超聲造影對(duì)胰腺癌與腫塊型胰腺炎的鑒別診斷價(jià)值

王燕 艾迪拜·木合買(mǎi)提 耿誠(chéng) 陳啟龍 林海 徐新建 韓瑋 何鐵英 宋濤

·臨床研究·

超聲造影對(duì)胰腺癌與腫塊型胰腺炎的鑒別診斷價(jià)值

王燕 艾迪拜·木合買(mǎi)提 耿誠(chéng) 陳啟龍 林海 徐新建 韓瑋 何鐵英 宋濤

目的 探討超聲造影對(duì)胰腺癌及腫塊型胰腺炎的鑒別診斷價(jià)值，提高術(shù)前診斷符合率。方法選取我院經(jīng)手術(shù)及病理確診的胰腺癌患者32例（胰腺癌組）和腫塊型胰腺炎患者28例（腫塊型胰腺炎組），均行常規(guī)超聲和超聲造影檢查，分析并比較兩組超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線各參數(shù)的差異；繪制常規(guī)超聲和超聲造影診斷胰腺良惡性腫塊的受試者工作特征（ROC）曲線并計(jì)算其曲線下面積，比較兩種檢查方法對(duì)胰腺良惡性腫塊的診斷效能。結(jié)果超聲造影靜脈相：胰腺癌組不均質(zhì)增強(qiáng)比例為77.14%，高于腫塊型胰腺炎組（35.71%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。胰腺癌組上升時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度分別為2.82 s、3.51 s、58.18 dB，與腫塊型胰腺炎組（1.31 s、1.56 s、76.09 dB）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；平均渡越時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。常規(guī)超聲診斷胰腺癌及腫塊性胰腺炎的ROC曲線下面積為0.544，敏感性為60.07%，特異性為53.12%，診斷符合率為56.66%。超聲造影診斷胰腺癌及腫塊性胰腺炎的ROC曲線下面積為0.780，敏感性為80.00%，特異性為73.33%，診斷符合率為76.67%，兩者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論超聲造影對(duì)于胰腺癌及腫塊型胰腺炎的診斷及鑒別診斷較常規(guī)超聲更加準(zhǔn)確和客觀，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

超聲檢查；造影劑；胰腺腫瘤，惡性；胰腺炎，腫塊型

胰腺癌惡性程度高、預(yù)后差、死亡率高，及早檢出和準(zhǔn)確定性可改善預(yù)后，但是由于其位置隱蔽，臨床表現(xiàn)極不典型，且尚無(wú)有效的免疫血清學(xué)篩選方法，造成診斷困難。腫塊型胰腺炎是節(jié)段性慢性胰腺炎的一種特殊類型，是胰腺小葉間或胰管周?chē)w維組織增生和慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)形成炎性腫塊，其與胰腺癌在病理、臨床表現(xiàn)、超聲表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等方面有諸多相似，在常規(guī)灰階、彩色多普勒超聲檢查中缺乏特異性，因此兩者鑒別診斷較難。只能作為初篩手段。超聲造影可反映病變的微血供情況［1］，為胰腺癌定性診斷提供了重要的參考價(jià)值。本研究通過(guò)比較胰腺癌和腫塊型胰腺炎患者的常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)，旨在探討超聲造影對(duì)兩者的鑒別診斷價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2013年1月至2015年12月我院經(jīng)手術(shù)、病理或影像學(xué)檢查確診的胰腺腫塊患者60例，有典型腹痛、發(fā)熱、黃疸癥狀者42例；18例因體檢發(fā)現(xiàn)；腫塊均為單發(fā)，發(fā)生于胰頭部48例、胰體部7例、胰尾5例。其中胰腺癌患者32例（胰腺癌組），男26例，女6例，年齡49～80歲，平均62.75歲，7例發(fā)生轉(zhuǎn)移，均經(jīng)病理確診；腫塊型胰腺炎患者28例（腫塊型胰腺炎組），男24例，女5例，年齡25～65歲，平均40.85歲，9例經(jīng)手術(shù)病理確診，13例穿刺活檢證實(shí)，6例經(jīng)CT等影像學(xué)檢查診斷為胰腺炎并隨訪6個(gè)月以上無(wú)進(jìn)展。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有胰腺占位性病變且經(jīng)病理診斷及其他相關(guān)診斷方法確診的患者；②超聲及病歷資料完整。所有入選者均行常規(guī)超聲和超聲造影檢查。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，4C凸陣探頭，頻率2～4 MHz；具有編碼相位反轉(zhuǎn)技術(shù)及Tru造影劑檢測(cè)技術(shù)，機(jī)械指數(shù)0.15。超聲造影劑使用SonoVue（意大利Bracco公司）。使用前以5.0 ml生理鹽水溶解SonoVue凍干粉劑，振蕩均勻?yàn)榛鞈乙簜溆?，造影時(shí)經(jīng)肘正中靜脈快速團(tuán)注（2 s內(nèi)）2.4 ml混懸液，隨后立即以5.0 ml生理鹽水沖洗。

