經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)及經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療多節(jié)段骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

魯常勝魯婷瑋蔣濤*林銘

（1.常州市中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇常州213000；2.武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院，武漢430072）

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)及經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療多節(jié)段骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

魯常勝1魯婷瑋2蔣濤1*林銘1

（1.常州市中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇常州213000；2.武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院，武漢430072）

背景：多節(jié)段椎體骨折的治療不同于單節(jié)段骨折，采用合理的治療策略可以提高手術(shù)的安全性。目的：探討經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）及經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）治療多節(jié)段骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折的療效、并發(fā)癥及安全性。方法：回顧性分析2014年7月至2016年6月采用一次性PKP或PVP治療的36例（76個椎體）多節(jié)段椎體骨折患者的臨床及影像資料。男3例，女33例，年齡60～87歲，平均（73.2± 10.4）歲。采用VAS評分評估術(shù)前、術(shù)后疼痛程度；Barthel指數(shù)評估日常生活活動能力恢復(fù)情況。結(jié)果：36例患者均一次手術(shù)完成，其中兩椎體骨折32例，三椎體骨折4例。術(shù)中、術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。19例（26椎體）發(fā)生骨水泥滲漏，但未引起臨床癥狀。隨訪3～10個月，平均（6.3±2.8）個月，疼痛緩解滿意。VAS評分術(shù)前平均為（7.5±1.3）分，術(shù)后第3天為（2.0±1.6）分，術(shù)后3個月為（2.3±1.4）分。Barthel指數(shù)術(shù)前平均為（43.7±6.1）分，術(shù)后第3天為（84.2±5.8）分，術(shù)后3個月為（81.4±6.5）分。與術(shù)前比較，術(shù)后第3天和3個月的VAS評分均顯著降低，而Barthel指數(shù)明顯增高（P＜0.05）。結(jié)論：PKP、PVP一次性治療多節(jié)段椎體骨折是安全、有效的方法，但要控制手術(shù)椎體數(shù)目、骨水泥注入量，合理選擇手術(shù)方式及麻醉方式。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；椎體成形術(shù)；脊柱骨折；骨質(zhì)疏松；多節(jié)段

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty, PKP）和經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）是治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折的兩種常規(guī)方法，且效果良好。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者常發(fā)生多節(jié)段椎體骨折，并多伴有內(nèi)科疾病，而一次性手術(shù)注入骨水泥的總量多于單椎體，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)延長。本文回顧性總結(jié)分析常州市中醫(yī)院2014年7月至2016年6月采用PKP和（或）PVP治療的325例患者的臨床資料，從中篩選出資料完整的多節(jié)段椎體骨折患者36例（76椎體），并對其療效、安全性及并發(fā)癥進(jìn)行分析。目的是討論一次性治療的安全性、療效及如何預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者36例，男3例，女33例，年齡60～87歲，平均（73.2±10.4）歲。術(shù)前經(jīng)MRI證實(shí)：兩椎體骨折32例，三椎體骨折4例，共76個椎體。病變節(jié)段：T8 2椎體，T9 1椎體，T10 2椎體，T11 6椎體，T12 14椎體，L1 16椎體，L2 15椎體，L3 11椎體，L4 5椎體，L5 4椎體。所有患者的癥狀為腰背部疼痛，病程為1 d～8個月，無脊髓、神經(jīng)根損傷癥狀、體征。術(shù)前所有患者均行X線、CT、MRI檢查，病椎以MRI信號改變?yōu)闇?zhǔn)，即T1加權(quán)像上為低信號（圖1B），T2加權(quán)像上為高信號，而T2脂肪抑制圖像上表現(xiàn)為明顯高信號（圖1C）。4例有椎體成形術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥位，利多卡因局麻（1例）或全麻（35例）。C型臂X線機(jī)定位病椎，先行體位復(fù)位。消毒、鋪單，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下，將穿刺針經(jīng)椎弓根插入骨折椎體內(nèi)，位置滿意后，換工作套管。PKP者經(jīng)工作套管將球囊送入椎體內(nèi)，擴(kuò)張復(fù)位。調(diào)合骨水泥并注入推桿中，待骨水泥成牙膏狀時(shí)低壓注入椎體內(nèi)，有效充填。

1.3 隨訪計(jì)劃及評價(jià)指標(biāo)

圖1 患者，女，82歲，L1、4、5椎體骨折，行雙側(cè)PKP治療

腰背部疼痛變化采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行療效評估，日常生活活動能力恢復(fù)采用Barthel指數(shù)評估，分別于術(shù)前、術(shù)后第3天及術(shù)后3個月進(jìn)行評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前與術(shù)后數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

