PET/CT顯像在肝細(xì)胞癌患者術(shù)后隨訪中的價(jià)值

北京大學(xué)深圳醫(yī)院肝膽胰外科(廣東 深圳 518035)

謝 勇 劉吉奎 劉 旭劉曉平 田佩凱 黃志峰

PET/CT顯像在肝細(xì)胞癌患者術(shù)后隨訪中的價(jià)值

北京大學(xué)深圳醫(yī)院肝膽胰外科(廣東 深圳 518035)

謝 勇 劉吉奎 劉 旭劉曉平 田佩凱 黃志峰

目的探討18F氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT顯像在肝細(xì)胞癌（HCC）患者術(shù)后隨訪中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2011年4月-2016年4月醫(yī)院PET中心檢查的86例疑似HCC術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移患者的18F-FDG PET/CT顯像結(jié)果，評(píng)價(jià)18F-FDG PET/CT對(duì)肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的診斷效能。結(jié)果 全組病例隨訪13-59個(gè)月，經(jīng)組織病理或臨床隨訪證實(shí)52例復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移，其中單獨(dú)肝內(nèi)復(fù)發(fā)者27例，單獨(dú)肝外轉(zhuǎn)移者6例，肝內(nèi)復(fù)發(fā)合并肝外轉(zhuǎn)移者19例。以組織病理或臨床隨訪為“金標(biāo)準(zhǔn)”，18F-FDG PET/CT診斷HCC術(shù)后復(fù)發(fā)或（和）轉(zhuǎn)移的敏感性為94.23%，特異性為88.24%，準(zhǔn)確性為91.86%。結(jié)論18F-FDG PET/CT顯像對(duì)HCC術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的檢出率較高，便于全面評(píng)估患者病情。

氟代脫氧葡萄糖；PET/CT；肝細(xì)胞癌；術(shù)后隨訪

肝癌是臨床常見惡性腫瘤之一，位于全球高發(fā)惡性腫瘤的第5位，2015年腫瘤節(jié)權(quán)威雜志《CA:Cancer Journal for Clinjicians》中的報(bào)告估測(cè)肝癌位居2015年中國癌癥死因的第3位[1]。肝細(xì)胞癌(HCC)占所有原發(fā)性肝癌的90%以上，手術(shù)切除或射頻消融術(shù)(RFA)治療HCC有效手段，但5年復(fù)發(fā)率仍高達(dá)70%左右。國內(nèi)研究指出，術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移是影響HCC患者預(yù)后生存質(zhì)量的重要因素[2]。因此早期診斷HCC術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，早期給予干預(yù)治療尤為重要。以往臨床常采用B超、超聲造影、CT、MRI等進(jìn)行惡性腫瘤術(shù)后隨診，但在監(jiān)測(cè)術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)中均有各自的局限性。18F-FDG PET/CT結(jié)合了PET的功能代謝影像及CT的解剖形態(tài)影像，可反映腫瘤葡萄糖代謝異常情況及全身情況，在腫瘤術(shù)前診斷、臨床分期、術(shù)后隨訪中有重要價(jià)值。本研究對(duì)近5年的疑似HCC術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移患者的病例資料及隨訪資料進(jìn)行回顧性分析，探討18F-FDG PET/CT在監(jiān)測(cè)HCC術(shù)后患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2011年4月～2016年4月醫(yī)院PET中心接受檢查的86例疑似HCC術(shù)后患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床病理確診為HCC，均行根治性手術(shù)治療；甲胎蛋白(AFP)呈進(jìn)行性升高，臨床高度懷疑復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，無其他惡性腫瘤；無18F-FDG PET/CT檢查禁忌癥；隨訪時(shí)間≥12個(gè)月；具有完整的病例資料，隨訪狀態(tài)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：圍手術(shù)期死亡；隨訪術(shù)后2個(gè)月復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；病例資料和隨訪資料不完整。其中男性76例，女性10例，年齡35～67歲，平均(46.29±5.18)歲。分化程度：高分化19例，中分化52例，低分化15例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：采用美國GE公司Discovery LS PET/CT掃描儀，18F-FDG由美國GE公司PET trace回旋加速器及化學(xué)合成模塊自動(dòng)合成，放化純度＞95%。檢查前禁食6h以上，檢測(cè)空腹血糖水平病控制在7.0mmol/L以下。平靜狀態(tài)下經(jīng)三通管注射18F-FDG 5.55～7.40 MBq/kg，床上靜躺1h，排空膀胱后行全身PET/CT數(shù)據(jù)采集，掃描范圍顱頂至股骨中段。包括CT平掃和PET發(fā)射掃描，其中CT掃描參數(shù)：電壓120kV，電流160mA，螺距0.55，球館單圈旋轉(zhuǎn)時(shí)間為1.0s，PET發(fā)射掃描采用三維模式采集，2min/床位。掃描結(jié)束后對(duì)PET和CT進(jìn)行圖像重建，再將PET和CT圖像傳送至Xeleris和Syngo MMWP工作站，進(jìn)行幀對(duì)幀對(duì)位融合。

