經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定接骨板治療肱骨近端骨折的近期臨床療效觀察

唐強

（宜賓市第一人民醫(yī)院骨科，四川宜賓644000）

經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定接骨板治療肱骨近端骨折的近期臨床療效觀察

唐強*

（宜賓市第一人民醫(yī)院骨科，四川宜賓644000）

背景：肱骨近端骨折的發(fā)生率較高，手術治療較常用，經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定接骨板治療的相關報道較少見。目的：探討經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定接骨板治療肱骨近端骨折的近期臨床療效。方法：選取2012年10月至2015年10月于我院診治的肱骨近端骨折患者92例，采用數(shù)字隨機法分為兩組，對照組46例患者經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路結(jié)合鎖定接骨板治療，觀察組46例患者經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定接骨板治療，比較兩組手術指征、近期臨床療效、并發(fā)癥。結(jié)果：與術前比較，術后兩組VAS評分降低，Neer評分、Constant Murley評分增加（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組術后VAS評分降低[（2.2±0.3）分vs（1.3±0.2）分]，Neer評分[（84.2±5.7）分vs（93.4±4.1）分]、Constant Murley評分[（85.2± 4.3）分vs（94.5±3.0）分]升高；切口長度[（13.1±0.9）cm vs（7.2±0.8）cm]縮小，手術時間[（67.1±6.9）min vs（54.2±8.7）min]、術中出血量[（217.3±20.5）ml vs（153.6±13.8）ml]、術后引流量[（118.2±6.0）ml vs（85.4±7.1）ml]、術后住院時間[（8.3± 1.4）d vs（6.9±1.2）d]減少；骨折愈合時間[（11.3±0.8）周vs（9.2±0.7）周]縮短（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組近期臨床療效更好，并發(fā)癥發(fā)生率（15.2%vs 2.2%）降低（P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定接骨板治療肱骨近端骨折的近期臨床療效顯著，肩功能改善明顯，疼痛輕且安全性高，值得臨床推廣使用。

經(jīng)三角肌入路；鎖定接骨板；肱骨近端骨折；近期臨床療效

肱骨近端骨折是臨床常見的一種骨科病癥，其發(fā)病率約占所有骨折的5%，占所有肱骨骨折的50%［1］，其致病原因多為高處墜落傷、交通事故傷、運動傷、打擊傷等。傳統(tǒng)治療方案中，切開復位接骨板內(nèi)固定較為常用，但創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥較多，易造成術后遺留關節(jié)僵硬和內(nèi)固定失效。隨著微創(chuàng)技術的不斷開展和運用，肱骨近端骨折的臨床治療方法得到逐步完善和改進［2,3］，手術入路問題也成為臨床醫(yī)師考慮的問題之一。本研究將92例肱骨近端骨折患者隨機分為兩組，分別實施經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路、經(jīng)三角肌入路，針對手術指征、近期臨床療效、并發(fā)癥進行對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年10月至2015年10月于我院診治的肱骨近端骨折患者92例，經(jīng)影像學檢查確診，排除患有器質(zhì)性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神疾病、手術禁忌癥的患者。采用數(shù)字隨機法分為兩組：對照組46例，男30例，女16例，年齡23～72歲，平均（61.3±5.8）歲，Neer分型為Ⅱ型13例、Ⅲ型31例、Ⅳ型2例。致傷原因為高處墜落傷11例、交通事故傷30例、運動傷5例。觀察組46例，男29例，女17例，年齡21～73歲，平均（61.0±6.2）歲，Neer分型為Ⅱ型14例、Ⅲ型30例、Ⅳ型2例。致傷原因為高處墜落傷13例、交通事故傷29例、運動傷4例。兩組年齡、性別、Neer分型、致傷原因比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

對照組經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路結(jié)合鎖定接骨板治療：予患者全身麻醉，切口起始于喙突外下，順著三角肌胸大肌間溝，將深筋膜切開，牽拉肌肉，分離三角肌前部肌肉，要保護關節(jié)囊和肩袖的血運，在三角肌內(nèi)緣、胸大肌肱骨止點外側(cè)實施鈍性分離，向外牽拉三角肌，將骨折端顯露，在直視下實施骨折復位，用克氏針固定，在C型臂X線機透視下確認復位滿意，選用合適長度的解剖接骨板，在近端將其放置于結(jié)節(jié)間溝后方、大結(jié)節(jié)近端下方5 mm處，在遠端將其放置于三角肌止點前緣，要保護肱二頭肌肌腱長頭和肱骨頭頸內(nèi)側(cè)的軟組織，鉆孔后用螺釘固定，對于小結(jié)節(jié)骨折和肩袖的損傷，可使用接骨板予縫合固定。

