醫(yī)療基金風(fēng)險評估簡易模型
——新時期下地區(qū)差異化

肖子儀 陸詩婷

南京審計大學(xué)江蘇南京211815

醫(yī)療基金風(fēng)險評估簡易模型
——新時期下地區(qū)差異化

肖子儀 陸詩婷

南京審計大學(xué)江蘇南京211815

一、研究背景

2014年2月至今，隨著國務(wù)院對新農(nóng)保和城居保兩項制度并軌的決定，我國開始穩(wěn)步建立起一個統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度體系。城鄉(xiāng)“并軌”增強了社會公平性，在一定程度上解決了重復(fù)參保等部分風(fēng)險，但同時也產(chǎn)生了新的風(fēng)險，如我國部分城市推行的“一制兩檔”本質(zhì)上兩者并未完全融合，半數(shù)城市所推行的“一制一檔”在融合過程中為彌補資金缺口將導(dǎo)致巨額財政負(fù)擔(dān)等。

為進一步針對并軌實施過程中的醫(yī)療基金風(fēng)險進行深度研究，如何合理有效地進行風(fēng)險評估已是研究重點。從醫(yī)療基金風(fēng)險研究現(xiàn)狀來看，當(dāng)前醫(yī)療基金風(fēng)險評估多為復(fù)雜的理論層面的論述，較為零散，缺乏體系和框架。鑒于官方標(biāo)準(zhǔn)的缺失和官方數(shù)據(jù)尚未公開，本文意圖設(shè)立一個簡易但卻能代表核心問題的模型，研究并軌過渡期醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險評估方法，希望該醫(yī)療基金風(fēng)險評估簡易模型能適用于過渡期及并軌后的新時期，并在實踐過程中應(yīng)專家簡易據(jù)地方差異性微調(diào)后得以應(yīng)用。

二、研究目的

本研究旨在醫(yī)改進程下的新形勢下，通過詳細分析醫(yī)療基金風(fēng)險影響因素，科學(xué)選取定性定量指標(biāo)，結(jié)合層次分析法、專家函詢調(diào)查法，擬建可以評價某地區(qū)醫(yī)療基金風(fēng)險水平的簡易模型。理論上，利用該模型可從中分析出存在的較大風(fēng)險點，為發(fā)現(xiàn)并防范醫(yī)療風(fēng)險、改進醫(yī)療基金利用效率提供科學(xué)依據(jù)。

三、研究意義

（一）理論意義

1.通過詳細的因素識別與分析，構(gòu)建醫(yī)療基金風(fēng)險評估模型。采用層次分析法，分解指標(biāo)，科學(xué)構(gòu)建風(fēng)險指標(biāo)體系。由此豐富社會保障風(fēng)險理論，更新醫(yī)改新時期下所選取的風(fēng)險評估指標(biāo)。

2.本文針對該簡易模型局限性的解決方法做出了研究，結(jié)合德爾菲咨詢法使該理論具有更普遍的意義和更深層次的研究價值。

（二）實踐意義

1.本文研究結(jié)果具有推廣性意義，并可針對地域的特殊性再做出相應(yīng)調(diào)整，有較強實踐意義。為政府有關(guān)機構(gòu)提供醫(yī)療基金風(fēng)險評估的方法和理論支持。

2.本模型支持后期基于評估風(fēng)險水平對風(fēng)險致因進行進一步分析，從而研究出可操作性強的應(yīng)對措施。

四、研究方法

（一）定性分析

由于不同區(qū)域背景不同，過渡期各地區(qū)并軌進度不同，該醫(yī)療基金風(fēng)險評估簡易模型首步定位對醫(yī)療并軌風(fēng)險的定性研究。定性指標(biāo)主要指基金監(jiān)管風(fēng)險，即審計制度、風(fēng)險預(yù)警機制及公示機制等的存在性。

