日本護(hù)理報(bào)酬的設(shè)計(jì)機(jī)制及問(wèn)題研究

劉曉曉

(北京外國(guó)語(yǔ)大學(xué)日本學(xué)研究中心，北京，100089)

日本護(hù)理報(bào)酬的設(shè)計(jì)機(jī)制及問(wèn)題研究

劉曉曉

(北京外國(guó)語(yǔ)大學(xué)日本學(xué)研究中心，北京，100089)

日本從1970年開(kāi)始進(jìn)入老齡化社會(huì)，目前是世界上老齡化率最高的國(guó)家之一。隨著老年人口比例的加速上升，老年人的護(hù)理需求也日益增長(zhǎng)。2000年護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施使日本產(chǎn)生了巨大的護(hù)理勞動(dòng)市場(chǎng)。然而，近年來(lái)勞動(dòng)力不足以及護(hù)理勞動(dòng)者的待遇差等卻成為日本護(hù)理市場(chǎng)面臨的最大問(wèn)題。本文主要以勞動(dòng)報(bào)酬的相關(guān)理論框架為基礎(chǔ)，以護(hù)理勞動(dòng)者的合理化薪資水平為著眼點(diǎn)，探討日本護(hù)理報(bào)酬制度的設(shè)計(jì)、運(yùn)行機(jī)制及存在的問(wèn)題，并在此基礎(chǔ)上闡明護(hù)理報(bào)酬制度的改革方向及對(duì)中國(guó)的啟示。

日本；護(hù)理保險(xiǎn)制度；護(hù)理勞動(dòng)；護(hù)理報(bào)酬；勞動(dòng)報(bào)酬理論

從2000年開(kāi)始實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)以來(lái)，日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度創(chuàng)造了巨大的護(hù)理勞動(dòng)市場(chǎng)。從事護(hù)理勞動(dòng)的人員從制度實(shí)施之初2000年的54.9萬(wàn)，到2013年時(shí)已增加到176.5萬(wàn)人，短短10多年間就達(dá)到了3倍以上。與此相對(duì)，需護(hù)理的老年人數(shù)也從218萬(wàn)人增加到564萬(wàn)人。*第1回社會(huì)保障審議會(huì)福祉部會(huì) 福祉人材確保専門(mén)委員會(huì) 平成26年10月27日 資料2 「介護(hù)人材の確保について」http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000062879.pdf#search='%E4%BB%8B%E8%AD%B7%E8%81%B7%E5%93%A1%E6%95%B0%E3%81%AE%E6%8E%A8%E7%A7%BB'。盡管護(hù)理行業(yè)的從業(yè)者數(shù)量增長(zhǎng)很快，但仍不能滿足老年人的護(hù)理需求。另一方面，薪資水平低，就業(yè)環(huán)境惡劣，護(hù)理勞動(dòng)者的離職率高，護(hù)理市場(chǎng)勞動(dòng)力不足的問(wèn)題也同時(shí)存在、成為困擾制度實(shí)施的重要原因。護(hù)理市場(chǎng)中勞動(dòng)者的薪資水平直接受護(hù)理報(bào)酬制度的影響。近年來(lái)，日本政府多次改革護(hù)理報(bào)酬制度，旨在提高護(hù)理勞動(dòng)者的薪資水平，降低其離職率。但由于該制度設(shè)計(jì)本身有一定的局限性，且相關(guān)的改革措施多為權(quán)宜之計(jì)，勞動(dòng)者合理的薪資水平問(wèn)題并沒(méi)有得到有效解決，成為阻礙護(hù)理事業(yè)發(fā)展的障礙。

本文首先通過(guò)2013年厚生勞動(dòng)省公布的調(diào)查報(bào)告*日本厚生勞動(dòng)省每年都會(huì)進(jìn)行“護(hù)理勞動(dòng)實(shí)態(tài)調(diào)查”，但因2013年的調(diào)查報(bào)告內(nèi)容最為翔實(shí)，且資料較新，故本文選用2013年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。來(lái)分析日本護(hù)理市場(chǎng)勞動(dòng)者的薪資水平，接著探討護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)立之初護(hù)理報(bào)酬的設(shè)計(jì)思路及近年來(lái)的改革情況，最后結(jié)合勞動(dòng)報(bào)酬的相關(guān)理論，提出今后護(hù)理報(bào)酬制度的改革方向。

