超聲對(duì)甲狀腺癌漏診及誤診原因的臨床探討

李珊 李玉波

677000云南省臨滄市人民醫(yī)院

超聲對(duì)甲狀腺癌漏診及誤診原因的臨床探討

李珊 李玉波

677000云南省臨滄市人民醫(yī)院

目的：探討超聲對(duì)甲狀腺癌漏診及誤診的原因。方法：收治病理診斷為甲狀腺癌患者30例，分析超聲對(duì)甲狀腺癌漏診及誤診的原因。結(jié)果：甲狀腺癌是否誤診，其邊界、形態(tài)、暈征、低/極低回聲、微鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)回聲及結(jié)節(jié)大小在超聲檢查中有差異；甲狀腺癌是否誤診在超聲血流分級(jí)中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：當(dāng)惡性結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)邊界清晰、有暈征、內(nèi)部有無(wú)回聲區(qū)等良性病變的特征時(shí)易出現(xiàn)誤診；當(dāng)微小癌無(wú)鈣化、縱橫比＜1、合并多發(fā)良性結(jié)節(jié)時(shí)易出現(xiàn)漏診。

超聲；甲狀腺癌；漏誤診

甲狀腺癌是臨床中常見(jiàn)的一種甲狀腺惡性腫瘤疾病，大約占到全身惡性腫瘤的1%，除了髓樣癌以外，大部分的甲狀腺癌都是起源于濾泡上皮細(xì)胞[1-3]。在臨床中診斷甲狀腺腫瘤的方法以超聲檢查為主，雖然超聲在臨床中得到了普遍的應(yīng)用，但是在診斷的過(guò)程中仍會(huì)出現(xiàn)漏診、誤診的情況，從而耽誤了患者的最佳治療時(shí)間[4，5]。此次研究針對(duì)超聲對(duì)甲狀腺癌漏診及誤診的原因進(jìn)行討論、分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年12月-2016年12月收治經(jīng)病理診斷為甲狀腺癌的患者30例，惡性結(jié)節(jié)共66個(gè)。年齡35～60歲，平均(47.5±7.5)歲。

方法：患者采取仰臥位，頭部稍微向后仰，將頸部充分暴露出來(lái)，直接進(jìn)行掃描，探頭頻率5～10MHz。探頭自甲狀軟骨下部由上到下進(jìn)行橫斷掃查，然后按照縱向的順序依次對(duì)甲狀腺右葉、峽部、左葉進(jìn)行掃查。對(duì)病灶的位置進(jìn)行探查，待找到病灶的位置后對(duì)其大小、形態(tài)、邊界、回聲、有無(wú)包膜等情況進(jìn)行觀察，并對(duì)患者的頸部淋巴結(jié)進(jìn)行詳細(xì)的檢查，查看淋巴結(jié)是否有腫大的現(xiàn)象。

觀察指標(biāo)：①使用高頻超聲完整掃查甲狀腺及頸部淋巴結(jié)節(jié)區(qū)域，觀察腫塊的大小、邊界、形態(tài)、結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)回聲、暈征、低/極低回聲、有無(wú)微鈣化等。②根據(jù)血流分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)分為0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)[6]。0級(jí)為在腫瘤內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)為在腫瘤內(nèi)可以清晰地看見(jiàn)1～2個(gè)點(diǎn)狀及短棒狀的血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)為腫瘤內(nèi)可以看見(jiàn)3～4個(gè)點(diǎn)狀血流或可清晰地看見(jiàn)1條管壁血管；Ⅲ級(jí)為在腫瘤內(nèi)出現(xiàn)多條彩色的血流，血流呈現(xiàn)出樹(shù)枝狀或網(wǎng)狀分布在腫瘤內(nèi)，或者探及2條管壁清晰的血管。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本次研究數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)SPSS 19.0進(jìn)行匯總處理，用率(%)來(lái)代表計(jì)數(shù)資料，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05代表數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

甲狀腺癌超聲檢查無(wú)誤診及有誤診比較：在此次研究的30例患者中共有33個(gè)惡性腫塊，經(jīng)過(guò)病理證實(shí)乳頭癌29個(gè)，濾泡癌3個(gè)，髓樣癌1個(gè)，其中3例患者存在1個(gè)惡性結(jié)節(jié)。超聲診斷無(wú)誤診的惡性結(jié)節(jié)共49個(gè)(49/33)，有誤診8個(gè)(8/33)，漏診2個(gè)(2/33)。甲狀腺癌無(wú)誤診與有誤診在邊界、形態(tài)、暈征、低/極低回聲、微鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)回聲及結(jié)節(jié)大小在超聲檢查中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

甲狀腺癌超聲檢查無(wú)誤診結(jié)節(jié)及有誤診結(jié)節(jié)血流的分級(jí)比較：甲狀腺癌無(wú)誤診結(jié)節(jié)血供以Ⅱ級(jí)(43.5%)和Ⅲ級(jí)(47.9%)血流為主；然而甲狀腺結(jié)節(jié)有誤診血供以0級(jí)(37.5%)和Ⅰ級(jí)(50.0%)為主。甲狀腺癌無(wú)誤診結(jié)節(jié)與甲狀腺癌有誤診結(jié)節(jié)在超聲血流分級(jí)中相比，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

