被忽視的女性冠心病

王有國

心血管疾病是我國女性位居第一位的死因，但尚未得到足夠的關(guān)注。本文對(duì)女性冠心病的特點(diǎn)加以概述，以便基層醫(yī)生及大眾更好地理解與男性冠心病的差異，有利于診治和預(yù)防。

女性冠心病3大特點(diǎn)

發(fā)病率低是假象 既往認(rèn)為除了老年女性，各年齡段女性冠心病的發(fā)病率均低于同年齡段男性。其實(shí)不然，造成其發(fā)病率低于男性的重要原因可能是漏診。女性冠心病患者被漏診的原因包括多個(gè)方面，尤其是老年女性絕經(jīng)后，常出現(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂，容易干擾冠心病的診斷，導(dǎo)致漏診。因此，女性冠心病發(fā)病率低可能是假象。

臨床癥狀不典型 女性冠心病患者的臨床癥狀不典型，心肌缺血閾值范圍個(gè)體差別大，往往胸痛程度輕，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，很少有典型心絞痛表現(xiàn)。對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者，男性常以心絞痛為主要癥狀，多表現(xiàn)為胸部壓榨性劇痛；而女性的癥狀多不典型，常為背痛、氣短、疲乏，伴或不伴有典型的胸痛包括腹部、頸部和肩部疼痛以及惡心。

發(fā)病機(jī)理有差異 以往認(rèn)為不管男性或女性患者，發(fā)生心絞痛的原因均為冠狀動(dòng)脈狹窄，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流量和心肌耗氧量不平衡。但越來越多的病理結(jié)果顯示，在急性心肌梗死人群中，男性多發(fā)生斑塊破裂，女性則更加容易發(fā)生斑塊侵蝕。男性猝死的發(fā)生主要是由于斑塊破裂，而在年輕女性則主要是斑塊糜爛。這也是男性較多為ST段抬高性心肌梗死和猝死，而年輕女性較多為心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的原因之一。

冠心?。盒詣e不同，誘因不同

1.年齡因素 女性心血管疾病多發(fā)生在45歲以后。45歲以前，由于雌激素的保護(hù)作用，女性心血管疾病的患病率顯著低于男性，但絕經(jīng)期雌激素分泌量減少，女性心血管疾病的患病率逐年升高，60歲以上患病率明顯升高，與男性無顯著差異。一般來說，45歲以后的男性和55歲以后的女性患病風(fēng)險(xiǎn)大幅提高。

2.家族遺傳因素 近年來，大量的研究證實(shí)心血管疾病的家族聚集現(xiàn)象，而且有研究表明，女性心血管疾病患者的家族聚集現(xiàn)象高于男性。

3.高血壓 大量流行病學(xué)資料已證實(shí)，血壓升高是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我國一項(xiàng)“上海女性健康研究”共納入74942名40～70歲的女性，隨訪5年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：收縮壓、舒張壓、脈壓和平均動(dòng)脈壓均與全因死亡率和心血管疾?。òX卒中和冠心?。┎∷缆曙@著相關(guān)，尤其收縮壓和平均動(dòng)脈壓。各級(jí)高血壓均與冠心病病死率升高顯著相關(guān)，血壓控制者病死率低于未控制者。值得關(guān)注的是，血壓在正常高值者病死率顯著升高。

4.糖尿病 流行病學(xué)研究證實(shí)，糖尿病是引發(fā)女性心血管疾病獨(dú)立且最重要的危險(xiǎn)因素，糖尿病患者的心血管疾病患病率是普通人群的2～4倍；與男性相比，糖尿病可能給女性帶來更大危害，糖尿病女性患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較男性高，患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)女性為3～7倍，男性為2～3倍，且女性糖尿病患者心肌梗死死亡率更高。女性對(duì)高血糖更加不耐受，在低于糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的血糖水平，女性較男性更容易發(fā)生冠心病。另外，2型糖尿病較1型糖尿病危險(xiǎn)性更大，因?yàn)?型糖尿病女性患者常伴有肥胖、高血壓及血脂異常。

