難治性癌痛專家共識(shí)（2017年版）

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)（CRPC） 難治性癌痛學(xué)組

·專家共識(shí)·

難治性癌痛專家共識(shí)（2017年版）

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)（CRPC） 難治性癌痛學(xué)組

難治性癌痛 姑息治療 微創(chuàng)介入 專家共識(shí)

近年來(lái)，隨著姑息治療學(xué)科的不斷進(jìn)步、發(fā)展，WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療原則和NCCN成人癌痛指南［1］已逐步被各級(jí)醫(yī)師所掌握，80%～90%［2-3］腫瘤患者的疼痛癥狀能夠通過(guò)規(guī)范、有效的治療得以緩解。但仍有10%～20%［4-5］患者的疼痛屬于難治性癌痛，僅通過(guò)常規(guī)的藥物治療效果不滿意［6］和（或）出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)［7］。盡管這部分患者僅占癌痛患者的1/10～1/5，但難治性癌痛卻是我國(guó)癌痛治療的一個(gè)“軟肋”，其對(duì)醫(yī)患的困擾超過(guò)其他疼痛的總和，成為醫(yī)生、患者共同面臨的棘手問(wèn)題。為規(guī)范國(guó)內(nèi)難治性癌痛的診療過(guò)程，提高癌痛治療領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)難治性癌痛事業(yè)的長(zhǎng)足發(fā)展，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)（CRPC）難治性癌痛學(xué)組組織國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医?jīng)過(guò)多次討論、修訂，最終撰寫(xiě)完成《難治性癌痛專家共識(shí)2017年版》。鑒于國(guó)內(nèi)外可供參考的資料尤其是前瞻性資料有限，疏漏在所難免，希望專業(yè)人士多提寶貴意見(jiàn)，以便今后補(bǔ)充修訂。

1 難治性癌痛的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)難治性癌痛的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)尚沒(méi)有達(dá)成統(tǒng)一。為進(jìn)一步推廣難治性癌痛的規(guī)范化診斷和治療、便于學(xué)術(shù)交流和臨床研究，本學(xué)組專家回顧了國(guó)內(nèi)外眾多關(guān)于難治性癌痛相關(guān)進(jìn)展，初步提出了難治性癌痛的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，以期為臨床實(shí)踐提供一定的幫助。由于難治性癌痛的定義系首次提出，難免有不妥之處，希望廣大同道提出意見(jiàn)與建議，以逐步完善難治性癌痛的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1 難治性癌痛的定義

難治性癌痛指由腫瘤本身或腫瘤治療相關(guān)因素導(dǎo)致的中、重度疼痛，經(jīng)過(guò)規(guī)范化藥物治療1～2周患者疼痛緩解仍不滿意和（或）不良反應(yīng)不可耐受。

1.2 難治性癌痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)

難治性癌痛的診斷需同時(shí)滿足以下兩條標(biāo)準(zhǔn)：1）持續(xù)性疼痛數(shù)字化評(píng)分≥4分和（或）爆發(fā)痛次數(shù)≥3次/天；2）遵循相關(guān)癌痛治療指南［1，8-9］，單獨(dú)使用阿片類藥物和（或）聯(lián)合輔助鎮(zhèn)痛藥物治療1～2周患者疼痛緩解仍不滿意和（或）出現(xiàn)不可耐受不良反應(yīng)。

2 難治性癌痛的病因和機(jī)制

2.1 難治性癌痛的常見(jiàn)病因

癌痛屬于混合型疼痛，兼具傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛的特點(diǎn)。腫瘤或治療導(dǎo)致疼痛的主要機(jī)制［4］：1）直接損傷感覺(jué)神經(jīng)；2）腫瘤及周?chē)仔约?xì)胞釋放炎性因子（如腫瘤壞死因子-α等）；3）侵犯破壞血管造成缺血、侵犯空腔臟器造成梗阻或侵犯實(shí)質(zhì)臟器造成包膜張力過(guò)高。腫瘤的持續(xù)性生長(zhǎng)造成急性疼痛持續(xù)存在，極易形成外周或（和）中樞敏化。

2.2 癌性神經(jīng)病理性疼痛

癌性神經(jīng)病理性疼痛是指腫瘤或治療過(guò)程中侵犯感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)造成的疼痛。由腫瘤或治療對(duì)神經(jīng)的直接損傷引起，可促進(jìn)遞質(zhì)釋放，造成傷害性感受器局部酸中毒，釋放炎性因子如腫瘤壞死因子等［10］，繼而導(dǎo)致傷害性感受器的敏化。持續(xù)性疼痛可維持交感神經(jīng)興奮、造成脊髓背角突觸可塑性改變引起中樞敏化。神經(jīng)病理性疼痛的主要特征之一是對(duì)阿片類藥物敏感性較差。