（二）量化分析

受平衡計分卡等理論啟發(fā)，量化分析醫(yī)療基金風(fēng)險須選取指標(biāo)，設(shè)定權(quán)重，構(gòu)建科學(xué)的指標(biāo)體系，再結(jié)合數(shù)據(jù)，進行處理。定量指標(biāo)主要來源于對風(fēng)險因素的剖析，再結(jié)合新時期行業(yè)特點制定合理適用的指標(biāo)，通過科學(xué)方法設(shè)定各風(fēng)險因素權(quán)重，從而做出可量化的評價。

由于權(quán)重的設(shè)定既靈活又不可因此過于主觀而導(dǎo)致不科學(xué)，我們運用層次分析法，對指標(biāo)分級（一級指標(biāo)、二級指標(biāo)等）和指標(biāo)體系分階段進行綜合考量，再通過專家咨詢法作出補充設(shè)計。

（三）層次分析法（Analytic HierarchyProcess，簡稱AHP）

本模型設(shè)想利用層次分析法，從目標(biāo)層、準(zhǔn)則層和評價指標(biāo)層逐層對基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險進行分解，從而形成目標(biāo)明確、層次分明、邏輯嚴(yán)密的評估指標(biāo)體系，該體系為本模型的核心框架。

五、技術(shù)路線圖（見圖1）

六、風(fēng)險評估模型構(gòu)建原則

風(fēng)險評估模型的核心框架是指標(biāo)體系。構(gòu)建指標(biāo)體系需通過對目標(biāo)的分層分解達成，而模型的核心是指標(biāo)選擇的科學(xué)性和權(quán)重設(shè)置的合理性。整個模型是個靈活、互相關(guān)聯(lián)和影響的有機整體。由于一個政策或制度的推行的影響因素較為復(fù)雜，本文所構(gòu)建的簡易風(fēng)險評估模型旨在通用性、有效性、科學(xué)性的基礎(chǔ)上評估和反映出醫(yī)療基金風(fēng)險因素的復(fù)雜性、政策落實程度不同的現(xiàn)狀等問題所帶來的風(fēng)險。

圖1醫(yī)療基金風(fēng)險評估模型設(shè)計路線圖

具體原則是要遵循整體和部分關(guān)系原理，各層級指標(biāo)科學(xué)準(zhǔn)確地選取后為整體目標(biāo)服務(wù)，具有邏輯性；遵循靈活性原則，所有指標(biāo)能夠說明各地區(qū)風(fēng)險共性，具有推廣價值，但仍可有調(diào)整空間，在應(yīng)用于各個地區(qū)時可作出靈活的修改或補充；遵循綜合性原則，覆蓋盡可能廣的指標(biāo)內(nèi)涵；遵循可預(yù)見性原則，指標(biāo)的分析應(yīng)當(dāng)具有警示性意義，可以動態(tài)的預(yù)見未來的風(fēng)險。

七、基金風(fēng)險識別

（一）基本醫(yī)療保險基金運行政策

“并軌”政策正式實施后，在一定程度上解決了重復(fù)參保等部分風(fēng)險，但同時也產(chǎn)生了新的風(fēng)險。根據(jù)目前城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌推行的情況，目前存在的主要形式可以分為一制一檔、一制兩檔。（見表一）

可見，區(qū)域背景不同，并軌政策推行進度不同，其存在風(fēng)險也不同。

（二）基本醫(yī)?；痫L(fēng)險因素分析

1.體系考量：監(jiān)管風(fēng)險

監(jiān)管風(fēng)險：審計制度、風(fēng)險預(yù)警機制及公示機制等的存在性。審計監(jiān)督須在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中長久保持其應(yīng)該承擔(dān)的、最獨立客觀公正的角色定位；建立起對基金運行狀況時刻保持透明化、公開化的公示制度才能讓群眾進行有效的社會監(jiān)督；醫(yī)保基金一旦出現(xiàn)風(fēng)險須及時進行預(yù)警，以便相關(guān)機構(gòu)徹查風(fēng)險致因，避免擴大風(fēng)險影響范圍，減少損失。

