常規(guī)MRI檢查WMD患兒不同分型與患兒預(yù)后的關(guān)系

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市兒童醫(yī)院(江蘇 徐州 221000)

劉暢暢 馬 菲

常規(guī)MRI檢查WMD患兒不同分型與患兒預(yù)后的關(guān)系

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市兒童醫(yī)院(江蘇 徐州 221000)

劉暢暢 馬 菲

目的探討常規(guī)磁共振(MRI)檢查新生兒腦白質(zhì)損傷(WMD)不同分型與患兒預(yù)后的關(guān)系。方法 選取2015年1月-2015年6月在本院收治的具有窒息病史的早產(chǎn)兒59例，患兒于出生后2周內(nèi)在本院接受MRI檢查，其中局灶性WMD 44例、彌漫性WMD 15例，患兒于出生后6個月再次復(fù)查頭顱MRI，觀察病灶演變情況，并在糾正胎齡的情況下進(jìn)行Gesell評分，觀察不同分型患兒的發(fā)育情況。結(jié)果 WMD患兒6個月復(fù)查頭顱MRI，結(jié)果顯示彌漫性WMD、線狀和混合性WMD患兒的腦室旁白質(zhì)軟化、腦室旁白質(zhì)軟化后遺癥的發(fā)生率均顯著的高于點簇狀患兒(P＜0.05)；各種類型的WMD復(fù)查腦外間隙增寬的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；彌漫性WMD、線狀和混合性WMD患兒的 Gesell評分中GMDQ、FMDQ、ADQ評分均顯著的低于點簇狀患兒(P＜0.05)。結(jié)論 彌漫性WMD、線狀和混合性WMD患兒的預(yù)后較點簇狀WMD患兒差。

磁共振；新生兒；腦白質(zhì)損傷；預(yù)后

新生兒腦白質(zhì)損傷(white matter damage,WMD)主要是指血管損傷、炎癥反應(yīng)所致大腦白質(zhì)病變，是新生兒腦損傷的常見形式。WDM主要為腦室旁白質(zhì)損傷periventricular white matter injury，PWMI)，分為腦白質(zhì)的局灶性損傷與彌漫性損傷，是導(dǎo)致新生兒白質(zhì)發(fā)育不良、傷殘的重要因素[1]。WMD的發(fā)病機制尚未明確，可能與缺血、缺氧、腦血流量降低、甲狀腺功能低下、產(chǎn)前使用激素等因素相關(guān)[2]。為明確WMD的病理機制及不同類型的病理特征，本研究以磁共振(Magnetic Resonance Imaging，MRI)診斷我院收治的59例不同類型的WMD患兒，結(jié)合影像學(xué)分型，分析新生兒WMD的發(fā)生情況、MRI成像特征與預(yù)后間的關(guān)系，為臨床治療WMD提供可靠的數(shù)據(jù)。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象及納入排除標(biāo)準(zhǔn)選取2015年1月～2015年6月在本院收治的且具有窒息病史的早產(chǎn)兒59例。男38例、女21例，胎齡30～35+周，平均(33.2±1.3)周，出生時體重(2108±339)g，窒息原因：宮內(nèi)窘迫22例、胎膜早破15例、胎盤早剝22例，其中中局灶性WMD 44例、彌漫性WMD 15例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因各種原因造成產(chǎn)前或產(chǎn)時窒息；(2)早產(chǎn)新生兒；(3)出生后2周內(nèi)在本院接受MRI檢查證實為WMD[3]；(4)進(jìn)行至少為期6個月的隨訪，并對患兒的發(fā)育情況進(jìn)行Gesell評分評估。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦損傷、大腦畸形、出生缺陷等原因引起的生長發(fā)育障礙；(2)未經(jīng)MRI基礎(chǔ)證實。

1.2 MRI檢查方法檢測選用GE3.0T Signa TwinSpeed with excite雙梯度超導(dǎo)型磁共振掃描儀進(jìn)行MRI掃描，在掃描前30min靜脈注射患兒2～4mg/kg丙泊酚，使得患兒處于睡眠狀態(tài)。采用MRI掃描儀，相控陣頭線圈完成對頭顱的掃描，常規(guī)做軸位T1加權(quán)(T1WI)、T2加權(quán)(T2WI)與彌散加權(quán)成像(DWI)，矢狀位T1WI像，并及時統(tǒng)計出不同掃描系列對WMD的檢測結(jié)果。