所有患者的手術(shù)均一次性完成。手術(shù)時(shí)間25～90 min，平均（60±35）min。手術(shù)方式：PVP 5例，PKP 29例，PKP+PVP 2例。20個椎體為單側(cè)注射：PKP 15椎、PVP 5椎；56椎體為雙側(cè)注射：PKP 48椎、PVP 8椎。17個胸椎雙側(cè)注射平均每個椎體5.07 ml，39個腰椎雙側(cè)注射平均5.64 ml，8個胸椎單側(cè)注射平均3.07 ml，12個腰椎單側(cè)注射平均2.96 ml。手術(shù)順利，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 術(shù)后影像資料

術(shù)后所有患者均復(fù)查X線片，17例復(fù)查CT。病椎X線側(cè)位骨水泥充盈滿意（圖1D）。共19例26椎體發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏率為34.2%（26/76）。7個椎體發(fā)生椎管內(nèi)骨水泥滲漏，因量少無神經(jīng)損傷癥狀、體征；10個椎體出現(xiàn)椎旁滲漏；1個椎體出現(xiàn)椎間盤滲漏；6個椎體出現(xiàn)椎旁靜脈滲漏；2個椎體為穿刺孔軟組織滲漏。

2.3 術(shù)后疼痛緩解情況及并發(fā)癥

術(shù)后全部患者疼痛均得到緩解，術(shù)前VAS評分平均（7.5±1.3）分；術(shù)后第3天平均（2.0±1.6）分，術(shù)后3個月平均（2.3±1.4）分。反映日常生活能力的Barthel指數(shù)術(shù)前平均為（43.7±6.1）分，術(shù)后第3天平均（84.2±5.8）分，術(shù)后3個月平均（81.4±6.5）分。與術(shù)前比較，術(shù)后VAS評分均顯著降低，而Barthel指數(shù)明顯增高（P＜0.05）?；颊呔@得隨訪，隨訪時(shí)間3～10個月，平均（6.3±2.8）個月。19例骨水泥滲漏，但未引起臨床癥狀。術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生心、肺并發(fā)癥。

3 討論

3.1 責(zé)任椎體的確定

由于骨質(zhì)疏松性椎體骨折多為老年患者，臨床常見到在X線側(cè)位片上有數(shù)節(jié)椎體壓縮變扁或者新鮮骨折沒有壓縮變形，而無法判斷引起疼痛的椎體，即“責(zé)任椎”。確定“責(zé)任椎”的方法：首先，做認(rèn)真、仔細(xì)的體格檢查，根據(jù)疼痛、壓痛、叩擊痛部位初步定位；其次，分析MRI圖像，急性或亞急性骨折表現(xiàn)為T1加權(quán)像上為低信號，T2加權(quán)像上為高信號，而T2脂肪抑制圖像上表現(xiàn)為明顯高信號。如癥狀、體征與影像學(xué)檢查一致，則可確定“責(zé)任椎”。

3.2 一次多節(jié)段椎體骨折PKP及PVP治療的安全性

多節(jié)段椎體一次性手術(shù)時(shí)，由于注入的骨水泥總量顯著多于單椎體，發(fā)生骨水泥性肺栓塞、脂肪性肺栓塞及骨水泥單體毒性反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥可能性也會相應(yīng)增加。

3.2.1 骨水泥性肺栓塞：骨水泥經(jīng)椎體靜脈滲漏入血液循環(huán)系統(tǒng)后所致的骨水泥性肺栓塞占2.3%～26.0%[1]，發(fā)生率并不低。因多數(shù)患者術(shù)后無相應(yīng)心肺癥狀，而被忽視。王詩軍等[1]的研究顯示，骨水泥性肺栓塞的發(fā)生與椎旁血管滲漏相關(guān)，而與一次治療的椎體數(shù)目無關(guān)[2]。骨質(zhì)疏松癥患者多為老年人，心、肺代償能力較差，一旦發(fā)生骨水泥性肺栓塞可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

3.2.2 脂肪性肺栓塞：術(shù)中注射骨水泥會壓迫椎體內(nèi)的脂肪顆粒，經(jīng)椎體內(nèi)靜脈進(jìn)入血液循環(huán)到達(dá)肺動脈引起肺脂肪栓塞。滕海軍等[3]研究發(fā)現(xiàn)，椎體成形術(shù)注射骨水泥可引起肺脂肪栓塞，肺臟病理檢查可見到小血管內(nèi)有脂肪滴。一般由于量小不會引起明顯的臨床癥狀，一次行多節(jié)段PVP或PKP時(shí)，進(jìn)入血液的脂肪量要多于單節(jié)段，引起肺脂肪栓塞的可能性大于單節(jié)段。