討 論

臨床中甲狀腺癌超聲診斷的典型表現(xiàn)主要有以下幾個(gè)方面：①病灶回聲以實(shí)性低回聲為主；②病灶的邊緣模糊不清；③病灶以不規(guī)則為主，在邊緣清晰可見(jiàn)毛刺，縱/橫＞1；④病灶包膜不連續(xù)；⑤在病灶可以看見(jiàn)微鈣化；⑥病灶沒(méi)有聲暈或出現(xiàn)的聲暈不完整；⑦病灶內(nèi)及病灶周?chē)鞒尸F(xiàn)不規(guī)則、雜亂的現(xiàn)象。在超聲檢查中出現(xiàn)以上情況通?？梢栽\斷為甲狀腺癌，但是在檢查過(guò)程中惡性占位與良性占位的聲像圖表現(xiàn)極為相似，容易出現(xiàn)漏診及誤診的現(xiàn)象[7]。在此次研究的30例甲狀腺癌患者中有8個(gè)結(jié)節(jié)被誤診為良性病變，多誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤。

表1 甲狀腺癌超聲檢查無(wú)誤診及有誤診的比較[n(%)]

表2 甲狀腺癌超聲檢查無(wú)誤診結(jié)節(jié)及有誤診結(jié)節(jié)血流的分級(jí)比較[n(%)]

甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)與甲狀腺良性腫瘤的臨床表現(xiàn)有很多的相同處，但是也有不同。不同主要有以下幾點(diǎn)：①腫塊的質(zhì)地比較硬，界限不清楚，有粘連，有輕度的壓痛感，在吞咽時(shí)移動(dòng)度比較小，出現(xiàn)突然增大的現(xiàn)象。也有部分腫塊的質(zhì)地屬于中等，個(gè)別腫塊比較軟，呈現(xiàn)出囊性感。由于囊內(nèi)出血會(huì)在短期內(nèi)造成瘤體增大的情況。甲狀腺癌在觸及后會(huì)有疼痛感，可能伴有慢性甲狀腺炎的可能。②頸部有腫大的淋巴結(jié)，腫大的淋巴結(jié)位于頸內(nèi)靜脈旁。當(dāng)癌瘤比較小的時(shí)候?yàn)殡[匿型甲狀腺癌，見(jiàn)于以頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首的發(fā)病癥狀，會(huì)呈現(xiàn)出淋巴管瘤的臨床表現(xiàn)，極易出現(xiàn)誤診的現(xiàn)象。③有頑固性非炎性腹瀉的患者及有家族病史的患者，患甲狀腺髓樣癌的可能性會(huì)比較大。④異位甲狀腺。有研究顯示位于頸動(dòng)脈鞘外側(cè)的異位甲狀腺，不管表面有多正常，都是隱形甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移灶。⑤當(dāng)比較年輕的患者發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的情況時(shí)應(yīng)懷疑為甲狀腺癌，具有病程短、發(fā)展快、惡性度高的特點(diǎn)。甲狀腺癌發(fā)病的年齡要比其他癌癥小10歲左右，極易出現(xiàn)誤診的現(xiàn)象。⑥晚期甲狀腺癌會(huì)有呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀，雖然慢性甲狀腺炎也有這樣的癥狀，但是后者經(jīng)過(guò)治療后癥狀會(huì)有所減輕。

對(duì)超聲圖像來(lái)說(shuō)，甲狀腺癌的邊界比較清晰、形態(tài)比較規(guī)則，有一部分還可以看見(jiàn)暈征，與腺瘤比較相似，以乳頭狀癌常見(jiàn)，可為濾泡性癌[8]。在此次研究中有8個(gè)誤診的癌結(jié)節(jié)超聲通常以邊界清晰為主，形態(tài)也比較規(guī)則，清晰可見(jiàn)暈征。在超聲檢查中一些甲狀腺癌聲像圖并不是很典型，對(duì)于鑒別良惡性有一定的困難，尤其是當(dāng)結(jié)節(jié)呈現(xiàn)出低回聲或極低回聲的現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)該診斷為癌結(jié)節(jié)。對(duì)類(lèi)似這種結(jié)節(jié)的情況應(yīng)該繼續(xù)觀察其病灶發(fā)生的變化，并結(jié)合臨床的特征進(jìn)行綜合的分析。

此次研究中出現(xiàn)的8個(gè)誤診結(jié)節(jié)中仍然不能看見(jiàn)明顯的微鈣化現(xiàn)象。對(duì)鈣化來(lái)說(shuō)，超聲檢查的敏感度比較低，對(duì)鈣化的大小、類(lèi)型、不易區(qū)分的纖維化和鈣化不能很好地進(jìn)行評(píng)價(jià)。值得注意的是在超聲圖像中看見(jiàn)的強(qiáng)回聲并不一定都是鈣化，個(gè)別也可以為纖維化，避免出現(xiàn)將良性結(jié)節(jié)診斷為惡性結(jié)節(jié)的現(xiàn)象；纖維化的表現(xiàn)以條索狀、不規(guī)則形為主，后方聲影并不是很明顯，常見(jiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)。

