髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中并發(fā)肺栓塞應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑搶救成功1例并文獻(xiàn)回顧

沈松坡 趙爾弘

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院骨科，北京100730）

·病例報(bào)道 ·

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中并發(fā)肺栓塞應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑搶救成功1例并文獻(xiàn)回顧

沈松坡 趙爾弘*

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院骨科，北京100730）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；肺栓塞；溶栓；重組組織型纖溶酶原激活劑

【Keyworrdss】HipReplacement;PulmonaryEmbolism(PE);Thrombolysis;RecombinantTissuePlasminogenActivator(rt-PA)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中需要對(duì)股骨髓腔進(jìn)行一系列操作，易使骨髓逆行進(jìn)入循環(huán)，一旦導(dǎo)致大面積肺栓塞（pulmonary embolism,PE），患者死亡率高。重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA）是目前臨床常用的溶栓藥物，可有效治療PE，但因會(huì)導(dǎo)致出血性并發(fā)癥而不能用于近期有嚴(yán)重外傷及手術(shù)史的病例。回顧我院1例行骨水泥型半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的股骨頸骨折患者，術(shù)中并發(fā)PE應(yīng)用rt-PA搶救成功的診治經(jīng)驗(yàn)并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病例資料

患者，女，76歲，因摔傷后右髖疼痛1 d于2012年9月15日入院。否認(rèn)糖尿病史；高血壓病，口服利血平治療；冠心病9年，曾于2003年因心肌梗死置入冠脈支架1枚，長(zhǎng)期服用阿司匹林。入院時(shí)查體：身高150 cm，體重65 kg，體溫36.8℃，脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓130/90 mmHg。心肺及腹部查體未見陽性體征，雙下肢未見明顯腫脹。入院診斷：股骨頸骨折（右側(cè)，GardenⅢ型），高血壓病，冠心病，陳舊性心肌梗死。入院后即停用阿司匹林6 d直至手術(shù)當(dāng)日。術(shù)前1 d下午行雙下肢動(dòng)靜脈超聲檢查未見血栓形成。

2012年9月21日上午行右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)，患者取左側(cè)臥位固定于手術(shù)床上，全身麻醉下手術(shù)，患者生命體征平穩(wěn)。以常規(guī)步驟進(jìn)行手術(shù)，至打磨股骨干髓腔時(shí)（距切皮約15 min），患者血壓突然由130/80 mmHg降至67/34 mmHg，應(yīng)用血管活性藥物后血壓無明顯提升，吸純氧仍難以糾正其低氧血癥（氧合指數(shù)47），血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH 7.28，PaO249 mmHg，PaCO254 mmHg。暫停手術(shù)進(jìn)程，心內(nèi)科術(shù)中急會(huì)診，行多導(dǎo)聯(lián)心電圖為Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，異常Q波，考慮不除外急性心肌梗死?？焖侔卜偶袤w后全層縫合傷口，包扎完畢后患者心跳驟停，生命體征消失，立即將患者置于平臥位行心肺復(fù)蘇。復(fù)蘇成功后患者血壓維持在80～100/50～60 mmHg，SaO260%～80%，HR 110～130 bpm，迅速將患者送至ICU監(jiān)護(hù)病房?；颊呙笇W(xué)檢查肌酸激酶52 U/L，肌酸激酶同功酶12 U/L，全血肌鈣蛋白T＜0.05 ng/ml，急性冠脈缺血可能性不大；急行床旁超聲心動(dòng)圖（表1），右心室內(nèi)橫徑4.6 cm（術(shù)前3.5 cm），肺動(dòng)脈Vmax0.42 m/s（術(shù)前0.75 m/s），D-dimer 25.14 mg/L，結(jié)合癥狀發(fā)作時(shí)的手術(shù)步驟為髓腔操作，根據(jù)PE兩分類Wells評(píng)分法，患者即刻評(píng)分為4.5分，考慮PE可能性大，栓子可能為脂肪顆?；蛘哐?。隨后患者SpO2迅速降至59%，pH 7.02，PaO247 mmHg，PaCO260 mmHg，雙側(cè)瞳孔開始擴(kuò)大，對(duì)光反射消失。由于情況緊急，患者已處于瀕死狀態(tài)，無法行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography,TEE）或CT肺動(dòng)脈造影（CT pulmonary angiography,CTPA）以確診PE的位置及范圍，但心臟超聲提示右心后負(fù)荷明顯增加，高度懷疑大面積PE。經(jīng)與患者家屬交待病情，并告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后，為挽救患者生命，迅速采用rt-PA溶栓治療。先靜脈注入肝素5000 U，然后靜推rt-PA 10 mg，2 h內(nèi)繼續(xù)泵入rt-PA90 mg。給藥時(shí)距推定的PE發(fā)作時(shí)間間隔不到60 min。用藥15 min后患者循環(huán)及血氧指標(biāo)逐漸趨于穩(wěn)定，給藥90 min后患者神志清楚，可用頭面部動(dòng)作正確回答問題，但傷口出現(xiàn)大量滲血，并伴有血壓下降，最低為60/40 mmHg，血色素最低68 g/L。經(jīng)傷口局部加壓、引流接負(fù)壓吸引同時(shí)大量輸入懸浮紅細(xì)胞（3 d內(nèi)累計(jì)14 U）及血漿（3 d內(nèi)累計(jì)1800 ml），患者血壓逐步回升，并穩(wěn)定在100～130/50～90 mmHg。rt-PA給藥后6 h復(fù)查超聲心動(dòng)圖（表1）顯示右心室內(nèi)橫徑4.3 cm，肺動(dòng)脈Vmax0.63 m/s，右心室內(nèi)徑較前減小，肺動(dòng)脈最大流出速度明顯提高，給藥24 h后D-dimer降至4.61 mg/L。術(shù)后3 d患者成功拔除氣管插管，神志清楚，復(fù)查雙下肢動(dòng)靜脈超聲仍未見下肢血栓形成。傷口周圍滲出逐漸減少，但出現(xiàn)右小腿及足背感覺減退，足背伸肌力Ⅱ級(jí)，考慮與髖部血腫形成及持續(xù)加壓包扎造成的坐骨神經(jīng)刺激有關(guān)。經(jīng)甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及康復(fù)訓(xùn)練后，患者于術(shù)后8 d開始下地站立并逐漸開始功能訓(xùn)練，術(shù)后20 d拆線，傷口愈合良好，右足背伸肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)，皮膚感覺與健側(cè)對(duì)稱。術(shù)后6個(gè)月時(shí)患者右下肢感覺、肌力恢復(fù)至完全正常，與左側(cè)對(duì)稱。