觀察組經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定接骨板治療：予患者全身麻醉，于肩峰前外側(cè)下兩橫指處行橫切口，顯露三角肌，將淺筋膜向兩端游離，暴露三角肌切口，順三角肌前部和外側(cè)部間薄弱的肌纖維方向，自肩峰向下實施分離，不要超過5 cm，下極筋膜上縫一根絲線以便標記，不要損傷神經(jīng)。通過大結(jié)節(jié)或外科頸處的骨折線，插入克氏針以固定，在C型臂X線機透視下，用撬拔、手法推壓等方法實施骨折復位，要保護軟組織，用克氏針固定，在三角肌肌層下骨膜外建立隧道，挑起三角肌，讓腋神經(jīng)離開骨面，選用長度合適的鎖定接骨板經(jīng)隧道置入，參考接骨板長度，在遠端另行切口以便顯露接骨板尾端，注意調(diào)整接骨板位置，讓接骨板近端低于肱骨大結(jié)節(jié)最高點，位于結(jié)節(jié)間溝后方5 mm，用克氏針順著鎖釘導向器鉆入肱骨頭和遠端鎖孔以穩(wěn)定接骨板，在透視下確認接骨板位置良好，用螺釘固定，如果發(fā)生肩袖損傷，可實施縫合修復。2個月后實施評定。

1.3 術后處理

術后1 d～1周行鐘擺運動，2周行環(huán)轉(zhuǎn)運動，3周行被動前屈、上舉、外展運動，4周行主動運動。

1.4 隨訪計劃及評價指標

評價指標包括手術指征（切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間、骨折愈合時間）、相關評分（VAS評分、Neer評分、Constant Murley評分）、近期臨床療效（優(yōu)、良、可、差）、并發(fā)癥（肱骨頭內(nèi)翻、感染、肱骨頭壞死、螺釘松動、腋神經(jīng)損傷）。其中，VAS評分標準［4］為，采用視覺模擬評分法，滿分10分，分數(shù)越高，疼痛越明顯；Neer評分標準［5］包括疼痛35分、功能使用情況30分、活動范圍25分、解剖10分，滿分100分，分數(shù)越高，肩功能越好；Constant Murley評分標準［6］包括疼痛15分、日常生活能力20分、關節(jié)活動度40分、肌力25分，滿分100分，分數(shù)越高，肩功能越好。近期臨床療效的評定標準［7］參考Neer評分，優(yōu)90～100分，良80～89分，可70～79分，差＜70分。

術后隨訪6～12個月，隨訪進行VAS評分、Neer評分、Constant Murley評分。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術指征比較

與對照組比較，觀察組切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間減少，骨折愈合時間縮短（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組相關評分比較

與術前比較，兩組術后VAS評分降低，Neer評分和Constant Murley評分升高（P＜0.05，表2）。與對照組比較，觀察組術后VAS評分降低，Neer評分和Constant Murley評分升高（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組近期臨床療效比較

觀察組近期臨床療效好于對照組（χ2=46.802,P=0.000，表3）。

表 1 兩組手術指標比較（

表 1 兩組手術指標比較（

?

表 2 兩組相關評分比較（

表 2 兩組相關評分比較（

與術前比較，△P＜0.05；與術后比較，▲P＜0.05；與對照組比較，●P＜0.05

?

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（χ2=4.929,P= 0.062，表4）。

3 討論

肱骨近端骨折是老年人較為常見的骨折類型之一，由于常合并骨質(zhì)疏松，而骨量丟失容易造成肱骨頭呈現(xiàn)蛋殼樣改變，使得術后內(nèi)固定失效的風險增加［8,9］。臨床上，80%肱骨近端骨折移位屬于輕微，可采用保守治療，結(jié)局也可接受。如果移位超過1 cm，且成角大于45°時，Neer分型屬于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的骨折，臨床治療需要采取手術治療。手術入路非常關鍵。

經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路結(jié)合鎖定接骨板治療，是較為經(jīng)典的肱骨近端骨折治療方案［10-13］，因為肱骨近端血運是由旋肱前動脈前外側(cè)支、旋肱后動脈后內(nèi)側(cè)支、血管吻合網(wǎng)構(gòu)成，所以前者非常重要。手術操作過程中，手術區(qū)域需要由內(nèi)向外實施剝離，這會增加損傷旋肱前動脈前外側(cè)支的風險，增加術后骨折不愈合、肱骨頭缺血壞死的風險。同時，頭靜脈是機體上肢非常重要的淺靜脈之一，手術操作時，極易損傷，這會增加血液循環(huán)障礙的風險。使用接骨板后，也存在諸多問題，由于手術操作的廣泛暴露，周圍組織損傷會非常嚴重，不僅會增加骨折愈合時間，還會增加術后疼痛，增加骨折不愈合、延遲愈合、肱骨頭缺血壞死的風險。離斷患者三角肌前緣肌肉，會造成肩關節(jié)前屈、上舉力量減弱，還會增加術后粘連、疼痛的風險，影響術后功能鍛煉。使用接骨板固定需要大面積剝離周圍軟組織，需要緊貼骨面操作，這將加重骨折部位的血運破壞，同時增加了游離骨折塊的分散，使得固定復位難度更高。由于接骨板缺乏角固定，如果存在骨質(zhì)疏松，會增加術后退釘和骨折移位的風險。