一、護(hù)理勞動(dòng)者的薪資水平

(一)護(hù)理勞動(dòng)者的類型

日本的護(hù)理服務(wù)種類繁多。根據(jù)厚生勞動(dòng)省的統(tǒng)計(jì)，目前護(hù)理市場(chǎng)可以提供的服務(wù)有24大類52種。*http://www.kaigokensaku.jp/publish/。其中根據(jù)利用服務(wù)的場(chǎng)所可以將護(hù)理服務(wù)分為上門(mén)護(hù)理服務(wù)和設(shè)施護(hù)理服務(wù)等兩類，基于此標(biāo)準(zhǔn)我們可以將護(hù)理勞動(dòng)者分為上門(mén)護(hù)理員和設(shè)施護(hù)理員兩種。此外，護(hù)理勞動(dòng)者還有其他的分類標(biāo)準(zhǔn)：例如，根據(jù)雇傭形態(tài)的不同，護(hù)理勞動(dòng)者可以分為正式職員和非正式職員。根據(jù)就業(yè)形態(tài)，還可以將其分為一般勞動(dòng)者和短時(shí)間勞動(dòng)者。其中短期勞動(dòng)者是指1天的既定勞動(dòng)時(shí)間短于一般勞動(dòng)者、或1天的既定勞動(dòng)時(shí)間相同而1周的工作天數(shù)短于一般勞動(dòng)者的護(hù)理職員。以上三種分類作為護(hù)理勞動(dòng)者的職業(yè)屬性，經(jīng)常被用于描述護(hù)理勞動(dòng)者的基本情況，而且，這三種分類相互之間也存在著一定的關(guān)聯(lián)性(表1)。

表1護(hù)理勞動(dòng)者的雇傭形態(tài)、就業(yè)形態(tài)

資料來(lái)源：「介護(hù)人材の確保について」第1回社會(huì)保障審議會(huì)福祉部會(huì)福祉人材確保専門(mén)委員會(huì) 平成26年10月27日， http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601。

由表1可見(jiàn)，設(shè)施護(hù)理員中正式職員多于非正式職員，且數(shù)量相差較小。而上門(mén)護(hù)理員大多數(shù)都是非正式職員。另一方面從就業(yè)形態(tài)來(lái)看，非正式職員中短時(shí)間勞動(dòng)者較多，而上門(mén)護(hù)理員中的非正式職員更有70%以上都是短期勞動(dòng)者。

一般來(lái)說(shuō)，非正式職員的薪資要低于正式職員，且由于護(hù)理報(bào)酬制度中上門(mén)護(hù)理員的報(bào)酬的支付方式是以時(shí)間為單位，因此本文主要通過(guò)比較一般勞動(dòng)者和短時(shí)間勞動(dòng)者來(lái)分析護(hù)理勞動(dòng)者的薪資水平。

(二)一般勞動(dòng)者與短期勞動(dòng)者的薪資水平

與其他醫(yī)療福利產(chǎn)業(yè)、職業(yè)種類的一般勞動(dòng)者相比，2013年護(hù)理勞動(dòng)者的薪資水平如表2所示。

表2一般勞動(dòng)者的男女比、平均年齡、工作年數(shù)以及月平均薪資

資料來(lái)源：「介護(hù)人材の確保について」。第1回社會(huì)保障審議會(huì)福祉部會(huì)福祉人材確保専門(mén)委員會(huì) 平成26年10月27日， http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601。

從表2可以看出，護(hù)理行業(yè)是個(gè)明顯的女性行業(yè)。整個(gè)醫(yī)療福利產(chǎn)業(yè)的從業(yè)人員中女性約占32%，而“社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)福利、護(hù)理業(yè)”中女性的比例則高達(dá)72.7%。其中上門(mén)護(hù)理員(或家庭護(hù)理員)中女性約占76.7%，設(shè)施護(hù)理員中女性所占比例較低，約為66.5%。

從約定現(xiàn)金給付額*即勞動(dòng)合同約定的月現(xiàn)金給付額，系日本薪資構(gòu)造調(diào)查的基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，約定現(xiàn)金給付額包括基本薪資和職務(wù)補(bǔ)貼、加班補(bǔ)貼、全勤補(bǔ)貼等。因此本文用此指標(biāo)表示護(hù)理勞動(dòng)者的薪資水平。，即勞動(dòng)者的月薪資水平來(lái)看，產(chǎn)業(yè)平均水平約為32.4萬(wàn)日元。而“社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)福利、護(hù)理業(yè)”則約為23.8萬(wàn)日元。雖然根據(jù)護(hù)理勞動(dòng)者的年齡、工作年長(zhǎng)等薪資會(huì)有所差異，但護(hù)理行業(yè)的平均水平僅占產(chǎn)業(yè)平均水平的73%。此外，上門(mén)護(hù)理員和設(shè)施護(hù)理員的月平均薪資約為21萬(wàn)日元，僅占產(chǎn)業(yè)平均水平的67%左右。