2.3 骨轉(zhuǎn)移性癌痛

根據(jù)骨轉(zhuǎn)移病灶的病理特點(diǎn)，骨轉(zhuǎn)移可分為溶骨型、成骨型和混合型3類。溶骨型骨轉(zhuǎn)移使受侵蝕的骨強(qiáng)度下降，破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞活性之間的平衡被打破，破骨細(xì)胞活性增加，發(fā)生溶骨性破壞和腫瘤組織浸潤(rùn)，侵蝕和破壞支配骨髓的感覺(jué)神經(jīng)［11-12］。

2.4 癌性爆發(fā)痛

癌性爆發(fā)痛是指阿片類藥物對(duì)持續(xù)性疼痛已形成相對(duì)穩(wěn)定的控制，突然出現(xiàn)的短暫疼痛強(qiáng)度增強(qiáng)的感受。爆發(fā)痛分為誘發(fā)痛和自發(fā)痛，前者可因運(yùn)動(dòng)等而誘發(fā)，后者無(wú)明顯誘因，隨機(jī)發(fā)生，不可預(yù)測(cè)。爆發(fā)性癌痛的機(jī)制還不十分清楚，動(dòng)物研究［13］提示阿片類藥物在有效控制持續(xù)性疼痛的劑量下僅作用于部分外周μ受體，運(yùn)動(dòng)可激活未被阿片類藥物阻滯的感覺(jué)纖維。

2.5 癌性內(nèi)臟痛

腫瘤可侵犯周?chē)慕桓猩窠?jīng)，造成交感神經(jīng)性癌痛。內(nèi)臟器官受到機(jī)械性牽拉、痙攣、缺血和炎癥等刺激而引起的疼痛稱為內(nèi)臟痛。交感神經(jīng)外周定位模糊、中樞投射廣泛，并多伴有牽涉痛［14］。

3 難治性癌痛的評(píng)估

3.1 難治性癌痛評(píng)估概述

對(duì)于常規(guī)藥物治療效果不佳的難治性癌痛，需要進(jìn)行全面的再評(píng)估。內(nèi)容主要包括［15］疼痛發(fā)生原因、機(jī)制、解剖特征、功能評(píng)價(jià)、藥物治療史、心理因素及是否存在腫瘤急癥，并且要在治療的全程進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。

3.2 癌性神經(jīng)病理性疼痛的評(píng)估［16］

國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（InternationalAssociationfor theStudyofPain，IASP）于2008年提出的神經(jīng)病理性疼痛的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)被廣泛沿用。臨床上進(jìn)行神經(jīng)病理性疼痛篩查推薦使用ID疼痛量表，DN4問(wèn)卷診斷特異性較高，可用于進(jìn)一步明確診斷。

3.3 骨轉(zhuǎn)移性癌痛的評(píng)估［17］

癌性骨痛包括靜息時(shí)持續(xù)性疼痛、靜息時(shí)自發(fā)性的爆發(fā)痛和運(yùn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)性的爆發(fā)痛。骨轉(zhuǎn)移的診斷需要借助ECT及CT、MRI的檢查和堿性磷酸酶等化驗(yàn)指標(biāo)。靜息性骨痛采用常規(guī)癌痛的評(píng)估方法；自發(fā)性和誘發(fā)性的骨痛可借鑒爆發(fā)痛的評(píng)估方法進(jìn)行評(píng)估。

3.4 癌性爆發(fā)痛的評(píng)估［18］

確診爆發(fā)痛需要全部滿足以下3個(gè)條件：1）存在基礎(chǔ)疼痛（前一周中疼痛持續(xù)時(shí)間每日＞12h）；2）在前一周的基礎(chǔ)疼痛得到充分的控制（疼痛強(qiáng)度為無(wú)或者輕度）；3）患者存在短暫的疼痛加重現(xiàn)象。爆發(fā)性疼痛的評(píng)估主要依據(jù)量表，艾伯塔癌癥爆發(fā)性疼痛評(píng)估工具具有一定的針對(duì)性。另外，英國(guó)和愛(ài)爾蘭姑息醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)癌癥爆發(fā)性疼痛的評(píng)估流程對(duì)癌癥患者是否存在爆發(fā)性疼痛也能進(jìn)行準(zhǔn)確有效的評(píng)估。

3.5 癌性內(nèi)臟痛的評(píng)估［19］

通過(guò)影像學(xué)檢查存在明確的內(nèi)臟組織腫瘤浸潤(rùn)及植物神經(jīng)損傷；疼痛定位模糊；常表現(xiàn)為痙攣樣疼痛、鈍痛、絞痛、脹痛、牽拉痛、游走樣痛等；有時(shí)合并一定的功能障礙。符合以上特征可診斷為內(nèi)臟痛。目前，內(nèi)臟痛的評(píng)估尚無(wú)特異性量表。