甲狀腺癌結(jié)節(jié)的表現(xiàn)以實(shí)性低回聲為主，部分癌結(jié)節(jié)內(nèi)也能呈現(xiàn)出不規(guī)則無(wú)回聲。在此次研究中出現(xiàn)的8個(gè)誤診中有4個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)顯示無(wú)回聲區(qū)，主要原因可能與甲狀腺癌結(jié)節(jié)比較大或結(jié)節(jié)生長(zhǎng)的過(guò)快導(dǎo)致血供不足的現(xiàn)象、癌腫出血或發(fā)生液化壞死有關(guān)系。此次研究中＜1 cm的癌結(jié)節(jié)誤診率高達(dá)62.5%，尤其是當(dāng)此類(lèi)癌結(jié)節(jié)與多個(gè)良性結(jié)節(jié)同時(shí)存在或合并甲狀腺炎等疾病時(shí)，極易忽略癌結(jié)節(jié)，極易出現(xiàn)誤診或漏診的現(xiàn)象；或是由于多個(gè)結(jié)節(jié)遭到擠壓、融合，可導(dǎo)致微小癌結(jié)節(jié)顯示不清，易出現(xiàn)誤診或漏診的現(xiàn)象。在此次研究中有2例患者出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象，經(jīng)病理診斷為乳頭狀癌。當(dāng)微小癌的直徑＜0.5 cm時(shí)[9]，不會(huì)出現(xiàn)浸潤(rùn)性的生長(zhǎng)現(xiàn)象，在形態(tài)上不會(huì)出現(xiàn)甲狀腺癌的超聲特征，特異性不明顯，極易發(fā)生漏診的現(xiàn)象。超聲檢查對(duì)甲狀腺癌的診斷有著極大的幫助，臨床表現(xiàn)為病灶內(nèi)血供比較豐富、血流的形態(tài)比較雜亂。在此次研究中超聲檢查無(wú)誤診中的23個(gè)惡性結(jié)節(jié)的血供以Ⅱ(43.5%)、Ⅲ級(jí)(47.9%)血流為主，但是在超聲檢查中良性及惡性結(jié)節(jié)會(huì)出現(xiàn)重疊或交叉的情況，個(gè)別的惡性結(jié)節(jié)血流信號(hào)中缺乏這樣的特征，并以比較小的結(jié)節(jié)為主；在此次研究中超聲檢查有誤診中的8個(gè)惡性結(jié)節(jié)血供以0級(jí)(37.5%)、Ⅰ級(jí)(50.0%)為主。根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)的血流豐富情況來(lái)診斷病灶的良性及惡性極易出現(xiàn)誤診的情況。

引起漏診的主要原因有以下兩點(diǎn)：①惡性結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)邊界清晰，有暈征、內(nèi)部有回聲區(qū)等良性病變的特征時(shí)易出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象；②當(dāng)微小癌鈣化、縱/橫＜1、合并多發(fā)良性結(jié)節(jié)時(shí)易出現(xiàn)漏診的情況。

甲狀腺癌雖然具有一定的聲像圖特征，但是沒(méi)有超聲特征的甲狀腺癌仍然存在[10-12]。所以在超聲檢查的過(guò)程中要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)甲狀腺癌的超聲特征進(jìn)行綜合、客觀的評(píng)價(jià)、分析，針對(duì)比較可疑的病灶進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢，或者對(duì)患者進(jìn)行隨訪觀察，結(jié)合臨床資料和其他的影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)甲狀腺癌進(jìn)行綜合的分析、判斷，降低誤診及漏診的概率。

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Clinical study on the causes of misdiagnosis and missed diagnosis of thyroid carcinoma by ultrasonography

Li Shan,Li Yubo
The People's Hospital of Lincang City,Yunnan Province 677000

Objective：To investigate the causes of misdiagnosis and missed diagnosis of thyroid carcinoma by ultrasonography.Methods：30 cases of thyroid carcinoma were treated with pathological diagnosis,then we analyzed the causes of misdiagnosis and misdiagnosis of thyroid carcinoma.Results：Misdiagnosis of thyroid cancer is in the boundary,shape,halo sign,low/extremely low echo,microcalcification,internal echo and no nodule size differences in ultrasound examination of thyroid carcinoma;whether misdiagnosis or not has significant difference in ultrasonic blood flow(P＜0.05).Conclusion：When the ultrasound manifestations of malignant nodules with clear boundary and characteristic halo sign,internal echo free areas and other benign lesions when prone to misdiagnosis;missed diagnosis appears easily when microcarcinomas calcification,aspect ratio of less than 1 cm,combined with multiple benign nodules.

Ultrasound;Thyroid carcinoma;Misdiagnosis

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.24.69