患者發(fā)病后在較短時(shí)間內(nèi)使用溶栓治療，縮短了腦缺血缺氧的時(shí)間，維持了患者的神經(jīng)功能，雖然髖部血腫及加壓包扎造成了患側(cè)一過性坐骨神經(jīng)麻痹，但術(shù)后功能恢復(fù)良好，經(jīng)隨訪患者右坐骨神經(jīng)麻痹癥狀消失，恢復(fù)了正常生活。經(jīng)連續(xù)隨訪4年，患者目前可以正常站立和行走。

表 1 超聲心動(dòng)圖數(shù)值變化

2 討論

接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多為老年人[1]，該手術(shù)創(chuàng)口相對(duì)較大，且無論使用何種假體，都需要進(jìn)行髓腔操作，易使骨髓、脂肪入血形成脂肪栓子；該手術(shù)多采用側(cè)臥位，術(shù)中需要經(jīng)常移動(dòng)患側(cè)下肢，易造成下肢DVT脫落。Bisignani等[2]對(duì)40例無既往心肺病史、接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者行術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)在安裝髖臼及股骨假體柄和髖關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)有大量強(qiáng)回聲及不同大小的移動(dòng)栓子，使右心及肺動(dòng)脈內(nèi)呈“飄雪樣”表現(xiàn)，認(rèn)為這些栓子流并未產(chǎn)生不良反應(yīng)及后遺癥，并不建議在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中常規(guī)使用TEE監(jiān)測(cè)栓子，但同時(shí)指出，經(jīng)TEE監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)在處理股骨髓腔及安防股骨假體柄時(shí)，尤其是安放骨水泥型假體柄時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量栓子[3]。骨水泥填入股骨髓腔后，髓腔內(nèi)壓力可高達(dá)1900 mmHg，若逆行入血的脂肪顆粒＞20 μm即可引起PE[4]。肺—心反射加重冠狀動(dòng)脈及支氣管痙攣，引起急性右心功能不全，心肌缺血和心臟驟停[5]。

對(duì)于高齡患者的股骨頸骨折，骨科醫(yī)師往往會(huì)選擇骨水泥型半髖假體[1]，為使患者早日下地恢復(fù)日常活動(dòng)。雖然使用此種類型假體手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、逆行入血的骨髓顆粒并不大，但若患者血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)變化，多個(gè)小栓子可能聚集成大栓子，甚至繼發(fā)血栓導(dǎo)致大面積PE，因此，一定要警惕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)PE的可能性。對(duì)于股骨髓腔操作后術(shù)中出現(xiàn)的低氧血癥、心率加快、休克等要迅速處理。

目前，確診PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然是CTPA。但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)的PE多發(fā)生于股骨髓腔處理或安放股骨假體柄時(shí)，根本不具備行CTPA的條件。有條件的情況下行TEE可明確診斷。Li等[6]和Lu等[7]認(rèn)為TEE是一種非常有效的診斷工具，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，無論術(shù)前或術(shù)中，應(yīng)盡早實(shí)施。如果患者情況危重不允許行此類操作，則應(yīng)迅速對(duì)患者做出PE評(píng)分，根據(jù)當(dāng)時(shí)的臨床資料評(píng)估PE的可能性大小，盡早干預(yù)、處理。