4 難治性癌痛的治療原則和推薦意見(jiàn)

4.1 癌性神經(jīng)病理性疼痛的治療原則和推薦意見(jiàn)［20-22］

癌性神經(jīng)病理性疼痛應(yīng)考慮聯(lián)合使用輔助鎮(zhèn)痛藥物，以阿片類藥物為基礎(chǔ)，輔助鎮(zhèn)痛藥物以抗驚厥藥物和（或）抗抑郁藥物為首選，必要時(shí)可增加非甾體類藥物或類固醇激素。有微創(chuàng)介入治療適應(yīng)證者推薦早期應(yīng)用，以提高鎮(zhèn)痛效果，改善軀體功能，降低藥物劑量。

4.2 骨轉(zhuǎn)移性癌痛的治療原則和推薦意見(jiàn)［20］

骨轉(zhuǎn)移性癌痛應(yīng)遵循全身藥物治療和局部治療相結(jié)合的模式。局部治療包括姑息性放療和微創(chuàng)介入治療。全身藥物治療推薦阿片類藥物、非甾體類藥物、雙膦酸鹽/地諾單抗、放射性核素等聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于自發(fā)性與誘發(fā)性骨痛的發(fā)生，應(yīng)盡量減少誘因，同時(shí)處方救援鎮(zhèn)痛藥物。

4.3 癌性爆發(fā)痛的治療原則和推薦意見(jiàn)［20，23］

對(duì)于有明確誘因的爆發(fā)痛，若病因能去除則以病因治療為主。對(duì)于難以去除病因的誘發(fā)性疼痛和自發(fā)性疼痛則可在適當(dāng)提高基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥物用量的基礎(chǔ)上處方救援鎮(zhèn)痛藥物處理爆發(fā)痛。

4.4 癌性內(nèi)臟痛的治療原則和推薦意見(jiàn)［20］

應(yīng)用阿片類藥物基礎(chǔ)上，考慮聯(lián)合輔助鎮(zhèn)痛藥物，以抗抑郁藥物為首選，并依據(jù)原因不同給予對(duì)應(yīng)治療；同時(shí)可針對(duì)內(nèi)臟神經(jīng)支配區(qū)域或腫瘤侵犯的部位采用微創(chuàng)介入治療。

4.5 其他臨床常見(jiàn)難治性癌痛的治療原則和推薦意見(jiàn)

其他常見(jiàn)的腦脊髓膜轉(zhuǎn)移痛、盆底會(huì)陰痛、治療后臂叢神經(jīng)受損上肢靜脈淋巴回流受阻痛、幼兒疼痛等，應(yīng)采用個(gè)體化的治療原則，早期應(yīng)用微創(chuàng)介入治療或其他有效手段。對(duì)于各種手段都無(wú)效的終末期患者，可采用臨終難治性癌痛的鎮(zhèn)靜。心因性疼痛可轉(zhuǎn)至精神科。

4.6 難治性癌痛的診療流程

難治性癌痛的診療涉及疼痛的評(píng)估、阿片藥物的使用、輔助藥物的聯(lián)合應(yīng)用、爆發(fā)痛和副作用的處理以及微創(chuàng)介入治療等多方面，詳見(jiàn)圖1。

5 難治性癌痛的藥物治療

5.1 難治性癌痛藥物治療概述

對(duì)于難治性癌痛患者，阿片類藥物治療是基石，通常需要根據(jù)癌痛機(jī)制的不同聯(lián)合非甾體類藥物和（或）輔助鎮(zhèn)痛藥物，一般不建議兩種以上阿片類藥物的同時(shí)使用。如出現(xiàn)下列情況時(shí)需要進(jìn)行阿片類藥物轉(zhuǎn)換或改變給藥途徑：1）疼痛控制，但患者出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)；2）通過(guò)增加劑量未達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果但不良反應(yīng)增加。

5.2 癌性神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療［24-25］

對(duì)于癌性神經(jīng)病理性疼痛，單用阿片類藥物療效欠佳，往往需要輔以輔助鎮(zhèn)痛藥物治療改善患者癥狀?？挂钟羲幬锇ò⒚滋媪?、文拉法辛、度洛西汀等；抗驚厥藥物包括加巴噴丁和普瑞巴林。對(duì)于伴神經(jīng)壓迫癥狀的患者，應(yīng)使用類固醇激素。神經(jīng)病理性疼痛常常合并炎性疼痛，可加用非甾體類藥物。目前不推薦長(zhǎng)期使用類固醇激素和非甾體類藥物。

