兩種護(hù)理干預(yù)在內(nèi)鏡下全層切除胃間質(zhì)瘤術(shù)中的效果評(píng)價(jià)

周麗華，陽(yáng)運(yùn)超，胡 曉，陳子洋，何明鳳，劉曉崗

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院內(nèi)鏡室，四川 成都 610072)

兩種護(hù)理干預(yù)在內(nèi)鏡下全層切除胃間質(zhì)瘤術(shù)中的效果評(píng)價(jià)

周麗華，陽(yáng)運(yùn)超，胡 曉，陳子洋，何明鳳，劉曉崗

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院內(nèi)鏡室，四川 成都 610072)

目的通過(guò)術(shù)前一日訪視護(hù)理干預(yù)和常規(guī)護(hù)理干預(yù)在內(nèi)鏡下全層切除胃間質(zhì)瘤手術(shù)的對(duì)照研究，探討內(nèi)鏡下全層切除胃間質(zhì)瘤手術(shù)的最佳護(hù)理干預(yù)方法，為消化內(nèi)鏡圍手術(shù)期護(hù)理提供臨床依據(jù)。方法選擇我院內(nèi)鏡下全層切除胃間質(zhì)瘤術(shù)的患者42例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各21例。觀察組給予術(shù)前一日訪視護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后不適癥狀。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，兩組并發(fā)癥及術(shù)后不適癥狀發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論術(shù)前一日訪視護(hù)理干預(yù)能有效提高患者的主觀能動(dòng)性，積極配合手術(shù)，縮短內(nèi)鏡下全層切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高手術(shù)成功率，值得臨床推廣。

內(nèi)鏡下全層切除術(shù)；胃間質(zhì)瘤；術(shù)前訪視；護(hù)理干預(yù)