2.常規(guī)超聲檢查：檢查前患者需禁食8 h以上，取仰臥位，常規(guī)灰階超聲掃查胰腺，記錄腫塊的部位、大小、形狀、邊界、內(nèi)部回聲、有無(wú)液化和鈣化、膽胰管是否擴(kuò)張，以及周邊是否伴有腹膜后淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)，并觀察腫塊內(nèi)部及其周?chē)餍盘?hào)分布、形狀及收縮和舒張期的頻譜形態(tài)，凍結(jié)圖像保存。

3.超聲造影檢查：推注造影劑后選取能夠同時(shí)顯示病灶最大切面及正常周?chē)认賹?shí)質(zhì)的最佳切面，要求患者屏氣或緩慢呼吸予以配合控制呼吸頻率，固定探頭不動(dòng)以固定所選切面，保證移動(dòng)范圍＜0.5 cm，以深度控制目標(biāo)區(qū)域，保持所選切面不變。采用雙幅造影界面動(dòng)態(tài)觀察，以周?chē)认賹?shí)質(zhì)為對(duì)照進(jìn)行2～3 min的實(shí)時(shí)、連續(xù)病灶灌注過(guò)程及增強(qiáng)強(qiáng)度變化的觀察，然后全面檢查肝、膽、腎、腹膜后及胰腺周?chē)艿葏^(qū)域，判斷有無(wú)血管壓迫和侵犯。造影結(jié)束后保存造影動(dòng)態(tài)圖像，進(jìn)行后期分析。超聲造影增強(qiáng)時(shí)相的界定［2］：注入造影劑后0～30 s為動(dòng)脈相；31～120 s為靜脈相。將造影動(dòng)態(tài)圖像導(dǎo)入脫機(jī)造影軟件中進(jìn)行分析，將感興趣區(qū)取樣框分別置于病灶中央及其周?chē)Ｒ认賲^(qū)，盡量避開(kāi)大血管和擴(kuò)張的胰管，在病灶及胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)分別選取感興趣區(qū)并重復(fù)兩次，分別取所得參數(shù)絕對(duì)值均數(shù)，以超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線（TIC）參數(shù)比較胰腺癌與腫塊性胰腺炎之間血流灌注差異。TIC參數(shù)包括：上升時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度及平均渡越時(shí)間。將胰腺超聲造影增強(qiáng)分為均質(zhì)增強(qiáng)和不均質(zhì)增強(qiáng)兩種，觀察并比較兩組病灶有無(wú)增強(qiáng)、增強(qiáng)部位、增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)速度及水平。