另一方面，從性別來(lái)看的話，整個(gè)產(chǎn)業(yè)的女性月平均薪資約為24.9萬(wàn)日元，而女性比例很高的“社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)福利、護(hù)理業(yè)”中女性的月平均薪資則約為22.6萬(wàn)日元，比平均水平少2萬(wàn)日元左右(平均年齡基本相同；工作年數(shù)比產(chǎn)業(yè)平均水平少2年)。另外，男性的產(chǎn)業(yè)平均水平約為36萬(wàn)日元，而從事“社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)福利、護(hù)理業(yè)”的男性每月的平均薪資則約為27萬(wàn)日元，相差9萬(wàn)日元左右(平均年齡小3.5歲；工作年數(shù)少6年)。

綜上所述,從事護(hù)理工作的一般勞動(dòng)者的薪資水平低于其他產(chǎn)業(yè)的從業(yè)者，且不同產(chǎn)業(yè)中女性的薪資水平可能相差不大，而男性護(hù)理勞動(dòng)者的薪資卻往往低于其他產(chǎn)業(yè)男性的薪資。

下面再看看短期勞動(dòng)者的薪資情況。*森川美絵，2010，「介護(hù)政策におけるジェンダー」木本喜美子·大森真紀(jì)·室住眞麻子編『社會(huì)政策のなかのジェンダー』明石書(shū)店。表3是兩類主要護(hù)理勞動(dòng)者的性別、薪資支付形式以月實(shí)際收入*月實(shí)際收入是指包括加班費(fèi)、夜班補(bǔ)貼等所有實(shí)際報(bào)酬的稅后所得。的情況。

表3護(hù)理勞動(dòng)者各職業(yè)的性別、薪資支付形式以及月實(shí)際收入

資料來(lái)源：筆者根據(jù)「介護(hù)人材の確保について」、「平成25年度介護(hù)労働実態(tài)調(diào)査結(jié)果について」整理而成。分別見(jiàn)：介護(hù)労働安定センター「介護(hù)労働の現(xiàn)狀について」2014年8月11日，http://www.kaigo-center.or.jp/report/pdf/h25；介護(hù)労働安定センター「平成25年度 介護(hù)労働実態(tài)調(diào)査結(jié)果について」，2014年8月11日，http://www.kaigo-center.or.jp/report/pdf/h25。

從表3的薪資支付形式來(lái)看，按工作小時(shí)得到報(bào)酬的勞動(dòng)者占全體勞動(dòng)者的45.1%。而81.5%的上門(mén)護(hù)理員都是按這種方式得到報(bào)酬，設(shè)施護(hù)理員中也有37.7 %是按工作小時(shí)數(shù)給付薪資。我們暫且稱這種護(hù)理勞動(dòng)者為小時(shí)工。小時(shí)工的月平均實(shí)際收入約為96625日元，其中上門(mén)護(hù)理員約為77082日元，而設(shè)施護(hù)理員約為109563日元。

從表3我們可以得出：從事護(hù)理工作的短時(shí)間勞動(dòng)者(包括小時(shí)工等)中，上門(mén)護(hù)理員所占比例很高。此外，小時(shí)工的月平均收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于利用其他支付形式獲得報(bào)酬的勞動(dòng)者的月實(shí)際收入。

綜上所述，護(hù)理勞動(dòng)者的低薪資水平可見(jiàn)一斑。一般護(hù)理勞動(dòng)者的平均薪資僅占整個(gè)醫(yī)療福利產(chǎn)業(yè)平均水平的2/3，這樣的薪資水平雖基本能夠解決溫飽，但明顯屬于低收入階層。勞動(dòng)報(bào)酬與勞動(dòng)者所負(fù)擔(dān)的身體、精神壓力不相匹配。此外，從事護(hù)理業(yè)的男性勞動(dòng)者與其他產(chǎn)業(yè)、職業(yè)的男性在收入方面也存在較大差別。護(hù)理勞動(dòng)者薪資水平與護(hù)理報(bào)酬制度的設(shè)計(jì)有著密切的關(guān)系，那么護(hù)理保險(xiǎn)制度創(chuàng)立之初護(hù)理報(bào)酬的設(shè)計(jì)思路和測(cè)算方法是什么？其存在什么樣的問(wèn)題？為提高護(hù)理勞動(dòng)者的薪金水平，日本政府又對(duì)護(hù)理報(bào)酬制度進(jìn)行了哪些方面的改革？