5.3 骨轉(zhuǎn)移性癌痛的藥物治療［26］

阿片類藥物是治療骨轉(zhuǎn)移性癌痛的基本藥物，因骨轉(zhuǎn)移性癌痛常合并炎性痛和神經(jīng)病理性疼痛，臨床可聯(lián)合應(yīng)用非甾體類藥物和抗驚厥藥物、抗抑郁藥物。為減少骨不良事件發(fā)生，需定期應(yīng)用雙膦酸鹽藥物，必要時(shí)應(yīng)用地諾單抗、放射性核素等。對(duì)于自發(fā)性與誘發(fā)性骨痛的發(fā)生，需處方救援鎮(zhèn)痛藥物。

?圖1 難治性癌痛診療流程圖Figure1 Processflowchartofrefractorycancerpainmanagement

5.4 癌性爆發(fā)痛的藥物治療［18，27-28］

爆發(fā)痛的藥物治療在緩釋阿片類藥物基礎(chǔ)上追加速釋阿片類藥物。在國(guó)內(nèi)，速釋嗎啡片在爆發(fā)痛的治療中占有主導(dǎo)地位。特殊情況下，還可以選擇通過(guò)皮下、靜脈等非胃腸道途徑使患者達(dá)到快速鎮(zhèn)痛。近幾年也有通過(guò)口腔或鼻腔黏膜等新型給藥方式用于快速緩解爆發(fā)痛。目前，對(duì)于緩解爆發(fā)痛的藥物用量建議為每日阿片類藥物總量的10%～20%。如果24h爆發(fā)痛次數(shù)＞3次，需增加背景痛藥物劑量。

5.5 癌性內(nèi)臟痛的藥物治療［14，29］

阿片類藥物是目前治療癌性內(nèi)臟痛的重要藥物，一般推薦聯(lián)合使用抗抑郁藥物。對(duì)于腸痙攣性疼痛，可考慮聯(lián)合使用抗膽堿能藥物；伴腸梗阻或不全腸梗阻，可以考慮采用非胃腸道給藥途徑的藥物，如丁丙諾啡舌下含片、芬太尼透皮貼劑，也可采用患者自控鎮(zhèn)痛術(shù)以及其他輔助藥物，如類固醇激素、H2阻滯劑、抗膽堿能藥和/或奧曲肽。

6 難治性癌痛的微創(chuàng)介入治療

對(duì)于多數(shù)難治性癌痛患者，往往藥物治療效果欠佳或者出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)。近年來(lái)，各種微創(chuàng)介入治療技術(shù)的開(kāi)展為難治性癌痛的治療提供了一種有效的解決方案，常用的技術(shù)包括患者自控鎮(zhèn)痛泵技術(shù)、神經(jīng)毀損術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、放射性粒子植入術(shù)和鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)等等。本部分將討論上述技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)以及臨床推薦意見(jiàn)，臨床應(yīng)用不限于此。

6.1 患者自控鎮(zhèn)痛泵技術(shù)（patient-controlledanalge?sia，PCA）

6.1.1 PCA的適應(yīng)證 1）癌痛患者阿片類藥物的劑量滴定；2）爆發(fā)痛頻繁的癌痛患者；3）存在吞咽困難或胃腸道功能障礙的癌痛患者；4）臨終患者的鎮(zhèn)痛治療。

6.1.2 PCA的禁忌證 1）不愿意接受PCA技術(shù)鎮(zhèn)痛的患者；2）年紀(jì)過(guò)大或過(guò)小缺乏溝通評(píng)估能力者；3）精神異常者；4）活動(dòng)受限無(wú)法控制按鈕為相對(duì)禁忌證，必要時(shí)可由醫(yī)護(hù)人員或者家屬操作。

6.1.3 PCA的分類 1）靜脈PCA；2）皮下PCA；3）鞘內(nèi)PCA；4）硬膜外PCA；5）區(qū)域神經(jīng)阻滯PCA。

6.1.4 PCA常用藥物 PCA常用的強(qiáng)阿片類藥物包括嗎啡注射劑、氫嗎啡酮注射劑、芬太尼注射劑、舒芬太尼注射劑、羥考酮注射劑等。

6.1.5 PCA的不良反應(yīng) 常見(jiàn)不良反應(yīng)包括出血、感染、導(dǎo)管堵塞或脫落以及鎮(zhèn)靜過(guò)度。

6.1.6 臨床推薦意見(jiàn) 1）PCA技術(shù)作為傳統(tǒng)藥物鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充措施，用于癌痛患者阿片類藥物的劑量滴定，頻繁爆發(fā)痛的控制、吞咽困難、胃腸道功能障礙以及臨終患者的持續(xù)鎮(zhèn)痛治療；2）推薦以上常用藥物，不推薦μ受體部分激動(dòng)劑或激動(dòng)-拮抗劑?；谂R床研究的結(jié)果，氫嗎啡酮適合持續(xù)模式給藥（靜脈或皮下），鎮(zhèn)痛效價(jià)優(yōu)于嗎啡；鑒于羥考酮注射劑缺乏臨床研究，不推薦用于鞘內(nèi)給藥；3）臨終患者的鎮(zhèn)痛治療方案中通常需要聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥物，并參考近期治療方案，首選推薦咪達(dá)唑侖聯(lián)合嗎啡持續(xù)輸注。