表 3 兩組近期臨床療效比較［ n（%）］

表 4 兩組并發(fā)癥比較［ n（%）］

經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定接骨板治療肱骨近端骨折，是一種新方法，效果顯著。由于切口位于三角肌前部，這里肌纖維的分布最為薄弱，順著肌纖維方向?qū)嵤┓蛛x，將減輕對周圍軟組織的損傷，可降低術后粘連的風險，有助于減輕疼痛，及早開展術后功能鍛煉。該操作屬于微創(chuàng)手術，不會損傷肱骨頭的血供，可在術后加快康復進程。根據(jù)解剖學結(jié)構(gòu)，手術過程中選擇的接骨板置入位點，是安全有效的，不會損傷到腋神經(jīng)。采用鎖定接骨板，也發(fā)揮了諸多優(yōu)勢。采用了MIPPO技術，實施骨膜外置接骨板，可減少周圍軟組織損傷，有助于保護肱骨頭血供，不對骨膜造成剝離，即便是粉碎性骨折，可采用合頁作用，讓骨折塊的復位固定更為有效，也將加速術后康復進程，對成角進行鎖定，可利用相互間的錨合力和抗拔出力，有效避免退釘和松動。利用了釘板間的牢固鎖定，可充分發(fā)揮內(nèi)支架作用，讓接骨板和骨面不會生成壓力，能夠保留骨折區(qū)血運。Chou等［14］和Henninger等［15］的研究顯示，經(jīng)三角肌入路治療老年肱骨近端骨折的短期效果優(yōu)于經(jīng)三角肌胸大肌間溝入路,有住院時間短、手術時間短、出血量少、疼痛輕、肩關節(jié)功能恢復快等優(yōu)點。且經(jīng)三角肌肌間入路應用鎖定加壓接骨板治療肱骨近端骨折有固定牢固、血供破壞少等優(yōu)點,是一種安全、有效的方法。

本研究結(jié)果顯示，觀察組切口長度小于對照組。觀察組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間少于對照組。觀察組骨折愈合時間早于對照組。說明經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定接骨板是臨床治療肱骨近端骨折的有效方法，可減少患者的手術創(chuàng)傷，加速術后恢復進程。

兩組治療后VAS評分較治療前降低。兩組治療后Neer評分、Constant Murley評分較治療前增加。觀察組治療后VAS評分低于對照組。觀察組治療后Neer評分、Constant Murley評分高于對照組。說明經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定接骨板治療肱骨近端骨折的效果更佳，肩部功能改善明顯，且患者的疼痛較輕，更易為患者接受。

觀察組近期臨床療效好于對照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，并發(fā)癥少且安全性高，值得臨床推廣使用。

綜上所述，經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定接骨板治療肱骨近端骨折的近期臨床療效顯著,肩功能改善明顯，疼痛輕且安全性高，值得臨床推廣使用。但本研究樣本量較少，觀察時間較短，仍需進一步研究。

[1]Rosas S,Law TY,Kurowicki J,et al.Trends in surgical management of proximal humeral fractures in the Medicare population:a nationwide study of records from 2009 to 2012.J Shoulder Elbow Surg,2016,25(4):608-613.

[2]Shannon SF,Wagner ER,Houdek MT,et al.Reverse shoulder arthroplasty for proximal humeral fractures:outcomes comparing primary reverse arthroplasty for fracture versus reverse arthroplasty after failed osteosynthesis.J Shoulder Elbow Surg,2016,25(10):1655-1660.

[3]Meleán P,Munjin A,Pérez A,et al.Coronal displacement in proximal humeral fractures:correlation between shoulder radiographic and computed tomography scan measurements.J Shoulder Elbow Surg,2017,26(1):56-61.

[4]Nair AV,Shamsuddin K,John PS,et al.Correlation of visual analogue scale foot and ankle(VAS-FA)to AOFAS score in malleolar fractures using Indian language questionnare. Foot Ankle Surg,2015,21(2):125-131.

[5]Iordens GI,Mahabier KC,Buisman FE,et al.The reliability and reproducibility of the Hertel classification for comminuted proximal humeral fractures compared with the Neer classification.J Orthop Sci,2016,21(5):596-602.