胃間質(zhì)瘤是一種起源于胃壁固有肌層或黏膜肌層的間葉性腫瘤，該腫瘤具有潛在惡性傾向[1]，而起源于固有肌層的胃間質(zhì)瘤位置通常很深，內(nèi)鏡下治療時(shí)可能發(fā)生穿孔或切除失敗，近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)經(jīng)驗(yàn)的積累與發(fā)展，國(guó)內(nèi)外多家消化內(nèi)鏡中心先后開(kāi)展了內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopic full-thick resection，EFR)[2]。它是在ESD的基礎(chǔ)上衍生的治療技術(shù)，對(duì)于起源于固有肌層的腫瘤具有明顯的優(yōu)勢(shì)[3]，主要采用ESD技術(shù)沿瘤體將周圍固有肌層分離，再沿腫瘤邊緣切開(kāi)漿膜，并分離大部分固有肌層及漿膜層后，再用圈套器完整切除整個(gè)腫瘤，術(shù)后胃壁穿孔以金屬夾聯(lián)合尼龍繩進(jìn)行荷包縫合，因該技術(shù)相對(duì)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)護(hù)理提出了更高的要求。本研究采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)與術(shù)前一日訪視護(hù)理干預(yù)對(duì)照，觀察手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血、患者術(shù)后不適及并發(fā)癥等方面?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院2015年3月至2016年9月?lián)衿谑中g(shù)行內(nèi)鏡下全層切除治療胃間質(zhì)瘤的患者42例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18周歲，內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡明確腫瘤來(lái)源于胃固有肌層，腫瘤直徑<40 mm。排除：凝血功能障礙，嚴(yán)重心肺疾病，認(rèn)知及交流障礙，腫瘤直徑>40 mm或破潰者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各21例，其中觀察組男7例，女14例，年齡25～68歲，腫瘤直徑0.5～3.2 cm；對(duì)照組男7例，女14例，年齡28～71歲，腫瘤直徑0.5～2.0 cm。兩組患者年齡、性別、腫瘤大小、病變部位等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 給予內(nèi)鏡下全層切除術(shù)的常規(guī)護(hù)理方法：①術(shù)前護(hù)理：A.患者準(zhǔn)備：預(yù)約時(shí)內(nèi)鏡中心發(fā)放手術(shù)注意事項(xiàng)單，患者及家屬閱讀，病房護(hù)士做心理護(hù)理，飲食及用藥指導(dǎo)等；B.資料準(zhǔn)備：術(shù)前完成常規(guī)檢查如血常規(guī)、凝血功能、輸血全套、心電圖等。C.建立靜脈通道：內(nèi)鏡中心護(hù)士核對(duì)腕帶，在患者右手臂置入留置針；D.體位：協(xié)助患者取左側(cè)臥位。②術(shù)中護(hù)理：A.配制黏膜下注射液，250 ml液體中加入0.3 ml美蘭[4]；B.使用Dual刀進(jìn)行電凝止血時(shí)，護(hù)士應(yīng)將刀頭收回，避免過(guò)早發(fā)生穿孔[5]；C.全層切開(kāi)前吸凈胃內(nèi)液體，避免穿孔后液體進(jìn)入腹腔；D.胃壁全層切開(kāi)時(shí)，注意觀察患者氣道壓力、氣腹及皮下氣腫[6]；E.器械分類擺放；⑥用圈套器將瘤體完全拉入胃腔內(nèi)；F.用圈套器完整切除瘤體；G.荷包縫合時(shí)，金屬夾夾住胃壁全層嚴(yán)密縫合創(chuàng)面[7]；H.安置胃管。全程觀察患者生命體征。③術(shù)后護(hù)理：觀察胃管引流液性質(zhì)、大便性狀，同時(shí)密切觀察患者腹部體征情況；術(shù)后囑患者臥床休息24～48 h，術(shù)后禁食72 h[8]，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡等處理；保持胃腸減壓負(fù)壓引流通暢，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)，記錄引流量；嚴(yán)密觀察患者的癥狀、體征及血象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的感染征兆。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施術(shù)前一日內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)士訪視及術(shù)后一日回訪護(hù)理干預(yù)：①術(shù)前護(hù)理：A.術(shù)前訪視：以畫圖的形式為患者及家屬講解EFR手術(shù)策略、方法、過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)及配合要點(diǎn)，手術(shù)的先進(jìn)性同時(shí)介紹內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)生的成功經(jīng)驗(yàn)和案例；督促患者術(shù)前 1 d 天禁止吸煙，以免咳嗽，術(shù)前12 h 禁食禁飲；術(shù)前 2 d 床上練習(xí)使用便盆排尿[9]，每天 2 ～ 3次，本組 21 例患者術(shù)后都可在床上自行排尿。B.完成常規(guī)檢查，并在正常范圍內(nèi)方可手術(shù)；C.對(duì)于平時(shí)服用降壓藥的患者，囑其按醫(yī)師的指導(dǎo)服藥，使血壓控制在正常水平，減輕術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)[7]；D.服用抗凝藥物者，遵醫(yī)囑暫停服抗凝藥 1 周后方可手術(shù)；E.再次核對(duì)腕帶，注意保暖；F.術(shù)前在患者右手臂置入留置針，取左側(cè)臥位。②備齊各種器械與用物，護(hù)士再次核對(duì)腕帶，與醫(yī)生同步進(jìn)行手術(shù)操作，標(biāo)記、注射、切開(kāi)、剝離、圈套，充分止血、吸盡腔內(nèi)液體后，以鈦夾或鈦夾聯(lián)合尼龍繩的方法封閉創(chuàng)面，術(shù)中注意密切觀察患者生命體征，詳見(jiàn)對(duì)照組。③術(shù)后護(hù)理：除對(duì)照組的常規(guī)護(hù)理外，術(shù)后次日內(nèi)鏡護(hù)士回訪：A.根據(jù)患者術(shù)中是否出現(xiàn)氣腹或皮下氣腫出血等情況，制定針對(duì)性的觀察指標(biāo)，如術(shù)中出現(xiàn)過(guò)氣腹或皮下氣腫，需在術(shù)后觀察氣體消退情況，出血的觀察引流液體的顏色和量[10]等；B.根據(jù)患者腫瘤位置指導(dǎo)患者取恰當(dāng)?shù)呐P位：胃底、體間質(zhì)瘤切除后患者以半臥位為宜，胃竇間質(zhì)瘤切除后，以平臥或左側(cè)臥位為宜；C.向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)胃腸減壓對(duì)于術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)具有重要作用，注意防止管道扭曲、受壓，保持有效的引流，D.術(shù)后3月復(fù)查胃鏡。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后腹痛、腹脹、惡心嘔吐例數(shù)。手術(shù)時(shí)間為胃鏡進(jìn)入胃內(nèi)達(dá)到病變部位開(kāi)始，到手術(shù)結(jié)束內(nèi)鏡退出口腔為止；術(shù)中出血量為負(fù)壓吸引瓶?jī)?nèi)液體減去沖洗用生理鹽水量，再減去附送水瓶?jī)?nèi)無(wú)菌水用量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P< 0.05)。術(shù)后發(fā)生不適癥狀對(duì)照組19例(90.48%)，觀察組9例(42.86%)，兩組術(shù)后不適癥狀發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.88，P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥及術(shù)后不適癥狀發(fā)生情況比較