4.圖像分析及標(biāo)準(zhǔn)：由兩位副主任以上職稱的超聲醫(yī)師（超聲診斷工作時(shí)間均超過(guò)15年）采用單盲法對(duì)圖像分別進(jìn)行獨(dú)立分析，對(duì)診斷有異議者協(xié)商或邀請(qǐng)第三名專家進(jìn)行協(xié)助診斷。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線并計(jì)算其曲線下面積（AUC），比較各參數(shù)對(duì)胰腺良惡性腫塊的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組常規(guī)超聲和超聲造影表現(xiàn)

腫塊型胰腺炎組常規(guī)超聲表現(xiàn)為形態(tài)多規(guī)則，邊界清或不清，后方多不伴衰減，內(nèi)無(wú)血供，多伴鈣化，胰管常穿通腫塊；胰腺癌組常規(guī)超聲表現(xiàn)為形態(tài)欠規(guī)則，邊界不清，后方伴衰減，內(nèi)有血供，多不伴鈣化，腫塊邊緣常見(jiàn)胰管截?cái)唷?/p>

腫塊型胰腺炎組超聲造影表現(xiàn)為造影時(shí)周邊均無(wú)增強(qiáng)，腫塊內(nèi)可有等、高增強(qiáng)；胰腺癌組超聲造影表現(xiàn)為增強(qiáng)早期及晚期均為不均勻低增強(qiáng)。兩組在動(dòng)脈相的增強(qiáng)模式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，靜脈相胰腺癌組不均質(zhì)增強(qiáng)模式比例高于腫塊型胰腺炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1和圖1，2。

表1 兩組超聲造影增強(qiáng)模式比較例

二、兩組超聲造影TIC參數(shù)比較

胰腺癌組峰值強(qiáng)度值小于腫塊型胰腺炎組，上升時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間均大于腫塊型胰腺炎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組平均渡越時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2和圖3，4。

圖1 腫塊型胰腺炎性聲像圖

三、兩組常規(guī)超聲和超聲造影的診斷效能比較

常規(guī)超聲診斷胰腺癌及腫塊型胰腺炎的敏感性60.07%，特異性53.12%，準(zhǔn)確率56.66%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值53.12%，陰性預(yù)測(cè)值60.07%，約登指數(shù)0.138，AUC為0.544。超聲造影診斷胰腺癌及腫塊型胰腺炎的敏感性80.00%，特異性73.33%，準(zhǔn)確率76.67%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值75.00%，陰性預(yù)測(cè)值78.57%，約登指數(shù)0.53，AUC為0.780。兩種檢查方法診斷效能比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)圖5和表3，4。

討論

圖2 胰頭癌聲像圖

表2 兩組超聲造影TIC參數(shù)比較（±s）

表2 兩組超聲造影TIC參數(shù)比較（±s）

組別上升時(shí)間（s）達(dá)峰時(shí)間（s）平均渡越時(shí)間（s）峰值強(qiáng)度（dB）胰腺癌組（32）14.01±3.2724.09±4.2120.21±7.0122.11±6.98腫塊型胰腺炎組（28）12.76±4.0920.11±4.8719.34±6.1126.98±6.06 t值2.3982.7761.0752.876 P值0..0280.0170.3110.012