3.2.3 骨水泥單體毒性反應(yīng)：臨床常用骨水泥為聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate,PMMA），由兩部分組成，粉末狀多聚體和液態(tài)單體，液態(tài)單體的主要成分為甲基丙烯酸甲酯（MMA）。多節(jié)段手術(shù)注入的骨水泥總量明顯多于單椎體，進(jìn)入血液循環(huán)的MMA也相應(yīng)增多，當(dāng)?shù)揭欢亢髸霈F(xiàn)MMA毒性反應(yīng)。椎體成形術(shù)中應(yīng)用的多為低黏度骨水泥，在流動相即要注入椎體以達(dá)到充分填充椎體的目的，若黏度把握不當(dāng)會有大量未聚合的單體釋放出來進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，會導(dǎo)致骨水泥植入綜合征的發(fā)生[4]。本組一次性最多做三個椎體，未發(fā)生心肺并發(fā)癥。

鄭召民和李佛保[5]認(rèn)為發(fā)生心肺并發(fā)癥的概率與一次手術(shù)的椎體數(shù)量及骨水泥注入量呈正相關(guān)，建議一次手術(shù)不宜超過3個椎體。正確掌握骨水泥注射技術(shù)，在骨水泥呈牙膏狀時(shí)注射，此時(shí)大部分單體被聚合、骨水泥黏度高，注射時(shí)要緩慢、壓力不宜太大。如此，可減少骨水泥單體進(jìn)入血液循環(huán)及骨水泥滲漏的可能。

3.3 麻醉的選擇

由于多節(jié)段椎體骨折手術(shù)時(shí)間長，本組平均手術(shù)時(shí)間為60 min。手術(shù)多采用俯臥位，而老年人心肺功能相對較差，難以耐受長時(shí)間俯臥位而不動。選擇局部麻醉，患者多少會有疼痛以及術(shù)中敲擊聲音的刺激，這種情況下患者會出現(xiàn)煩躁不安，不配合手術(shù)，高血壓患者血壓會出現(xiàn)波動。術(shù)者情緒也會受影響，變得急躁，而容易出錯。因此，多節(jié)段椎體骨折患者應(yīng)盡量選擇全麻。本組只有1例選擇局部麻醉。

3.4 PKP或PVP的選擇

唐迎九等[6]的研究表明，PKP和PVP均能明顯增加骨折椎體強(qiáng)度，恢復(fù)剛度，兩種方法比較無明顯差異。王佳等[7]的研究顯示，PVP和PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折均有滿意的止痛效果。PKP的優(yōu)點(diǎn)是椎體復(fù)位效果好，較少發(fā)生骨水泥漏；PVP手術(shù)時(shí)間較短、易于操作，但骨水泥滲漏率較高，椎體高度恢復(fù)差；PKP適合新鮮骨折及壓縮50%以內(nèi)的椎體，PVP適合陳舊性骨折和壓縮程度嚴(yán)重的椎體。對于多節(jié)段椎體骨折可根據(jù)每節(jié)椎體的具體情況選擇PKP或PVP，如患者全身情況差為了縮短手術(shù)時(shí)間可選PVP。

3.5 單側(cè)或雙側(cè)注射選擇

雙側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)是骨水泥在椎體內(nèi)分布對稱、均勻，缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間長、X線輻射劑量較高、增加椎弓根穿刺風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)費(fèi)用高等。陳柏齡等[8]研究顯示，單側(cè)PKP時(shí)，骨水泥填充局限于半側(cè)椎體可基本恢復(fù)椎體的軸向壓縮強(qiáng)度，但在側(cè)方壓力載荷下，非穿刺側(cè)剛度明顯低于穿刺側(cè)。當(dāng)骨水泥填充越過中線，則兩側(cè)椎體剛度得到顯著強(qiáng)化，從而使椎體力學(xué)性能得到平衡強(qiáng)化，降低術(shù)后非穿刺側(cè)再發(fā)楔形骨折的風(fēng)險(xiǎn)。申勇等[9]的研究表明，單雙側(cè)操作均能迅速緩解患者疼痛，兩者比較沒有差異，并建議當(dāng)單側(cè)注射骨水泥未過椎體中線，或填充、彌散不佳，可以行雙側(cè)注射。由于單側(cè)操作的優(yōu)點(diǎn)有手術(shù)時(shí)間短、輻射量少、費(fèi)用低、療效肯定，最重要的是減少了骨水泥用量，從而降低了骨水泥滲漏及肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，對于多節(jié)段椎體骨折單側(cè)注射是最好的選擇。