3 討論

EFR術(shù)是近年來(lái)開(kāi)展的新技術(shù)，打破了傳統(tǒng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的禁區(qū)，此技術(shù)開(kāi)展給很多患者帶來(lái)了福音，同時(shí)也對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求[5]，該技術(shù)精細(xì)、復(fù)雜，但出血、穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高。本研究顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，并發(fā)癥及術(shù)后不適發(fā)生率明顯優(yōu)于對(duì)照組。所以消化內(nèi)鏡手術(shù)的成功不僅取決于內(nèi)鏡護(hù)士操作技術(shù)水平，專業(yè)的照護(hù)能力，更離不開(kāi)患者的積極配合。內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)士的術(shù)前訪視，不僅全面了解病情，更讓患者體會(huì)到對(duì)自己的重視，增進(jìn)了信任和依賴，能有效緩解患者對(duì)手術(shù)的緊張和恐懼，充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)[11]；術(shù)后回訪，護(hù)士認(rèn)真傾聽(tīng)患者的主訴，鼓勵(lì)其表達(dá)術(shù)后疼痛的感受[12]，講解疼痛與胃間質(zhì)瘤全層切除有關(guān)，使其放松心情，指導(dǎo)患者避免用力過(guò)猛及增加腹壓的動(dòng)作，如：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力大便，能有效預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥[13]。本研究中，術(shù)后并發(fā)癥觀察組發(fā)生1例為遲發(fā)性穿孔，為術(shù)后回訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組有5例遲發(fā)性穿孔，3例為遲發(fā)性出血，均通過(guò)及時(shí)行內(nèi)鏡下鈦夾夾閉及止血。兩組患者術(shù)后均有發(fā)生不適癥狀，腹痛、腹脹、惡心嘔吐，術(shù)后1～3天均緩解；腹脹、腹痛于術(shù)后1天基本緩解；惡心嘔吐患者多與術(shù)后胃腸減壓管置入有關(guān)，胃管拔除后癥狀即可消失，因安置胃腸減壓目的為：①觀察有無(wú)遲發(fā)性出血；②充分引流胃液，降低胃內(nèi)張力，利于創(chuàng)面的愈合。所以術(shù)后回訪，向患者耐心解釋，提高耐受性，以利于配合；所以內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)士的術(shù)前訪視及術(shù)后回訪護(hù)理干預(yù)不僅在內(nèi)鏡下全層切除胃間質(zhì)瘤術(shù)圍手術(shù)期發(fā)揮著積極作用[14]；還激發(fā)了護(hù)士學(xué)習(xí)多學(xué)科理論知識(shí)的動(dòng)力，如語(yǔ)言表達(dá)、溝通及應(yīng)變能力[13]，樹立以人為本的整體護(hù)理理念，尊重患者的人格、宗教信仰、個(gè)人隱私和對(duì)病情的知情權(quán)，體現(xiàn)“以患者為中心”人性化的護(hù)理理念和護(hù)理模式[14]。通過(guò)術(shù)前訪視，術(shù)后回訪護(hù)理干預(yù)，有效提高了內(nèi)鏡下全層切除胃間質(zhì)瘤術(shù)患者滿意度，改善了就醫(yī)體驗(yàn)，內(nèi)鏡護(hù)理工作更上新臺(tái)階。