6.2 神經(jīng)毀損術(shù)［30］

神經(jīng)毀損術(shù)是較常用的微創(chuàng)介入技術(shù)，根據(jù)毀損的方法不同分為物理性毀損和化學(xué)性毀損，按照毀損的部位不同分為軀體神經(jīng)毀損和內(nèi)臟神經(jīng)毀損。需要指出的是，癌痛通常采用毀損技術(shù)，神經(jīng)阻滯只適用于診斷性治療，不建議長(zhǎng)期、反復(fù)使用。

6.2.1 物理性毀損 射頻熱凝治療技術(shù)是常用的物理毀損技術(shù)，其通過(guò)射頻電流阻斷或改變神經(jīng)傳導(dǎo)，達(dá)到緩解疼痛的目的。1）射頻熱凝術(shù)的適應(yīng)證為腫瘤浸潤(rùn)或治療導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛。2）射頻熱凝術(shù)的禁忌證為①穿刺部位皮膚、軟組織感染；②全身嚴(yán)重感染；③凝血功能異常，有嚴(yán)重出血傾向；④合并精神疾病或嚴(yán)重心理異常；⑤嚴(yán)重心肺功能異常；⑥穿刺路徑存在腫瘤侵襲；⑦體位欠配合。3）射頻熱凝術(shù)的不良反應(yīng)常見(jiàn)為氣胸、出血、感染等。4）臨床推薦意見(jiàn)為射頻熱凝術(shù)推薦用于胸部節(jié)段的神經(jīng)，頸部及腰骶部，涉及肢體運(yùn)動(dòng)功能應(yīng)慎用，除非已經(jīng)存在肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。

6.2.2 化學(xué)性毀損 化學(xué)性毀損常用的藥物包括乙醇、苯酚，在酒精或苯酚毀損風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)也可考慮使用亞甲藍(lán)。1）苯酚：苯酚具有神經(jīng)選擇性，首先阻斷痛覺(jué)，隨后為觸覺(jué)和本體感覺(jué)，最后為運(yùn)動(dòng)障礙。在臨床運(yùn)用中，通常與甘油混合，使得其在機(jī)體中擴(kuò)散有限，在局部組織作用效果大。苯酚的鎮(zhèn)痛特點(diǎn)：①濃度5%～6%時(shí)，產(chǎn)生破壞傷害性神經(jīng)纖維作用，不良反應(yīng)最??；②可作用在鞘內(nèi)、硬膜外、外周神經(jīng)末梢及交感神經(jīng)。苯酚的不良反應(yīng)：①不經(jīng)意的血管內(nèi)注射或吸收可導(dǎo)致暫時(shí)性的耳鳴和臉部發(fā)紅；②給藥劑量如高于推薦的600～2000mg可導(dǎo)致癲癇，中樞神經(jīng)抑郁和心血管意外。臨床推薦意見(jiàn)：建議苯酚不能用于在較多血管附近的腹腔神經(jīng)叢的阻滯。2）乙醇：主要作用在神經(jīng)纖維節(jié)和髓磷脂鞘上，產(chǎn)生脫髓鞘，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)破壞。能產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)痛效果，而沒(méi)有局部麻痹或癱瘓的乙醇最低濃度為33%。①鎮(zhèn)痛特點(diǎn)：48%～100%的乙醇可產(chǎn)生不完全暫時(shí)性進(jìn)行性的或持久的運(yùn)動(dòng)麻痹。95%以上的乙醇阻斷交感神經(jīng)和混合神經(jīng)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)成分；②可以用于鞘內(nèi)和內(nèi)臟神經(jīng)叢。不良反應(yīng)：常見(jiàn)的不良反應(yīng)有注射部位的疼痛、出血、水腫和酒精性神經(jīng)炎等。臨床推薦意見(jiàn)：乙醇存在導(dǎo)致神經(jīng)及周?chē)M織炎風(fēng)險(xiǎn)，用于外周軀體神經(jīng)毀損時(shí)應(yīng)慎重，避免注入?yún)⑴c脊髓血供的肋間及腰動(dòng)脈，以防截癱。

