警惕食管癌的另類面孔

李增烈

病例1：

萬工陪著50多歲的父親來看病，說起來萬工父親的癥狀有點(diǎn)怪，就是不停地吐黏黏的唾液，黏液絲拉得長(zhǎng)長(zhǎng)的，尤其是晚上，打濕枕巾不說，甚至妨礙睡眠；曾經(jīng)看過好幾家醫(yī)院，包括消化科、口腔科、神經(jīng)科、心理門診，有說是植物神經(jīng)功能紊亂，也有說是慢性咽炎，用過漱口藥水，也用過一些中西藥片，但都沒有什么效果。我仔細(xì)詢問病史，得知患者的食欲并無顯著變化，也沒有吞咽困難或者不適，但他略現(xiàn)消瘦的體型和在他身上更重要的發(fā)現(xiàn)——左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，引起我對(duì)上消化道腫瘤的懷疑。頗費(fèi)一番口舌后，患者接受了胃鏡檢查，診斷為食管中段潰瘍型癌，并經(jīng)病理活檢證實(shí)。

萬工開始表示難以接受這個(gè)診斷，他說：“老爸沒有一點(diǎn)吞咽困難，怎么可能是食管癌呢？”我耐心解釋說：“以吐唾液為首發(fā)癥狀的食管癌確實(shí)不多見，但文獻(xiàn)也有報(bào)告。這是因?yàn)槟[瘤患者唾液分泌有增加，而且變稠不好吐，更重要原因是食管有不同程度梗阻的表現(xiàn)。健康成年人一天要分泌唾液1000～1500毫升，加上食管黏膜分泌的極少量黏液，全部順利通過食管進(jìn)入胃內(nèi)?！比f工說：“難怪健康人不會(huì)有這種癥狀?！薄皩?duì)了，如果途中有任何阻擋，咽下的唾液就會(huì)滯留在食管內(nèi)，積多了自然就會(huì)吐出來?！闭f服萬工后，在他的勸說下，其父親最終接受了手術(shù)治療。兩個(gè)月后我再次見到萬工，他說父親的癥狀完全消失。

病例2：

李師傅住到呼吸科這是第三次了，前兩次出院診斷一模一樣，都是老慢支合并肺部感染，家里人說，全是感冒引起的。但李師傅不同意，說自己和別人不一樣，發(fā)病前從無頭疼腦熱、流涕、鼻塞、噴嚏之類的前兆，說犯就犯，先是嗆咳，接著是劇烈陣咳，咳出一些黏痰后可稍微減輕些，有時(shí)還喘一會(huì)。兩次胸部拍片示肺紋理增重，血象化驗(yàn)無異常，用些抗生素和去痰藥就出院了。

這次的病情有些異樣，細(xì)心的家人發(fā)現(xiàn)，上午并沒有嘔吐，下午咳出來的痰里卻混有雞蛋和西紅柿的成分，可這是清早喝的呀！消化科醫(yī)生來會(huì)診，患者說年紀(jì)大了，不愿接受胃鏡檢查，勉強(qiáng)去做了個(gè)上消化道鋇餐透視，結(jié)果讓放射科醫(yī)生也感到意外，咽下去的是稀鋇，顯出來的卻是樹枝樣的氣管—支氣管影像，而且十分清晰，支氣管影像旁邊，并列著食管的影像，有一段邊緣還凹凸不平。診斷報(bào)告末尾寫著：食管癌，食管—?dú)夤墀?。雖然經(jīng)過多方解釋，家屬仍難以接受食管癌的診斷，理由是患者沒有吞咽困難這種食管癌的癥狀，而且患者平時(shí)情況還可以。

以這兩個(gè)病例為主，科室開了一個(gè)臨床病例討論會(huì)，有意請(qǐng)了家屬旁聽，希望有一些說服效果。最后科主任點(diǎn)名讓我講，我把自己的分析分享給大家，希望能加深大家對(duì)食管癌的認(rèn)識(shí)。

氣管和食管一前一后并排在胸腔內(nèi)，兩者管壁緊貼，并無很多空隙和組織。兩者都開口于咽部，會(huì)厭像個(gè)小蓋子扣在氣管上，食管上部也有括約肌緊閉，一般正常情況下，空氣、食物各進(jìn)其道，井水不犯河水。食管發(fā)生癌癥后，管腔不同程度阻塞，唾液在食管腔內(nèi)滯留過多，就會(huì)不停地要吐，就像萬工父親那樣。不過更多的食管癌，表現(xiàn)為吞咽不利和胸骨后不適。

李師傅的情況有些不同，前兩次嗆咳的發(fā)生是由于食管內(nèi)容物和胃酸反流，這股“逆流”突然到達(dá)咽部，氣管的“蓋子”來不及關(guān)閉，反流物走了“岔路”，竄到氣管里去了，胃酸和蛋白酶強(qiáng)烈刺激氣管發(fā)炎而出現(xiàn)嗆咳。順便補(bǔ)充一下，李師傅還有胃食管反流。前兩次我們只注意了嗆咳，沒有追到根源所在。第三次情況有了急劇變化，癌癥發(fā)展穿透了食管壁和氣管壁，形成了一個(gè)病理通道，稱為瘺管，這就是為什么喝到食管里的鋇餐會(huì)出現(xiàn)在氣管里（胸部X線片上的樹枝影）的原因。支氣管肺癌很少穿透到食管，所以一旦出現(xiàn)食管-氣管瘺，說明食管癌病情已經(jīng)很嚴(yán)重，此時(shí)的治療難度較大，常常需要消化科、胸外科和麻醉科的通力合作。

這兩個(gè)病例告訴我們，食管癌除了常見癥狀，還有一些不同尋常的癥狀，如果單獨(dú)出現(xiàn)，容易被忽略和誤診。這些癥狀有：

◎持續(xù)性前胸、后背痛，表示癌腫向食管外局部蔓延；

◎聲音嘶啞，由于腫瘤壓迫喉反神經(jīng)的緣故；

◎表現(xiàn)為肺部病變，如難治性肺炎、肺不張、支氣管感染等，是癌腫轉(zhuǎn)移至相關(guān)淋巴結(jié)造成壓迫所致；

◎長(zhǎng)期咽部異物感、噯氣、吞咽作響也應(yīng)及時(shí)做細(xì)致檢查，排除食管癌；

◎還有少數(shù)病例，先有骨骼、甲狀腺或其他臟器的轉(zhuǎn)移，癥狀相應(yīng)為骨痛、甲狀腺腫塊、肝臟腫大、腹痛等；

◎原因不明的血鈣增高。

最后我想說，就像人們的面孔一樣，即便是雙胞胎，兩個(gè)人的臉譜沒有完全相同的，疾病也是如此，同一種病，常有不同的表現(xiàn)，患者必須警惕，醫(yī)者應(yīng)當(dāng)細(xì)辨。endprint