綜上所述，采用術(shù)前訪視及術(shù)后回訪護(hù)理干預(yù)，能有效提高護(hù)患溝通、理解、配合效率，縮短內(nèi)鏡下全層切除胃間質(zhì)瘤的手術(shù)操作時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后不適癥狀發(fā)生率，從而提高手術(shù)成功率，有效提高了內(nèi)鏡下全層切除胃間質(zhì)瘤術(shù)患者滿意度，改善了就醫(yī)體驗(yàn)，激發(fā)了護(hù)士學(xué)習(xí)多學(xué)科專業(yè)知識(shí)的熱情，使內(nèi)鏡護(hù)理工作更上新臺(tái)階。此項(xiàng)護(hù)理干預(yù)值得提倡和推廣。

[1] 任春蓉，孫曉濱，史維，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道黏膜下腫瘤43例分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(5)：172-173.

[2] 王昊，石磊，陳平.腹腔鏡、內(nèi)鏡及雙鏡聯(lián)合技術(shù)在胃腸間質(zhì)瘤治療中的應(yīng)用[J].世界華人消化雜志，2016，24(30)：4133-4143.

[3] 劉曉麗，李文紅.手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視重要性和必要性的探討[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013， 11(4)：651-652.

[4] 凌亭生，裴慶山，呂瑛，等.內(nèi)鏡下切除胃巨大間質(zhì)瘤的療效及安全性評(píng)價(jià)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30(2)：90-93.

[5] 周梅花，李立平，吳煒景，等.內(nèi)鏡下全層切除術(shù)治療胃黏膜下腫瘤的護(hù)理[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，1014，28(3)：287-290.

[6] 張霞，張勤，邵琛妮，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道相關(guān)病變的護(hù)理配合[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18(34)：4166-4167.

[7] 殷芹，楊華.胃間質(zhì)瘤患者行全程切除術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31(8)：728-730.

[8] 楊雪芬，姚健.內(nèi)鏡下全層切除術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的圍手術(shù)期護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(上旬刊)，2016，(06)：41-43.

[9] 石磊，趙偉，周宇，等.內(nèi)鏡切除技術(shù)在胃固有肌層腫瘤中的臨床應(yīng)用[J].世界華人消化雜志，2015，23(29)：4706-4712.

[10]孫勝斌，黃曼玲，劉愛(ài)斯，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道固有肌層腫瘤的探討[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2014，20(3)：277-281

[11]張磊.金屬夾聯(lián)合新型尼龍繩縫合胃壁全層缺損的臨床應(yīng)用[D].蘇州大學(xué)，2015.

[12]張權(quán).內(nèi)鏡下胃間質(zhì)瘤全層切除術(shù)的手術(shù)配合與護(hù)理[J].全科護(hù)理，2013，11(7)：1877-1878.

[13]郭利紅，師文.手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視的情景模擬訓(xùn)練及效果[J].中華護(hù)理雜志，2014，49(1)：371-373.

[14]劉慧，錢靜，秦愛(ài)華，等.自制訪視路徑圖在胸外科ICU術(shù)前患者訪視中的實(shí)施體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(22)：168-169.

《實(shí)用醫(yī)院臨床雜志》2017年3月第2期第39頁(yè)：《笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜結(jié)合計(jì)算機(jī)程控給藥系統(tǒng)對(duì)兒童牙科畏懼癥患者的治療效果觀察》一文，作者杜芹，文章的課題標(biāo)注是：四川省衛(wèi)生計(jì)生委科研基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：130179)；四川省科技廳應(yīng)用基礎(chǔ)研究項(xiàng)目(編號(hào)：17YYJC0497).

R735.2

A

1672-6170(2017)05-0213-03

2017-08-18；

2017-08-20)