1.3 圖像分析由兩位具有5年以上PET/CT診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師共同閱片，如診斷不一致時(shí)，以上級(jí)PET/CT診斷醫(yī)師診斷結(jié)果為準(zhǔn)。PET圖像采用視覺觀察和半定量分析相結(jié)合，以視覺為主。陽性：①PET/CT的同機(jī)CT掃描可見肝內(nèi)異常密度灶，PET相應(yīng)部位有異常放射性濃聚影，排除生理性攝取及典型的炎性病灶；②CT平掃未見異常密度或無法區(qū)分的等密度灶，但PET顯示肝內(nèi)異常放射性濃聚影；③CT掃描較前一次CT掃描發(fā)現(xiàn)新病灶，PET相應(yīng)部位有異常放射性濃聚影；④肝切緣旁或消融病灶周邊可見結(jié)節(jié)樣或團(tuán)塊狀放射性濃聚；⑤肝內(nèi)有病伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征。所有病灶均按照PET所顯示的大小沿腫瘤邊緣勾畫ROI，由工作站自動(dòng)計(jì)算最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)，對(duì)于多個(gè)病灶者，取其中SUVmax值最大者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1 病理及隨訪結(jié)果截止2017年5月，86例HCC患者均有完整的隨訪資料，全組病例隨訪13～59個(gè)月，中位時(shí)間為22個(gè)月。隨訪期間經(jīng)組織病理或臨床隨訪證實(shí)，52例復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移，占60.47%，其中單獨(dú)肝內(nèi)復(fù)發(fā)者27例，單獨(dú)肝外轉(zhuǎn)移者6例，肝內(nèi)復(fù)發(fā)合并肝外轉(zhuǎn)移者19例。

2.218F-FDG PET/CT診斷HCC術(shù)后肝內(nèi)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的結(jié)果組織病理或臨床隨訪證實(shí)，肝內(nèi)復(fù)發(fā)病例46例，其中45例18FFDG PET/CT顯像可見肝內(nèi)病灶有異常放射性濃聚影，SUVmax為2.9～16.2(7.03±1.19) (見圖1-3)，其中肝內(nèi)病灶＜3cm患者，SUVmax為2.9～7.3(4.19±1.08)，主要表現(xiàn)為切緣旁或消融灶旁有結(jié)節(jié)樣放射性濃聚影；肝病灶≥3cm的患者，SUVmax為3.8～17.2(8.81±1.39)，主要表現(xiàn)為中央缺損周邊呈放射性異常增高，邊緣模糊。其中3例假陰性，2例CT可見肝內(nèi)低密度影，而PET/CT顯像未見明顯放射性濃聚，代謝與正常組織相似，后經(jīng)數(shù)字減影血管造影檢查證實(shí)肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)；1例復(fù)發(fā)病灶較小(＜7mm)，PET/CT顯像未見明顯放射性濃聚。2例假陽性，1例肝門區(qū)代謝增高，1例術(shù)區(qū)可見結(jié)節(jié)狀放射性濃聚，后均隨訪證實(shí)為炎癥。