2.過程分析：基金籌集風(fēng)險、基金支付風(fēng)險

基金籌集風(fēng)險：醫(yī)?；鸬膶嶋H籌集金額與預(yù)期籌資金額不一致。醫(yī)療保險基金來源渠道有單位繳納收入、個人繳納收入、財政補助收入、利息收入及其他收入。個人、單位、政府這三大參與主體為追求自身利益最大化所進行的行為會給基金來源帶來“減少風(fēng)險”。醫(yī)保基金籌集總金額又受參?？?cè)藬?shù)及其增長情況、醫(yī)?；鹂偸杖爰捌湓鲩L情況等因素影響。

基金支付風(fēng)險：醫(yī)療費用不合理增長、收支不平衡、醫(yī)療資源浪費等。統(tǒng)籌基金總支出及其增長情況、報銷總?cè)舜巍㈤T急診醫(yī)療費用支出、住院醫(yī)療費用支出增長率、大病醫(yī)療費用支出增長率、住院結(jié)報比、政策結(jié)報比、參保人員住院率等都可以直接或間接地反映出醫(yī)療費用增長情況、醫(yī)療資源利用情況等，具體地體現(xiàn)基金支付情況。

3.效果評價：基金結(jié)余、運行效果、公平性水平

醫(yī)?；鸾Y(jié)余：支付完醫(yī)療保險后當(dāng)期基金的剩余基金數(shù)額。結(jié)余金額過高則反映出基金使用效率低、參保人員繳費負(fù)擔(dān)重。結(jié)余金額過低則反映出基金不能可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)療資源過度消耗。醫(yī)療保險基金當(dāng)期結(jié)余率、醫(yī)療保險基金累積結(jié)余率、醫(yī)療保險基金當(dāng)期結(jié)余額增長率等具體指標(biāo)皆

可反映醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況。

表一：

表二：

運行效果：預(yù)期壽命、總死亡率、滿意度、個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)比重等指標(biāo)皆可體現(xiàn)醫(yī)療保險基金運行效果。人口平均預(yù)期壽命衡量一個國家或地區(qū)的國民健康水平，對醫(yī)療費用影響極大；總體死亡率能體現(xiàn)醫(yī)療資源實際利用效率、治療效果；高滿意度是參保人員對于醫(yī)?；鹚鶐淼母＠捅憬莘?wù)的肯定；個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)比重體現(xiàn)參保人員在接受醫(yī)療服務(wù)及資源后，個人所承擔(dān)的救治費用是否在其本身經(jīng)濟承受能力范圍之內(nèi)。

（三）評估指標(biāo)的確定

1.目標(biāo)分解：一級指標(biāo)、二級指標(biāo)以及三級指標(biāo)

2.在遵循構(gòu)建原則并確定風(fēng)險評估一級指標(biāo)的基礎(chǔ)上，通過文獻查詢法和線下對相關(guān)專家的函詢調(diào)查，本研究構(gòu)建并設(shè)立出醫(yī)保基金風(fēng)險評估指標(biāo)體系初稿，見表2。

本研究收集了醫(yī)療保險基金風(fēng)險中有關(guān)制度監(jiān)管、基金籌集、基金支付、基金結(jié)余、運行效果、公平性水平等6個二級指標(biāo)和27個三級指標(biāo)，共36個。（見表二）

八、模擬模型在新時期下的地域推廣

由于地域的差異性并秉持靈活性原則，該模型的權(quán)重并未給出，所以在推廣時給出以下方法和具體操作思路進行模擬地域推廣。

（一）引入方法

推廣時為了模型的科學(xué)性和說服力，同時為了使模型能夠針對醫(yī)療并軌階段狀況、不同區(qū)域的特殊性進行指標(biāo)的調(diào)整，本次研究針對缺乏實證研究的局限性，在實踐推廣階段引入德爾菲法，增強指標(biāo)選取、權(quán)重設(shè)定階段的科學(xué)性，從而使風(fēng)險的評估更加靈活、客觀和有效。