3.6 骨水泥注入量

臨床研究證實(shí)，骨水泥的灌注量與止痛效果無直接關(guān)系，而與骨水泥滲漏的發(fā)生率成正比。李軍科等[10]研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥注入量達(dá)到骨折椎體體積的10%時(shí)即可恢復(fù)骨折椎體的剛度，并推薦骨水泥的注入量在胸腰段為2～4 ml。對于多節(jié)段椎體骨折控制骨水泥總注入量可減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究骨水泥滲漏率高的原因與注入量多有關(guān)。

綜上所述，PKP及PVP一次治療多節(jié)段胸腰椎椎體骨折安全、有效。雖然，可能會增加并發(fā)癥發(fā)生率，但是通過控制骨水泥注入量、控制手術(shù)椎體數(shù)量、縮短手術(shù)時(shí)間、合理選擇手術(shù)方式及麻醉方式等措施，并發(fā)癥是可以預(yù)防的。

[1]王詩軍,邑曉東,李淳德,等.經(jīng)皮椎體成形中椎旁血管滲漏與骨水泥性肺栓塞.中國組織工程研究,2013,17(47): 8275-8281.

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[3]滕海軍,周躍,初同偉.椎體成形術(shù)中心肺功能變化的實(shí)驗(yàn)研究.中國脊柱脊髓雜志,2003,13(9):565-567.

[4]Donaldson AJ,Thomson HE,Harper NJ,et al.Bone cement implantation syndrome.Br JAnaesth,2009,102(1):12-22.

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[10]李軍科,齊向北,黃習(xí)彬,等.椎體成形術(shù)中最小骨水泥注入量的研究.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2016,33(1):192-194.

Summary of experience about percutaneous kyphoplasty and percutaneoussvertebroplasty for osteoporosis multi-vertebral compression fracturee

LU Changsheng1,LU Tingwei2,JIANG Tao1*,LIN Ming1

(1.Department of Orthopaedics,Changzhou City Hospital of Traditional Chinese Medicine,Changzhou 213000,Jiangsu; 2.School of Medicine,Wuhan University,Wuhan 430072,China)

Background::The treatment of multi segmental vertebral fractures is different from single segmental fracture, and the reasonable treatment strategy can improve the safety of operation.Objecttiive::To investigate the efficacy and safety of percutaneous kyphoplasty(PKP)and percutaneous vertebroplasty(PVP)in the treatment of multiple level osteoporotic thoracolumbar vertebral fractures.Methodss::Clinical and imaging data of 36 patients with multiple-level vertebral fractures (76 vertebrae)treated by disposable PKP or PVP between July 2014 and June 2016 were retrospective analyzed.There were 3 males and 33 females with a mean age of(73.2±10.4)years(range,60-87 years).Preoperative and postoperative pains were evaluated with visual analgue scale(VAS).Barthel index was used to evaluate the recovery of activities of daily living. Resullttss::The single operation was completed in all the 36 patients.There were 32 cases with two-segment vertebral fractures and 4 cases wtih three-segment vertebral fractures.No complications occurred during or after the operation.Bone cement leakage occurred in 26 vertebral bodies of 19 patients,but there was no clinical synptoms.The average duration of followup was(6.3±2.8)months(range,3-10 months).The mean VAS score was 7.5±1.3,2.0±1.6 and 2.3±1.4 before operation,on the third day after operation and at 3 months after operation,respectively.The mean Barthel index was 43.7±6.1,84.2±5.8, 81.4±6.5,respectively.Compared with preoperative ones,the VAS scores remarkablely decreased on the third day and at 3 months after operation,while the Barthel index increased significantly(P＜0.05).Conclusiionss::PKP and PVP are safe and effective in the treatment of multiple-level vertebral fractures,but the number of vertebral bodies and the amount of cement injected should be controlled,and the way of operation and anesthesia should also be chosen reasonably.

Percutaneous Kyphoplasty;Percutaneous Vertebroplasty;Osteoporosis;Thoracolumbar Vertebral Fractures; Multiple Levels

2095-9958（2017）04-0 199-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.02-05

*通信作者：蔣濤，E-mail：doctorjt88@163.com