6.2.3 軀體神經(jīng)毀損技術(shù) 肋間神經(jīng)毀損術(shù)常用于惡性腫瘤浸潤(rùn)或治療引起的難治性神經(jīng)病理性疼痛。1）肋間神經(jīng)毀損術(shù)的適應(yīng)證：①肋骨轉(zhuǎn)移破壞；②惡性腫瘤椎體轉(zhuǎn)移、椎旁轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移等侵犯肋間神經(jīng)；③開(kāi)胸術(shù)后疼痛綜合征。2）肋間神經(jīng)毀損術(shù)的禁忌證與射頻熱凝術(shù)的禁忌證，詳見(jiàn)上文。3）肋間神經(jīng)毀損術(shù)的不良反應(yīng)常見(jiàn)為氣胸、出血、感染等。4）臨床推薦建議：肋間神經(jīng)毀損術(shù)用于腫瘤治療導(dǎo)致疼痛的療效優(yōu)于腫瘤浸潤(rùn)導(dǎo)致的疼痛，對(duì)于胸壁疼痛的晚期腫瘤患者采用該技術(shù)可能獲益。

6.2.4 內(nèi)臟神經(jīng)毀損技術(shù) 1）腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)適應(yīng)證：①胰腺癌或胃癌、肝癌、食管癌等上腹部腫瘤所導(dǎo)致的疼痛；②其他惡性腫瘤腹膜后轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛。2）腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)的禁忌證同射頻熱凝術(shù)的禁忌證，詳見(jiàn)上文。3）腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)的不良反應(yīng)包括低血壓、腹瀉和刺激性疼痛，血尿、氣胸等較少見(jiàn)，截癱罕見(jiàn)。4）臨床推薦意見(jiàn)：①多項(xiàng)高質(zhì)量臨床研究已證實(shí)腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)能緩解上腹部癌性內(nèi)臟痛［29-30］；②推薦疼痛以腰背痛為主、被動(dòng)體位、存在消化道功能障礙以及嚴(yán)重不適感覺(jué)的患者應(yīng)用該技術(shù)；③提倡在阿片類藥物使用的早期應(yīng)用該技術(shù)，如果需要可重復(fù)使用。

6.2.5 上腹下神經(jīng)叢毀損術(shù) 1）上腹下神經(jīng)叢毀損術(shù)的適應(yīng)證：盆腔原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤所致的下腹部及會(huì)陰內(nèi)臟痛患者。2）上腹下神經(jīng)叢毀損術(shù)的禁忌證同射頻熱凝術(shù)的禁忌證，詳見(jiàn)上文。3）上腹下神經(jīng)叢毀損術(shù)的不良反應(yīng)：①穿刺損傷、出血、感染等；②如阻滯范圍廣，可導(dǎo)致大、小便障礙；③如經(jīng)椎間盤(pán)路徑可能導(dǎo)致椎間盤(pán)炎。4）臨床推薦意見(jiàn)：推薦使用上腹下神經(jīng)叢毀損術(shù)治療盆腔腫瘤所致下腹部?jī)?nèi)臟痛。

6.2.6 奇神經(jīng)節(jié)毀損術(shù) 1）奇神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)的適應(yīng)證：直腸癌或其他惡性腫瘤導(dǎo)致的肛門(mén)會(huì)陰區(qū)局限性疼痛。2）奇神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)的禁忌證同射頻熱凝術(shù)的禁忌證，詳見(jiàn)上文。3）奇神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)的不良反應(yīng)為直腸穿孔、感染、瘺管形成、出血等，罕見(jiàn)不良反應(yīng)為毀損藥物擴(kuò)散至腰骶脊神經(jīng)周?chē)蜻M(jìn)入硬膜外導(dǎo)致的截癱。4）臨床推薦意見(jiàn)：由于奇神經(jīng)節(jié)存在解剖學(xué)變異，療效不確切，藥物治療效果欠佳者可嘗試使用。

6.3 經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneousvertebroplasty，PVP）［31］

6.3.1 PVP簡(jiǎn)介 PVP和后凸成形術(shù)能有效緩解因脊柱轉(zhuǎn)移瘤或者椎體壓縮性骨折導(dǎo)致的疼痛、改善脊柱穩(wěn)定性。

6.3.2 PVP的適應(yīng)證 1）惡性腫瘤所致的椎體轉(zhuǎn)移性疼痛；2）存在骨折風(fēng)險(xiǎn)；3）經(jīng)核磁共振成像或核素成像證實(shí)的有癥狀的椎體微骨折和（或）CT提示溶骨性病變且椎體高度無(wú)明顯變?。?）骨轉(zhuǎn)移放療后疼痛不能緩解的患者。