（二）完善思路

采用德爾菲法，挑選適量對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療基金有所了解的權(quán)威專家，對各級指標(biāo)的合理性、熟悉度、重要程度等進行預(yù)調(diào)查和至少兩輪正式問卷調(diào)查。問卷調(diào)查時應(yīng)設(shè)計兩張專家咨詢表。第一次專家咨詢可確定醫(yī)療保險基金風(fēng)險評估整體結(jié)構(gòu)，第二次專家咨詢則以第一次專家咨詢結(jié)果為基礎(chǔ)，確定三級指標(biāo)以及權(quán)重。回收問卷后整理數(shù)據(jù)，結(jié)合專家建議調(diào)整指標(biāo)與權(quán)重，最終完善評估體系。

九、模型的局限性及完善建議

（一）局限性

1.鑒于并軌過渡期的各地區(qū)官方數(shù)據(jù)都尚未公開，無法對上述醫(yī)療基金風(fēng)險評估體系進行實證分析，所以理論上可行的簡易評估模型暫時無法得到實際數(shù)據(jù)的檢驗。

2.鑒于研究目標(biāo)是建立通用的簡易評估模型，選取指標(biāo)時雖然對各方面因素都進行了綜合考量，但各指標(biāo)重要性水平的權(quán)重分配受研究者水平所限，仍不夠科學(xué)。

3.權(quán)重的確定未給出大概的參考標(biāo)準(zhǔn)，依靠專家在實踐中給出設(shè)置，具有一定操作難度。

（二）完善建議

1.加強后續(xù)研究，在研究時就引入專家的力量增強模型本身的科學(xué)性。

2.實踐時進行定點推行，以某地區(qū)的推行情況進行實證分析，并利用指標(biāo)之間的關(guān)系進一步分析數(shù)據(jù)，通過模型評估出風(fēng)險點，提出合理可行性建議。

3.定點推行經(jīng)驗進行區(qū)域化推廣，在真正的把簡易模型的核心很好的保留的基礎(chǔ)上，完善成全面、成熟的醫(yī)療基金風(fēng)險評估模型。

十、總結(jié)與展望

本文在城鄉(xiāng)并軌的新背景下，彌補了當(dāng)前醫(yī)療基金風(fēng)險評估缺少有體系的靈活簡易模型的缺陷，采用層次分析法科學(xué)選取各指標(biāo)要素，建立了適用于各區(qū)域的在并軌過渡期及并軌后的醫(yī)療基金風(fēng)險評估簡易模型。通過模型，各地區(qū)可從中獲知重大風(fēng)險點，從而針對風(fēng)險點進一步采取風(fēng)險防范措施，最終達到提高醫(yī)療保險基金利用水平、保障參保人員合法權(quán)益的目的。此外，本次研究仍具有缺乏實證研究、研究者水平有限、未給出權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計的局限性，建議引進德爾菲法定點推行后進行完善，進一步完善評估體系，建立更成熟有效的醫(yī)療基金風(fēng)險評估模型。

[1]劉興會.上海城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險評估體系研究[D].上海工程技術(shù)大學(xué).2015

[2]申曙光,瞿婷婷.社會醫(yī)療保險基金收支風(fēng)險評估研究——基于廣東省A市的微觀證據(jù)[J].華中師范大學(xué)學(xué)報(人文社會科學(xué)版).2012(06)

[3]吳延.重慶市城鄉(xiāng)統(tǒng)籌養(yǎng)老保險機制研究[J].經(jīng)營管理者.2014(30)

南京審計大學(xué)大學(xué)生實踐創(chuàng)新訓(xùn)練計劃項目資助