2.318F-FDG PET/CT診斷HCC術(shù)后肝外轉(zhuǎn)移結(jié)果組織病理或臨床隨訪證實(shí)，25例可見肝外轉(zhuǎn)移。26例18F-FDG PET/CT顯像轉(zhuǎn)移灶放射性濃聚影，其中19例為肝內(nèi)病灶合并肝外轉(zhuǎn)移，SUVmax為3.1～9.8(5.64±1.79)，部分合并多器官轉(zhuǎn)移，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，骨轉(zhuǎn)移5例，肺轉(zhuǎn)移8例，腎轉(zhuǎn)移3例；6例為單獨(dú)肝外轉(zhuǎn)移，SUVmax為2.6～11.9(6.11±2.03)，其中4例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例肺轉(zhuǎn)移，1例骨轉(zhuǎn)移。2例假陽性，均因淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)為放射性濃聚影，后經(jīng)病檢證實(shí)為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。

2.418F-FDG PET/CT診斷HCC術(shù)后復(fù)發(fā)或(和)轉(zhuǎn)移與病理結(jié)果對(duì)照以組織病理或臨床隨訪為“金標(biāo)準(zhǔn)”，18F-FDG PET/CT診斷HCC術(shù)后復(fù)發(fā)或（和）轉(zhuǎn)移的敏感性為94.23%，特異性為88.24%，準(zhǔn)確性為91.86%，見表1。

3 討 論

HCC有較高的發(fā)病率和死亡率，肝切除和射頻消融術(shù)是臨床治療HCC重要手段，病灶≤5cm的患者可取得根治性效果，但疾病復(fù)發(fā)率較高，遠(yuǎn)期療效并不理想[3-4]。梁雪婧等[5]指出，HCC患者術(shù)后堅(jiān)持隨訪，對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者早期給予有效治療，是長期生存的重要原因。HCC患者復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者早期癥狀較為隱匿，常規(guī)隨訪檢查以超聲、CT、MRI等為主，其中B超具有操作簡單、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，但其靈敏度較低；CT可進(jìn)行全身掃描，解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，可用于探查肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，但對(duì)微小病灶的檢出率較低；MRI有良好的軟組織分辨率，對(duì)微小病灶的診出率也高于CT，但掃描范圍局限，很難評(píng)價(jià)全身轉(zhuǎn)移情況。

葡萄糖是重要的能源物質(zhì)，惡性腫瘤細(xì)胞代謝旺盛，對(duì)葡萄糖的需求增加；18F-FDG為葡萄糖蕾類似結(jié)構(gòu)物，可自由進(jìn)入組織間隙，部分經(jīng)糖激酶代謝為FDG-6磷酸鹽后很難再繼續(xù)代謝，滯留于細(xì)胞內(nèi)。有研究指出，惡性腫瘤細(xì)胞對(duì)18F-FDG攝取量明顯高于周圍正常組織[6-7]。18F-FDG PET/ CT顯像可結(jié)合PET發(fā)射掃描獲得的器官、組織功能代謝信息及CT平掃獲得清晰解剖結(jié)構(gòu)顯示，且一次顯像可進(jìn)行全身探查，便于了解局部及全身情況，有利于早期、全面檢查出復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病灶。近年來，18F-FDG PET/CT顯像已廣泛用于惡性腫瘤術(shù)后患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)中，便于臨床醫(yī)師早期制定治療方案，延長患者生存時(shí)間。Ji-Hoon等[8]指出，18F-FDG PET/CT對(duì)乳頭狀甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。Biermann等[9]發(fā)現(xiàn)18F-FDG PET/ CT診斷甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的敏感度高達(dá)90%。彭遼河等[10]采用18FFDG PET/CT診斷可疑宮頸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移患者，65例患者中，50例經(jīng)組織病理學(xué)或臨床隨訪證實(shí)存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，18F-FDG PET/CT診斷腫瘤局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性分別為98.0%、86.7%、95.38%。陳丹丹等[11]采用18F-FDG PET/CT診斷子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性分別為93.3%、90.6%、91.9%。本研究中，以組織病理或臨床隨訪為“金標(biāo)準(zhǔn)”，18F-FDG PET/CT診斷HCC術(shù)后復(fù)發(fā)或(和)轉(zhuǎn)移的敏感性為94.23%，特異性為88.24%，準(zhǔn)確性為91.86%，與上述研究結(jié)果基本一致，說明18F-FDG PET/CT顯像對(duì)HCC術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移診斷較為準(zhǔn)確。