1.3 MRI結(jié)果判斷根據(jù)MRII檢查結(jié)果將患兒腦白質(zhì)損傷分為局灶性WMD和彌漫性WMD，參考祁英等人的標(biāo)準(zhǔn)[4]，將局灶性WMD分為點簇狀、線狀和混合性，點簇狀表現(xiàn)為病灶數(shù)目＜15個呈散在點狀或簇狀分布；線狀：病灶數(shù)目在15個左右且呈線狀或條狀；混合型：病灶數(shù)目＞15個，表現(xiàn)為點狀、線狀及團片狀混合存在；彌漫性表現(xiàn)為散在分布、病灶數(shù)目較多，可成多種表現(xiàn)。

1.4 發(fā)育評估在糾正胎齡的情況下進(jìn)行Gesell評分，有一名具有10年資以上的主任醫(yī)師進(jìn)行評價，該量表主要包括粗大運動發(fā)育商(GMDQ)、精細(xì)運動發(fā)育商(FMDQ)、適應(yīng)性發(fā)育商(ADQ)，得分＜75分可診斷發(fā)育遲緩。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法正態(tài)分布的計量指標(biāo)采用(χ-±s)進(jìn)行描述，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P值＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；統(tǒng)計軟件采用SAS9.1。

2 結(jié) 果

2.1 各類WMD患兒的基礎(chǔ)資料比較彌漫性WMD、點簇狀、線狀和混合性患兒的胎齡、出生體重、隨訪時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 各類WMD患兒MRI復(fù)查結(jié)果WMD患兒6個月復(fù)查頭顱MRI，結(jié)果顯示彌漫性WMD、線狀和混合性WMD患兒的腦室旁白質(zhì)軟化、腦室旁白質(zhì)軟化后遺癥的發(fā)生率均顯著的高于點簇狀患兒(P＜0.05)；各種類型的WMD復(fù)查腦外間隙增寬的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表2。

表1 各類WMD患兒的基礎(chǔ)資料比較

表1 各類WMD患兒的基礎(chǔ)資料比較

組別 n 胎齡（周） 出生體重（g） 隨訪時間（月）點簇狀 22 33.1±1.2 2093±321 6.6±0.6線狀 10 32.9±1.1 2076±314 6.7±0.5混合型 12 33.0±1.2 2101±316 6.6±0.5彌漫型 15 32.7±1.2 2069±322 6.8±0.6

表2 各類WMD患兒MRI復(fù)查結(jié)果[n（%）]

圖1-3 MRI檢查診斷為點簇狀WMD患兒，圖1-2 出生2d后檢查結(jié)果，圖1為T1 FLAIR顯示雙側(cè)腦室的前后角、點狀高信號，T2WI顯示患兒右側(cè)腦室前角及左側(cè)腦室后角存在散在點狀信號；圖3為6個月后復(fù)查結(jié)果，顯示患兒大腦半球形狀對稱、灰白質(zhì)分界清晰、未見異常信號。圖4-6 MRI檢查診斷為混合型WMD患兒，圖4-5出生3d后檢查結(jié)果，圖4為T1 FLAIR顯示雙側(cè)腦室的前后角、線狀、團片狀高信號，T2WI顯示患兒雙側(cè)腦室前角及左側(cè)腦室后角存在較多的點狀信號；圖6為6個月后復(fù)查結(jié)果，顯示患兒大腦半球形狀對稱、白質(zhì)縮小、腦室擴大、形態(tài)不規(guī)則、胼低體變薄、腦溝變寬，即腦室旁白質(zhì)軟化后遺癥改變。

2.3 各類WMD患兒6個月后發(fā)育評價彌漫性WMD、線狀和混合性WMD患兒的Gesell評分中GMDQ、FMDQ、ADQ評分均顯著的低于點簇狀患兒(P＜0.05，見表3。

