2.2保方防范控制

在實(shí)際防范控制的過(guò)程中，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主動(dòng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)工作理念，堅(jiān)持具體問(wèn)題具體分析的工作原則，不斷完善現(xiàn)有的補(bǔ)償機(jī)制，逐步構(gòu)建具有區(qū)域特色的長(zhǎng)效監(jiān)督機(jī)制，以管理制度為約束抑制醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的主要途徑，促使醫(yī)方無(wú)需依靠道德風(fēng)險(xiǎn)行為滿足經(jīng)濟(jì)收益目的，有助于維持醫(yī)院收支平衡，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)方行為，確保醫(yī)方、患方及機(jī)構(gòu)方三者間合作處于順利開(kāi)展?fàn)顟B(tài)，避免信息不確定性及成本浪費(fèi)。同時(shí)，加大對(duì)于管理制度實(shí)施流程的重視程度，逐步培養(yǎng)懂醫(yī)學(xué)知識(shí)及保險(xiǎn)知識(shí)的復(fù)合型人才，做到“工作過(guò)硬、工作一流”，從根源上認(rèn)識(shí)到道德風(fēng)險(xiǎn)防范控制的重要性、緊迫性及必要性，預(yù)防人為因素引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)。

2.3患方防范控制

在實(shí)際防范控制的過(guò)程中，醫(yī)院及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主動(dòng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)工作理念，堅(jiān)持可持續(xù)性發(fā)展的工作原則，與患方積極溝通，逐步構(gòu)建共付保險(xiǎn)機(jī)制，即投保方患病時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按一定比例由患方及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)方共同承擔(dān)，樹(shù)立患方壓縮醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)，激發(fā)監(jiān)督醫(yī)方的主動(dòng)性及積極性，有效預(yù)防出現(xiàn)“醫(yī)患合謀”的道德風(fēng)險(xiǎn)，并且針對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，適當(dāng)提高醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)患方支付比例，提倡患方廣泛參與成本管理環(huán)節(jié)，達(dá)到監(jiān)督醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。

同時(shí)，受區(qū)域性的限制，我國(guó)各地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌費(fèi)用支付比例存在著明顯差異性，少部分地區(qū)出現(xiàn)了個(gè)人支付比例過(guò)低情況，從而使得個(gè)人道德風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題無(wú)可避免的發(fā)生了，降低了患方監(jiān)督積極性，同時(shí)極易引發(fā)“醫(yī)患合謀”的道德風(fēng)險(xiǎn)，患者以及醫(yī)生聯(lián)合騙取保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象。根據(jù)有效研究資料表明，患者在接受治療時(shí)，只要其個(gè)人治療費(fèi)用支付超過(guò)30%時(shí)，尤其是一些流行性病癥，其發(fā)病率極高，就需要患者支付大部分的治療費(fèi)用，就可以有效避免出現(xiàn)個(gè)人道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。例如：感冒、發(fā)燒或扁桃體發(fā)炎等。此外，政府及相關(guān)部門(mén)不斷完善現(xiàn)有的醫(yī)療法律法規(guī)，確保患方醫(yī)療監(jiān)督行為“有法可循、有章可依”，便于行使自身權(quán)利與義務(wù)，例如：隱私權(quán)、保密權(quán)、知情權(quán)、自主選擇權(quán)及健康權(quán)等。

【參考文獻(xiàn)】

[1]胡思洋.大病醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)保機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題研究[J].西安財(cái)經(jīng)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，01（30）：91-96.

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