圖3 胰腺癌超聲造影TIC曲線圖

圖4 腫塊型胰腺炎超聲造影TIC曲線圖

表3 常規(guī)超聲診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較例

常規(guī)超聲可早期發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊并對(duì)已發(fā)生血管侵犯、肝轉(zhuǎn)移的典型惡性病變?cè)\斷正確率較高，但對(duì)均呈低回聲的早期原發(fā)性胰腺癌、腫塊型胰腺炎、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胰腺結(jié)核及轉(zhuǎn)移瘤鑒別診斷較困難，CDFI對(duì)胰腺周?chē)笱苣茌^滿意的顯示，胰腺血管則不易顯示，尤其對(duì)胰腺腫瘤新生血管更難以顯示。超聲造影劑SonoVue能夠順利進(jìn)入腫瘤內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)［3］，且始終位于血管內(nèi)，不進(jìn)入組織間隙，能敏感顯示組織器官及腫瘤內(nèi)部血流灌注的速度、微血管分布的特點(diǎn)及形態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)在靜脈期不均質(zhì)增強(qiáng)模式的胰腺癌與腫塊型胰腺炎病例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因，胰腺癌部分血管被腫瘤細(xì)胞侵犯破壞，形成血栓、動(dòng)靜脈短路等，使造影劑在腫瘤內(nèi)的分布不均勻，其實(shí)性部分的造影表現(xiàn)為不均質(zhì)增強(qiáng)［4］。而腫塊型胰腺炎的主要病理特征是間質(zhì)纖維化和慢性炎癥浸潤(rùn)過(guò)程，病灶內(nèi)微血管仍屬于正常組織的血管，且未受破壞，其數(shù)量和分布與正常胰腺實(shí)質(zhì)大致相同，故超聲造影表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)，增強(qiáng)強(qiáng)度及速度與正常胰腺實(shí)質(zhì)相似［5］。本研究結(jié)果證實(shí)這一超聲造影特征為腫塊型胰腺炎和胰腺癌的鑒別診斷提供了重要依據(jù)。雖然超聲造影對(duì)胰腺良惡性病變有很高的診斷符合率，但其結(jié)果主要依據(jù)觀察者經(jīng)驗(yàn)，具有主觀性強(qiáng)、無(wú)對(duì)比性等缺點(diǎn)，也為鑒別診斷增加了難度［6］。

近年來(lái)超聲造影定量參數(shù)分析日益受到重視，研究［7］表明利用特殊軟件對(duì)圖像進(jìn)行處理，描繪TIC曲線，得出多個(gè)參數(shù)進(jìn)行定量分析，有利于疾病的診斷與鑒別診斷，尤其是對(duì)于肉眼無(wú)法鑒別良惡性病變有較好的臨床意義，因此可以利用TIC參數(shù)客觀定量分析胰腺病變的灌注過(guò)程。峰值強(qiáng)度反映了進(jìn)入病灶微血管床的微泡數(shù)總量，且正比于感興趣區(qū)域內(nèi)的平均血流量，胰腺癌是由雜亂排列的導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)構(gòu)成并被纖維組織增生性間質(zhì)包繞，病灶內(nèi)纖維化程度較高，黏液及壞死組織成分較多，其內(nèi)的微血管密度則明顯少于正常胰腺組織，故其內(nèi)的平均血流量較正常胰腺實(shí)質(zhì)減少。本研究胰腺癌組和腫塊型胰腺炎組的上升時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間及峰值強(qiáng)度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），這是因?yàn)樵诼匝装Y過(guò)程中，腫塊性胰腺炎出血、壞死、血栓形成、結(jié)締組織增生等會(huì)使腺體出現(xiàn)瘢痕攣縮，形成斷裂的循環(huán)模式，但其內(nèi)的小血管結(jié)構(gòu)和功能仍正常，造影劑仍能較快地進(jìn)入病變區(qū)域。相反，胰腺癌正常實(shí)質(zhì)內(nèi)的微細(xì)血管網(wǎng)常在腫瘤周邊圍繞密集［8］，當(dāng)惡性腫瘤細(xì)胞釋放血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，誘發(fā)產(chǎn)生新生毛細(xì)血管，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增生，其中新生動(dòng)脈血管常沿腫瘤周邊分布且管腔狹窄、形態(tài)不規(guī)則，致使造影劑會(huì)先流經(jīng)腫瘤周?chē)芫W(wǎng)后再進(jìn)入腫瘤中心，導(dǎo)致造影劑到達(dá)病變部分的時(shí)間明顯延長(zhǎng)。平均渡越時(shí)間為峰值強(qiáng)度升至50%到降至50%的差值時(shí)間，雖然胰腺癌達(dá)峰時(shí)間大于腫塊型胰腺炎，但因腫瘤殘余血管及新生血管內(nèi)皮均不完整，加之動(dòng)靜脈短路的形成導(dǎo)致后半段時(shí)間內(nèi)造影劑退出較快，同時(shí)平均渡越時(shí)間受造影劑灌注速度、患者心血管等因素的影響，以上可能是導(dǎo)致本研究胰腺癌組和腫塊性型胰腺炎組平均渡越時(shí)間值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。