表118F-FDG PET/CT診斷術(shù)后復(fù)發(fā)或（和）轉(zhuǎn)移與病理結(jié)果對(duì)照

圖1 CT顯示左肝葉有低密度腫塊；圖2 PET顯示有異常放射性濃聚影；圖3 PET/CT顯示左肝葉代謝異常升高，SUVmax15.9。

本研究發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PET/CT診斷HCC術(shù)后復(fù)發(fā)或(和)轉(zhuǎn)移存在假陰性和假陽性結(jié)果，其中18FFDG PET/CT診斷HCC術(shù)后肝內(nèi)復(fù)假陰性結(jié)果主要與PET/CT顯像未見明顯放射性濃聚、復(fù)發(fā)病灶小有關(guān)，假陽性結(jié)果均與組織炎性反應(yīng)有關(guān)。診斷HCC術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)發(fā)現(xiàn)2例假陽性，均淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)為放射性濃聚影，后經(jīng)病檢證實(shí)為淋巴結(jié)反應(yīng)性性增生。郭昊等[12]指出，18F-FDG PET/CT除對(duì)惡性腫瘤患者術(shù)后小的復(fù)發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶、炎性病灶檢測(cè)容易誤診或漏診外，對(duì)其余復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶有較高的檢出率。

綜上所述，對(duì)于疑似HCC術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者，采用18F-FDG PET/CT顯像探查，可更加直觀、有效地監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況，可靠性高。然而，18F-FDG PET/CT顯像探查術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移存在假陰性和假陽性結(jié)果，有待結(jié)合其他影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)檢查，進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。

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(本文編輯: 劉龍平)

Value of PET/CT Imaging in Postoperative Follow-up of Patients with Hepatocellular Carcinoma

XIE Yong, LIU Ji-kui, LIU Xu,et al．, Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518035, Guangdong Province, China

ObjectiveTo investigate the value of18F fluorodeoxyglucose (18F-FDG) PET/CT imaging in postoperative follow-up of patients with hepatocellular carcinoma (HCC)．MethodsThe18F-FDG PET/CT imaging results of 86 patients with suspected recurrence and metastasis of HCC after operation who were examined in PET Center of the hospital during April 2011 to April 2016 were analyzed retrospectively． The diagnostic efficiency of18F-FDG PET/CT for recurrence and metastasis of HCC after operation was evaluated． Results All cases were followed up for 13-59 months． 52 cases of recurrence and/or metastases were confirmed by histopathology or clinical follow-up． Among them, there were 27 cases with solitary intrahepatic recurrence, 6 cases with solitary extrahepatic metastasis, and 19 cases with intrahepatic recurrence and extrahepatic metastasis． With histopathology or clinical follow-up as the golden standard, the sensitivity, specificity and accuracy of18F-FDG PET/CT in the diagnosis of recurrence or (and ) metastasis of HCC after operation were 94．23%, 88．24% and 91．86%, respectively．ConclusionThe detection rate of recurrence and metastasis of HCC by18F-FDG PET/CT imaging after operation is high, which is good for comprehensive evaluation of patient's condition．

Fluorodeoxyglucose; PET/CT; Hepatocellular Carcinoma; Postoperative Follow-up

R322.4+7

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.09.027

2017-08-09

謝 勇