沒有條件行CTPA、TEE檢查者，根據(jù)《2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南》，對(duì)于伴有低血壓和休克表現(xiàn)的疑似PE病例，可行常規(guī)心臟超聲檢查。若有右心室超負(fù)荷的表現(xiàn)且患者病情不穩(wěn)定的，應(yīng)盡快開展PE特異性治療，如抗凝、溶栓治療等，盡早恢復(fù)再灌注。因此需要骨科醫(yī)師及麻醉科醫(yī)師熟悉并掌握臨床疑似PE病例的診斷流程及評(píng)分方法。兩分類法Wells評(píng)分相對(duì)簡(jiǎn)單，便于盡早確定治療計(jì)劃。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中一旦出現(xiàn)疑似診斷PE，應(yīng)在盡可能維持患者生命體征的前提下盡快完成手術(shù)，關(guān)閉傷口，放置引流，加壓包扎?？傮w的治療原則為積極改善低氧血癥，解除肺動(dòng)脈高壓，抗休克，抗凝，抗感染，保護(hù)重要臟器、營(yíng)養(yǎng)支持等。呼吸支持是最基本的治療。因此若患者病情允許，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用全身麻醉能避免術(shù)中突發(fā)情況時(shí)側(cè)臥位插管困難，避免治療的延誤。及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇和給予血管活性藥物，可使直徑小于＜10 μm的脂肪微粒通過肺毛細(xì)血管進(jìn)入體循環(huán)，從而恢復(fù)生命體征。有文獻(xiàn)指出，對(duì)于脂肪栓塞病例，大劑量激素沖擊治療可降低高凝狀態(tài)[8]，擴(kuò)張毛細(xì)血管，增加微循環(huán)灌注。但髖關(guān)節(jié)置換患者體內(nèi)有假體存在，大劑量激素沖擊治療有可能加重術(shù)后并發(fā)深部感染的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此需要酌情使用。

在支持療法的同時(shí)有條件可以使用溶栓治療或抗凝治療。近幾年，溶栓治療多采用尿激酶（Urokinase,UK）及rt-PA，rt-PA主要用于急性心肌梗死及血流不穩(wěn)定的急性大面積PE。其最常見的不良反應(yīng)是出血，涉及胃腸道、泌尿生殖道、腹膜后、顱內(nèi)、侵入性操作的部位等[9]。近2周內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷或進(jìn)行過大手術(shù)者為其絕對(duì)禁忌證。近年來，也有文獻(xiàn)報(bào)道[10-12]了一些使用rt-PA成功救治骨科術(shù)中或術(shù)后早期并發(fā)PE患者的病例，無論外周靜脈分次給藥或彈丸式給藥都有成功救治的經(jīng)驗(yàn)。結(jié)合我們自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中并發(fā)嚴(yán)重PE的患者，醫(yī)師需要格外注意權(quán)衡利弊，與患者家屬充分溝通病情。一旦決定采用溶栓治療，需滿足一些前提條件，如血源充足、支持監(jiān)測(cè)設(shè)備完善，患者近期無重要臟器的出血性疾病等。具備上述條件的應(yīng)盡早進(jìn)行溶栓治療，以縮短重要臟器缺血缺氧時(shí)間。溶栓治療后，創(chuàng)口會(huì)出現(xiàn)大量的滲血。因此骨科醫(yī)師在術(shù)中要做好止血，消除一切肉眼可見的活動(dòng)性出血，同時(shí)放置引流管負(fù)壓吸引減少局部血腫堆積，并以腹帶同時(shí)加壓包扎雙側(cè)髖關(guān)節(jié)降低軟組織腔隙空間，多方面控制出血量，避免大量失血加重患者休克。

綜上所述，通過對(duì)以上病例的總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中并發(fā)PE雖然總體發(fā)生率較低，但起病兇險(xiǎn)，難于確診，治療兩難，患者死亡率高，需要引起骨科醫(yī)師及麻醉科醫(yī)師的高度重視。熟悉并掌握PE的臨床表現(xiàn)及評(píng)分方法，在緊急情況下提出診斷，并盡早開始治療，有可能提高患者生存率。骨科大手術(shù)目前雖然仍是溶栓治療的絕對(duì)禁忌證，但緊急情況時(shí)在一定條件下使用，有可能挽救患者的生命。本病例雖然沒有CTPA的證據(jù)支持，但心臟超聲和化驗(yàn)檢查支持PE的診斷，使用rt-PA溶栓治療雖然違反藥物使用絕對(duì)禁忌證，但臨床結(jié)果滿意。至于溶栓藥物的具體使用方法和劑量還需要根據(jù)患者的實(shí)際情況制定個(gè)體化方案，需要臨床醫(yī)師進(jìn)一步摸索。

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Successful thrombolysis using recombinant tissue plasminogen activator in acuteepulmonary embolism during hip replacement:Acase report and literature review

SHEN Songpo,ZHAO Erhong*

（Department of Orthopedics,Beijing Tongren Hospital,Capital Medical University,Beijing 100730,China)

2095-9958（2017）06-0 254-03

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.03-17

*通信作者：趙爾弘，E-mail：zhaoeh@126.com