表4 超聲造影診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較例

本研究的樣本量較小，有待今后進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量深入研究。胰腺癌診斷方面在現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)、腫瘤標(biāo)志物及基因研究上有很大進(jìn)展，但早期診斷仍很困難。如何獲得有效超聲參數(shù)，并與病理改變，包括病理分型、分級(jí)、炎癥或纖維化程度等進(jìn)行對(duì)比分析，進(jìn)行早期診斷和準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，并為臨床治療及預(yù)測(cè)預(yù)后提供依據(jù)，是今后研究發(fā)展的方向。

綜上所述，超聲造影對(duì)于胰腺癌及腫塊型胰腺炎的診斷及鑒別診斷較常規(guī)超聲更加準(zhǔn)確和客觀，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Differential diagnostic value of pancreatic cancer and mass pancreatitis by contrast-enhanced ultrasound

WANG Yan，AiDiBai·MuHeMaiTi，GENG Cheng，CHEN Qilong，LIN Hai，XU Xinjian，HAN Wei，HE Tieying，SONG Tao
Department of Abdominal Ultrasound，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China

ObjectiveTo investigate the value of contrast-enhanced ultrasound in differential diagnosis of pancreatic cancer and mass pancreatitis，and to improve the preoperative diagnostic accuracy.MethodsThirty-two patients with pancreatic cancer（pancreatic cancer group）and 28 patients with mass pancreatitis（mass pancreatitis group）were selected，all the patients were confirmed by surgery and pathology.Two groups were examined by conventional ultrasound and contrastenhanced ultrasound，the differences of the parameters of time-intensity curve between two groups were analyzed and compared. The receiver operating characteristics（ROC）curve of conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound in diagnosing benign and malignant pancreatic tumors were drew，and the area under the curve were calculated，the diagnostic efficacy of the two methods for detecting pancreatic masses were compared.ResultsVenous phase of contrast-enhanced ultrasound：pancreatic cancer group showed the proportion of inhomogeneous enhancement was 77.14%，which was higher than that in mass pancreatitis group（35.71%），the difference was statistically significant（P＜0.01）.The AT，PI and TTP in pancreatic cancer group were 2.82 s，3.51 s and 58.18 dB，and those in massive pancreatitis group were 1.31 s，1.56 s and 76.09 dB，the difference was statistically significant（all P＜0.05），the difference of mTT was not statistically significant.The area under the ROC curve of conventional ultrasound diagnosis of pancreatic cancer and mass pancreatitis was 0.544，sensitivity was 60.07%，specificity was 53.12%，and the diagnostic coincidence rate was 56.66%.The area under the ROC curve of contrast-enhanced ultrasound diagnosis of pancreatic cancer and mass pancreatitis was 0.780，sensitivity was 80.00%，specificity was 73.33%，and the diagnostic coincidence rate was 76.67%，the difference was statistically significant（all P＜0.05）.ConclusionCompared with conventional ultrasound，contrastenhanced ultrasound is more accurate and objective in the diagnosis and differential diagnosis of pancreatic cancer and mass pancreatitis，it has higher clinical value.

Ultrasonography；Contrast agent；Pancreatic tumor，maligant；Pancreatitis，mass

R735.9；R445.1

A

2016-08-10）

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2015211070）

830054烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腹部超聲診斷科（王燕、艾迪拜·木合買(mǎi)提、宋濤），胰腺外科（耿誠(chéng)、陳啟龍、林海、徐新建、韓瑋、何鐵英）

宋濤，Email：doctorsongtao@163.com