5.血脂異常 研究證實(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化的首要危險(xiǎn)因素是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的增高和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的降低，且血脂水平在絕經(jīng)后女性可出現(xiàn)輕度變化（HDL-C水平下降，而LDL-C水平則呈相反趨勢(shì)），這可能與雌激素的保護(hù)能力減弱有關(guān)。多數(shù)研究表明與男性相比，低水平的HDL-C是預(yù)測(cè)女性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的更重要因素。

6.肥胖 肥胖是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是導(dǎo)致高血壓、血脂異常和糖尿病等多個(gè)心血管疾病的重要原因。肥胖對(duì)血管的損傷機(jī)制是促使內(nèi)皮功能失調(diào)，血管僵硬，最終形成動(dòng)脈粥樣硬化。生理絕經(jīng)婦女體重指數(shù)（BMI）增大，特別是內(nèi)臟脂肪也會(huì)增加，這將導(dǎo)致心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。通過適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)來控制絕經(jīng)婦女的BMI過度增長(zhǎng)，將有助于預(yù)防心血管疾病的發(fā)生。

7.吸煙 吸煙可大大增加女性的患病風(fēng)險(xiǎn)。吸煙女性心肌梗死的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是非吸煙女性的6～9倍。最新一項(xiàng)權(quán)威薈萃分析顯示，女性吸煙者較男性吸煙者心血管疾病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比高約25%。

女性冠心病診斷3注意

以往，醫(yī)學(xué)界對(duì)女性心血管疾病的特點(diǎn)關(guān)注不足，忽視了女性心血管疾病診療的特殊性。由于冠心病的病理生理機(jī)制存在一定的性別差異，根據(jù)以男性為主的臨床研究結(jié)果制定的診療指南，也許并不適合女性患者，影響了女性冠心病患者及時(shí)有效的診斷和治療。

1.冠心病一般分5種類型：隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型和猝死型，診斷金標(biāo)準(zhǔn)是心肌酶異常。嚴(yán)格說它是心肌壞死的標(biāo)志物，對(duì)隱匿型和心絞痛型意義不大，而女性冠心病恰恰隱匿型偏多，用此標(biāo)志物作診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能是女性冠心病容易漏診的原因之一。另一種標(biāo)志物缺血修飾清蛋白（IMA），目前認(rèn)為是評(píng)價(jià)心肌缺血的標(biāo)志物，或?qū)ε怨谛牟≡\斷更有意義。

2.女性冠心病患者冠狀動(dòng)脈造影顯示的冠狀動(dòng)脈病變率往往低于男性患者。冠狀動(dòng)脈造影未見明顯狹窄的女性患者，血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查約80%存在冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊病變，且常為多發(fā)性病灶，這些斑塊雖不影響血流，但在負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)表現(xiàn)出了缺血的證據(jù)如ST段壓低、心肌灌注缺損或心室壁運(yùn)動(dòng)異常，可能是由于冠狀動(dòng)脈痙攣或微血管內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備降低，也有可能為心肌代謝異常引起。同時(shí)，女性患者伴有更多的微小血管結(jié)構(gòu)損傷如微小栓塞等，而非阻塞性但不穩(wěn)定的小斑塊破裂繼發(fā)血栓形成是患者發(fā)生急性冠脈綜合征（ACS）最重要的機(jī)制，尤其是伴糖尿病的女性冠心病患者，更易出現(xiàn)易損斑塊破裂繼發(fā)血栓形成。這可能直接導(dǎo)致女性冠心病患者漏診率高，也是這部分患者預(yù)后較差的原因之一。

3.情緒因素對(duì)診斷的意義值得重視。女性情感更為豐富細(xì)膩，情緒壓力較大對(duì)于女性較男性更具殺傷力。焦慮和抑郁是最為常見影響心血管疾病的精神疾患，是心血管疾病預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。心肌梗死和糖尿病的女性患者較男性更易合并抑郁癥。薈萃分析顯示，女性糖尿病患者抑郁發(fā)生率是非糖尿病女性患者的2倍，女性冠心病抑郁患者長(zhǎng)期死亡率增加84%，有抑郁情緒的女性更容易體驗(yàn)心絞痛。所以，診斷女性冠心病患者時(shí)，一定要把精神情緒因素考慮進(jìn)去。endprint