[6]Mahabier KC,Den Hartog D,Theyskens N,et al.Reliability,validity,responsiveness,and minimal important change of the Disablities of the Arm,Shoulder and Hand and Constant-Murley scores in patients with a humeral shaft fracture.J Shoulder Elbow Surg,2017,26(1):e1-e12.

[7]Singh A,Padilla M,Nyberg EM,et al.Cement technique correlates with tuberosity healing in hemiarthroplasty for proximal humeral fracture.J Shoulder Elbow Surg,2017,26 (3):437-442.

[8]Cvetanovich GL,Chalmers PN,Verma NN,et al.Open reduction internal fixation has fewer short-term complications than shoulder arthroplasty for proximal humeral fractures.J Shoulder Elbow Surg,2016,25(4):624-631.

[9]Newton AW,Selvaratnam V,Pydah SK,et al.Simple radiographic assessment of bone quality is associated with loss of surgical fixation in patients with proximal humeral fractures.Injury,2016,47(4):904-908.

[10]Westphal T,Woischnik S,Adolf D,et al.Axillary nerve lesions after open reduction and internal fixation of proximal humeral fractures through an extended lateral deltoidsplit approach:electrophysiological findings.J Shoulder Elbow Surg,2017,26(3):464-471.

[11]VijayvargiyaM,PathakA,GaurS.Outcomeanalysisof locking plate fixation in proximal humerus fracture.J Clin Diagn Res,2016,10(8):RC01-5.

[12]Somasundaram K,Huber CP,Babu V,et al.Proximal humeral fractures:The role of calcium sulphate augmentation and extended deltoid splitting approach in internal fixation using locking plates.Injury,2013,44(4):481-487.

[13]Khan LA,Robinson CM,Will E,et al.Assessment of axillary nerve function and functional outcome after fixation of complex proximal humeral fractures using the extended deltoid-splitting approach.Injury,2009,40(2):181-185.

[14]Chou YC,Tseng IC,Chiang CW,et al.Shoulder hemiarthroplasty for proximal humeral fractures:comparisons between the deltopectoral and anterolateral deltoid-splitting approaches.J Shoulder Elbow Surg,2013,22(8):e1-e7.

[15]Henninger HB,Barg A,Anderson AE,et al.Effect of deltoid tension and humeral version in reverse total shoulder arthroplasty:abiomechanical study.J Shoulder Elbow Surg, 2012,21(4):483-490.

Short-term clinical effect of locking plate through deltoid approach for proximal humeral fracturess

TANG Qiang*

(Department of Orthopaedics,Yibin First People's Hospital,Yibin 644000,Sichuan,China)

【Absttrraactt】Background::The incidence of proximal humeral fracture is very high.Surgical treatment is commonly used.The treatment of locking plate through deltoid approach has been rarely reported.Objecttiivee::To investigate short-term clinical effect of locking plate via deltoid approach for proximal humeral fractures.Methodss::A total of 92 patients with proximal humeral fractures were treated in our hospital from October 2012 to October 2015 and divided into two groups by digital random method.Of them,46 patients were treated by delto-pectoral approach(control group),and the other 46 patients were treated by deltoid approach(observation group).Surgical indications,short-term clinical efficacy and complications were compared between the both groups.Resullttss::Postoperative VAS score decreased,while Neer score and Constant Murley score increased in two groups(P＜0.05).Postoperative VAS score(1.3±0.2 vs 2.2±0.3)was lower,but Neer score(93.4±4.1 vs 84.2±5.7)and Constant Murley score(94.5±3.0 vs 85.2±4.3)were higher in observation group than those in control group(P＜0.05).Incision length([7.2±0.8]cm vs[13.1±0.9]cm),operation time([54.2±8.7]min vs[67.1±6.9]min),intraoperative blood loss([153.6±13.8]ml vs[217.3±20.5]ml),postoperative drainage volume([85.4±7.1]ml vs[118.2±6.0]ml), postoperative hospital stay([6.9±1.2]d vs[8.3±1.4]d)and fracture healing time([9.2±0.7]weeks vs[11.3±0.8]weeks) were lower in observation group than those in control group(P＜0.05).The incidence of complications(2.2%vs 15.2%)was lower in observation group than that in control group(P＜0.05).Conclusiionss::There are significant improvement of shoulder function,less pain and higher security when locking plate is used in the treatment of proximal humeral fractures through deltoid approach.Therefore,it is worthy of clinical use.

DeltoidApproach;Locking Plate;Proximal Humeral Fracture;Short-term Clinical Effect

2095-9958（2017）06-0 224-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.03-11

*通信作者：唐強，E-mail：392952481@qq.com