6.3.3 PVP的禁忌證 1）聚甲基丙烯酸甲酯或造影劑過(guò)敏；2）椎體壓縮性骨折高度＞70%；3）存在脊髓壓迫；4）成骨性骨轉(zhuǎn)移。

6.3.4 PVP的常見(jiàn)不良反應(yīng) 由于骨轉(zhuǎn)移造成骨皮質(zhì)不完整，有骨水泥泄露可能。如骨水泥泄露到椎旁、椎間隙、骨周?chē)浗M織，可能造成疼痛；如骨水泥泄露到椎管，可加重疼痛，嚴(yán)重者會(huì)造成脊髓壓迫，需緊急行外科手術(shù)；如骨水泥泄露到椎旁靜脈，有導(dǎo)致肺栓塞可能，嚴(yán)重者危及生命。

6.3.5 臨床推薦意見(jiàn) 1）對(duì)于腫瘤導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折后出現(xiàn)的疼痛，PVP是一種有價(jià)值的輔助治療手段。建議有條件的醫(yī)院盡可能使用椎體后凸成形術(shù)；2）對(duì)于混合型骨轉(zhuǎn)移存在骨折風(fēng)險(xiǎn)者，可使用本技術(shù)；3）建議一次治療不超過(guò)3個(gè)椎體；4）個(gè)別患者在脊髓減壓術(shù)前可以行PVP，骨折碎片向后凸入椎管引起重度椎管受累或硬膜外腫瘤明顯侵犯椎管者屬于相對(duì)禁忌證，操作需慎重。

6.4 放射性粒子植入術(shù)［32-33］

6.4.1 放射性粒子植入術(shù)的適應(yīng)證 1）腫瘤浸潤(rùn)神經(jīng)干/叢導(dǎo)致的疼痛或功能損傷；2）溶骨性骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致疼痛；3）肌肉、軟組織或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致疼痛。

6.4.2 放射性粒子植入術(shù)的禁忌證 1）空腔臟器；2）鄰近脊髓區(qū)域。

6.4.3 放射性粒子植入術(shù)的不良反應(yīng) 1）全身性不良反應(yīng)：放射性粒子治療通常不引起全身性并發(fā)癥的發(fā)生；2）局部不良反應(yīng)：局部高劑量照射可造成放射性骨壞死、放射性神經(jīng)、脊髓炎以及放射性臟器或皮膚損傷等。注意事項(xiàng)：1）椎體轉(zhuǎn)移瘤粒子植入需要借助CT引導(dǎo)下實(shí)施；2）椎體轉(zhuǎn)移瘤邊界以影像學(xué)邊界為準(zhǔn)；3）對(duì)既往有外照射治療史者應(yīng)慎重；4）與脊髓保持適當(dāng)距離，避免損傷，通常粒子距離脊髓應(yīng)大于1cm；5）腫瘤侵及皮膚形成潰瘍、侵及脊髓和大血管時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎；6）術(shù)后要即刻進(jìn)行劑量驗(yàn)證。

6.4.4 臨床推薦意見(jiàn) 1）放射性粒子因存在放射性，推薦有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并配備接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員后開(kāi)展此項(xiàng)業(yè)務(wù)；2）對(duì)于存在惡病質(zhì)、一般情況差、生存期＜2個(gè)月的患者不推薦使用。

6.5 鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)（implantabledrugde?liverysystem，IDDS）［34］

6.5.1 IDDS優(yōu)勢(shì) 與全身用藥相比，鞘內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物用量小，且不良反應(yīng)更小，可明顯改善患者的生存質(zhì)量。

6.5.2 IDDS適應(yīng)證 1）采用多模式治療方法后癌痛未得到充分控制者；2）接受阿片類藥物等治療雖有效，但無(wú)法耐受其不良反應(yīng)者；3）自愿首選IDDS植入術(shù)治療的癌痛患者。

6.5.3 IDDS禁忌證 1）患者不愿意接受；2）感染（穿刺部位、敗血癥等）；3）凝血功能異常；4）腦脊液循環(huán)不通暢者、椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移等為相對(duì)禁忌證。