2.4 典型檢查影像資料見圖1-6。

3 討 論

新生兒腦白質(zhì)損傷(WMD)是腦損傷的重要類型，其發(fā)病率約占新生兒腦損傷的8%～26%[5]。腦白質(zhì)血供主要源于深穿支動脈，側(cè)腦室旁白質(zhì)血供源于室管膜下動脈腦室遠(yuǎn)端血管，兩動脈間很少存在吻合支，屬于動脈支配的邊緣區(qū)，并對葡萄糖需求量與代謝率較高。因此，當(dāng)患兒低灌注壓與腦血流量下降時，會形成分水嶺梗死，形成腦白質(zhì)損傷[6]。輕癥WMD患兒無顯著性病變特征，重癥患兒會出現(xiàn)呼吸暫停、驚厥、肌張力異常及喂養(yǎng)困難等臨床病癥，同時也會造成新生兒腦癱、視聽功能異常、認(rèn)知障礙等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，對新生兒的健康成長造成嚴(yán)重影響[7-8]。本研究中彌漫性WMD、點簇狀、線狀和混合性患兒的胎齡、出生體重、隨訪時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，這說明WMD早期無顯著的臨床病癥，難以區(qū)分其病理類型，需借助影像學(xué)技術(shù)精確檢查。超聲檢查具有操作簡單、廉價特征，曾認(rèn)為是新生兒腦白質(zhì)損傷的檢測方式，但隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，磁共振(MRI)的擴散加權(quán)成像(DWI)、擴散張量成像(DTI)應(yīng)用在腦損傷的診斷中，為腦白質(zhì)損傷的研究提供了更多的證據(jù)與新視角[9-10]。

MRI能夠直觀的反映出新生兒WMD損傷的部位、程度及其演變過程，在DWI序列下能夠檢測出患兒機體內(nèi)組織水分子擴散運動，利于組織微結(jié)構(gòu)分析；T1加權(quán)像特征為等信號至輕度低信號，T2加權(quán)像為灰色至黑色區(qū)域，通過測量擴散敏感梯度場前后組織信號強度變化，反應(yīng)出不同類型WMD組織微觀結(jié)構(gòu)變化特征[11]。MRI具有較高的分辨率，DWI反映出水分子在組織內(nèi)不規(guī)則運動，還可以間接性反映出不同類型部位組織結(jié)構(gòu)與細(xì)胞密度，分辨腦灰質(zhì)與白質(zhì)[12]，本研究發(fā)現(xiàn)，WMD患兒6個月復(fù)查頭顱MRI，顯示彌漫性WMD、線狀和混合性WMD患兒的腦室旁白質(zhì)軟化、腦室旁白質(zhì)軟化后遺癥的發(fā)生率均顯著的高于點簇狀患兒，各種類型的WMD復(fù)查腦外間隙增寬的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明彌漫性WMD、線狀與混合性WMD患兒受累部位少于點簇狀，且病灶容易被吸收，對患兒的預(yù)后影響較小。WMD患兒會伴有不同程度的神經(jīng)功能損害，即認(rèn)知、行為與智力發(fā)育障礙等，且損傷程度與WMD的病情具有密切聯(lián)系[13]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，彌漫性WMD、線狀和混合性WMD患兒的Gesell評分中GMDQ、FMDQ、ADQ評分均顯著的低于點簇狀患兒(P＜0.05)，這說明WMD患兒的神經(jīng)功能與其病情程度成正比，MRI能夠評價新生兒腦發(fā)育成熟程度，為檢測新生兒大腦智力發(fā)育情況的判斷提供客觀依據(jù)。臨床應(yīng)多注重彌漫性WMD、線狀與混合性WMD患兒，應(yīng)及時根據(jù)檢測結(jié)果采取干預(yù)措施，控制病情發(fā)展，緩解患兒神經(jīng)損傷，改善預(yù)后，降低新生兒的死亡率與致殘率[14-15]。但由于本研究的樣本量偏少，會對結(jié)果的客觀性造成一定影響，有待于擴大樣本、延長觀察時間，進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，彌漫性WMD、線狀和混合性WMD患兒的預(yù)后較點簇狀WMD患兒差，MRI檢查能夠在影像學(xué)角度為臨床治療WMD提供客觀的依據(jù)，指導(dǎo)早期實施干預(yù)措施，降低新生兒的病死率與致殘率，值得臨床應(yīng)用與發(fā)展。

[1]胡曉春,孫雪峰.早產(chǎn)兒腦白質(zhì)磁共振成像變化的臨床意義探討[J].河北醫(yī)學(xué),2014,05(1):51-55.

[2]查琳,劉偉.局灶性腦白質(zhì)損傷早產(chǎn)兒MRI的特征演變及MRI分型與神經(jīng)發(fā)育相關(guān)性分析[J].中國婦幼保健,2015,30(13):2099-2102.

[3]佟欣,薛辛東,富建華.應(yīng)用彌散加權(quán)技術(shù)連續(xù)測定早產(chǎn)兒局灶性腦白質(zhì)損傷的表觀彌散系數(shù)及其價值初探[J].中華兒科雜志,2014, 52(4):277-281

[4]祁英,王曉明.磁敏感加權(quán)成像探測新生兒局灶性腦白質(zhì)損傷[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2010,26(1):193-194.

[5]Kimura M C G,Doring T M,Rueda F C,et al.In vivo assessment of white matter damage in neuromyelitis optica:A diffusion tensor and diffusion kurtosis MR imaging study[J]. Journal of the Neurological Sciences,2014,345(12):172-175.

[6]Avelar W M,D'Abreu A,Coan A C,et al.Asymptomatic carotid stenosis is associated with gray and white matter damage[J].International Journal of Stroke,2015,10(8):1197-1203.

[7]Narayana P A,Herrera J J, Bockhorst K H,et al. Chronic cocaine administration causes extensive white matter damage in brain: Diffusion tensor imaging and immunohistochemistry studies[J].Psychiatry Research, 2014,221(3):220-230.

[8]金越,張敏,鮑星星,等.S100B蛋白和行為神經(jīng)評分對早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的診斷價值[J].中華實用兒科臨床雜志,2015,9(14):1110-1112.

[9]?，?富建華,薛辛東.早產(chǎn)兒局灶性腦白質(zhì)損傷近期MRI結(jié)局及神經(jīng)發(fā)育評價[J].中華兒科雜志,2014, 52(1):23-27.

[10]寧武,李鮮寧,寧輝,等.MR擴散張量成像對創(chuàng)傷性腦白質(zhì)損傷診斷價值[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2015,08(6):710-711.

[11]張福勇,郭正義,劉春麗,等.早產(chǎn)兒缺氧缺血引起腦白質(zhì)損傷的波譜成像研究[J].中華消化病與影像雜志:電子版,2015,8(3):24-27.

[12]徐敏,懷德,陳君坤,等.經(jīng)神經(jīng)影像學(xué)支持的阿爾茨海默病腦白質(zhì)改變的磁共振彌散張量成像研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版, 2015,9(13):32-36.

[13]毛健.早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷磁共振成像診斷基礎(chǔ)與評價[J].臨床兒科雜志,2015,9(3):205-210.

[14]張福勇.早產(chǎn)兒腦白質(zhì)病的磁共振彌散張量成像和波譜成像研究[D].泰山:泰山醫(yī)學(xué)院,2014.

[15]高潔,張育苗,孫親利,等.基于纖維束空間統(tǒng)計分析法研究早產(chǎn)及足月新生兒局灶性腦白質(zhì)損傷的擴散張量成像特點[J].磁共振成像, 2014,8(1):24-29.

(本文編輯: 劉龍平)

The Relationship between the Different Subtypes of WMD by Routine MRI Examination and the Prognosis of Children

LIU Chang-chang, MA Fei． Xuzhou Medical University Affiliated Xuzhou Children's Hospital, Xuzhou 221000, Jiangsu Province, China

ObjectiveTo investigate the relationship between the different subtypes of white matter damage (WMD) by routine Magnetic Resonance Imaging (MRI) examination and the prognosis of children．Methods59 premature infant with asphyxia history in our hospital from January 2015 to June 2015 were selected． The children were given with MRI examination after 2 weeks born． There were 44 cases with focal WMD, 15 cases with diffuse WMD． The children were given with MRI again after 6 months born to observed lesion evolution． The Gesell score were observed under the corrected age． The development status of children with different types were observed and compared．ResultsThe results of MRI after 6 months of born showed that there was periventricular leukomalacia in children with diffuse WMD, linear WMD and mixed WMD． The periventricular leukomalacia sequelae rate of children with diffuse WMD, linear WMD or mixed WMD were significantly higher than that of the children with point cluster WMD (P＜0．05)． The incidence of widening of the extra cerebral space was not statistically significant between children with different types of WMD(P＞0．05)． The GMDQ, FMDQ and ADQ scores in Gesell of children with diffuse WMD, linear WMD or mixed WMD were significantly lower than that of children with point cluster WMD(P＜0．05)．ConclusionThe prognosis of children with diffuse WMD, linear WMD or mixed WMD is worse than that of children with clustered WMD．

MRI; Neonate; White Matter Damage; Prognosis

R445.2；R722.1

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.09.009

2017-08-08

馬 菲