6.5.4 IDDS藥物使用原則 IDDS應(yīng)以單一阿片類藥物為主導(dǎo)，根據(jù)藥物推薦表所示階梯用藥，如需混合用藥，應(yīng)該有臨床評(píng)估結(jié)果為依據(jù)，并符合倫理學(xué)要求。

6.5.5 IDDS常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理 1）手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥：常見(jiàn)的與手術(shù)操作有關(guān)的可能并發(fā)癥包括皮下淤血和血腫、低顱壓頭痛、腦脊液漏、脊神經(jīng)損傷、脊髓損傷、硬膜外出血和血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、術(shù)后感染或者長(zhǎng)期使用后椎管內(nèi)感染。2）藥物相關(guān)并發(fā)癥：呼吸抑制/停止、過(guò)敏反應(yīng)，阿片類藥物的不良反應(yīng)較其他藥物要常見(jiàn)。3）輸注裝置相關(guān)并發(fā)癥與IDDS裝置有關(guān)的并發(fā)癥包括導(dǎo)管打折、斷裂、脫開(kāi)，完全性植入泵裝置故障、泵移位、低電池電量輸出、泵再注藥失敗、泵自身故障等原因皆可導(dǎo)致撤藥反應(yīng)。4）醫(yī)源性并發(fā)癥：完全性植入泵加藥時(shí)出現(xiàn)藥物誤注射、劑量過(guò)大繼發(fā)的不良反應(yīng)。參數(shù)人為設(shè)計(jì)錯(cuò)誤等導(dǎo)致藥物劑量過(guò)大及其不良反應(yīng)。5）導(dǎo)管尖端炎性肉芽腫。6）其他。

6.5.6 臨床推薦意見(jiàn) 1）通過(guò)IDDS進(jìn)行椎管內(nèi)給藥能有效緩解疼痛，減少藥物不良反應(yīng)，改善生存質(zhì)量，文獻(xiàn)支持IDDS有效鎮(zhèn)痛后能延長(zhǎng)患者生存期；2）選擇合適的患者、IDDS植入時(shí)機(jī)和藥物是保證獲得良好治療效果的基礎(chǔ)，而治療、處理其潛在并發(fā)癥及相應(yīng)的質(zhì)量保證措施是確?；颊甙踩谋Ｕ?；3）癌痛IDDS藥物推薦（表1）。

表1 難治性癌痛IDDS藥物推薦Table 1 The IDDSrecommended drugsof intractable cancer pain

6.6 影像學(xué)評(píng)估與微創(chuàng)介入治療的推薦

微創(chuàng)介入治療需影像學(xué)評(píng)估，這是獲得良好療效的前提。術(shù)前的影像學(xué)評(píng)估需注意以下幾個(gè)方面。

6.6.1 分清責(zé)任病灶 疼痛的診斷需要癥狀、體征以及影像學(xué)表現(xiàn)一致，在伴有多個(gè)病灶的患者尤為重要。因?yàn)槲?chuàng)介入是針對(duì)引起疼痛的靶點(diǎn)治療，如果影像學(xué)找不到與疼痛特征相一致的病灶時(shí)，應(yīng)當(dāng)再次評(píng)估，明確責(zé)任病灶，避免錯(cuò)誤診斷而使治療不當(dāng)。

6.6.2 明確病變范圍 術(shù)前病變范圍的評(píng)估有助于鎮(zhèn)痛療效的預(yù)估，同時(shí)也有助于治療方法的選擇，如椎體出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，根據(jù)骨破壞的不同程度以及是否伴脊柱不穩(wěn)定、脊髓壓迫等情況，分別采取放療、經(jīng)皮椎體成形或外科手術(shù)等不同治療措施。

6.6.3 選擇最佳穿刺路徑 術(shù)前根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)合理選擇穿刺路徑，避開(kāi)重要臟器、血管、神經(jīng)以及避免經(jīng)過(guò)瘤體，以免增加損傷。

參加共識(shí)撰寫(xiě)的專家

特邀顧問(wèn)：

王杰軍 （上海市長(zhǎng)征醫(yī)院）

樊碧發(fā) （中日友好醫(yī)院）

秦叔逵 （中國(guó)人民解放軍第八一醫(yī)院）

于世英 （華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）

學(xué)組組長(zhǎng)：

王 昆 （天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）

副組長(zhǎng)：

金 毅 （南京總醫(yī)院）編寫(xiě)組成員（按姓氏拼音字母順序）：

陳映霞 （中國(guó)人民解放軍第八一醫(yī)院）

馮智英 （浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）

劉 勇 （東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州醫(yī)院/徐州市中心醫(yī)院）

呂 巖 （第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）

路桂軍 （中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院）

李 婕 （江蘇省腫瘤醫(yī)院）

宛春甫 （河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院）

毛 勇 （云南省腫瘤醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院）

王玉梅 （中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）

王楠婭 （吉林大學(xué)第一醫(yī)院）

王 文 （第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院）

王 劍 （中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

維 拉 （新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

王 瓊 （江陰市人民醫(yī)院）

熊源長(zhǎng) （海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院）

謝廣倫 （河南省腫瘤醫(yī)院）

鄒慧超 （哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

編寫(xiě)組秘書(shū)：

邵月娟 （天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）劉維帥 （天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）

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（2017-06-26收稿）

（2017-08-17修回）

10.3969/j.issn.1000-8179.20107.16.714

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院疼痛治療科，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心（天津市300060）

王昆 wangk1128@sina.com