二、護(hù)理報(bào)酬制度的內(nèi)容、改革措施及問(wèn)題

(一)護(hù)理保險(xiǎn)制度初創(chuàng)期護(hù)理報(bào)酬的設(shè)計(jì)思路和測(cè)算方法

日本護(hù)理保險(xiǎn)制度的特征之一是準(zhǔn)市場(chǎng)化和護(hù)理報(bào)酬的國(guó)家管控。*參見(jiàn)：埋橋孝文，「口本における介護(hù)ケアワークー特徴と問(wèn)題點(diǎn)」『海外祉會(huì)保障研究』，2010。護(hù)理報(bào)酬是指企業(yè)因提供護(hù)理服務(wù)而得到的報(bào)酬，其計(jì)算公式為“護(hù)理報(bào)酬=單位×單價(jià)”。日本將護(hù)理服務(wù)細(xì)分為許多種類，再根據(jù)每種服務(wù)的性質(zhì)、內(nèi)容；利用時(shí)間、時(shí)間帶；提供服務(wù)的人員級(jí)別及利用者的需護(hù)理程度等設(shè)定每種服務(wù)的單位數(shù)和單價(jià)。通常情況下1單位的單價(jià)是10日元，但由于地域差異，不同地方的單價(jià)并不完全相同。這種護(hù)理報(bào)酬制度的基本設(shè)計(jì)思路和方法是護(hù)理保險(xiǎn)制度創(chuàng)設(shè)之初通過(guò)若干次社會(huì)保障審議會(huì)(護(hù)理給付額分會(huì))討論決定的。

從護(hù)理保險(xiǎn)法成立之初的1997年12月到付諸實(shí)施的2000年4月，醫(yī)療保險(xiǎn)福利審議會(huì)護(hù)理給付額分會(huì)對(duì)護(hù)理報(bào)酬的設(shè)計(jì)思路和測(cè)算方法進(jìn)行了多次討論。其中，護(hù)理給付額分會(huì)“護(hù)理報(bào)酬的主要論點(diǎn)和基本思路一期中匯總”(1998年10月26日)、第10次護(hù)理給付額分會(huì)(1999年5月17日)、第16次護(hù)理給付額分會(huì)(2000年1月17日)對(duì)護(hù)理報(bào)酬制度基本結(jié)構(gòu)的形成產(chǎn)生了決定性影響。

1.“護(hù)理報(bào)酬的主要論點(diǎn)和基本思路一期中匯總”(1998年10月26日)

關(guān)于護(hù)理報(bào)酬的制度設(shè)計(jì)，這一會(huì)議圍繞“上門(mén)護(hù)理服務(wù)”的相關(guān)論點(diǎn)，明確了報(bào)酬設(shè)定的單位、護(hù)理服務(wù)管理工作等方面的內(nèi)容。針對(duì)上門(mén)護(hù)理服務(wù)的單位設(shè)定，即一個(gè)具體服務(wù)對(duì)應(yīng)多少計(jì)價(jià)單位，會(huì)議明確應(yīng)充分考慮“利用者的情況和現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)的靈活性”“服務(wù)所需時(shí)間”等各種情況來(lái)組合設(shè)定合理的單位數(shù)。另外，上門(mén)服務(wù)過(guò)程中必要的交通費(fèi)也應(yīng)在報(bào)酬設(shè)定上予以適當(dāng)考慮。

2.第10次護(hù)理給付額分會(huì)(1999年5月17日)

在上述會(huì)議內(nèi)容的基礎(chǔ)上，第10次護(hù)理給付額分會(huì)上，厚生勞動(dòng)省又提出了上門(mén)護(hù)理的護(hù)理報(bào)酬設(shè)定應(yīng)由包括評(píng)價(jià)部分和加算部分組成，其中包括評(píng)價(jià)部分是指“提供上門(mén)護(hù)理服務(wù)所需費(fèi)用(護(hù)理人員的工資等)”“運(yùn)營(yíng)相關(guān)的基本管理費(fèi)用”“車輛折舊費(fèi)”等；加算部分是指“離島等長(zhǎng)時(shí)間交通的加算”“夜間護(hù)理服務(wù)的加算”等。

另外對(duì)上門(mén)護(hù)理服務(wù)中身體護(hù)理服務(wù)、家務(wù)援助服務(wù)等服務(wù)內(nèi)容所需要的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間也做了規(guī)定。例如：在身體護(hù)理服務(wù)中，“基本服務(wù)+簡(jiǎn)單的排泄護(hù)理及移動(dòng)身體”所需的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間是30分鐘以內(nèi)；“基本服務(wù)+清潔部分身體/飲食護(hù)理”所需的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間是30分鐘～1小時(shí)左右；而1小時(shí)～1.5小時(shí)左右的服務(wù)為“基本服務(wù)+飲食護(hù)理(吞咽困難者等)/全身清潔護(hù)理”。家務(wù)援助服務(wù)中，30分鐘以內(nèi)的服務(wù)“基本服務(wù)+簡(jiǎn)單的清掃/簡(jiǎn)單的飯菜準(zhǔn)備”，30分鐘～1小時(shí)左右是“基本服務(wù)+清掃做飯/購(gòu)物”；1小時(shí)～1.5小時(shí)左右是“基本服務(wù)+清掃(復(fù)雜情況下)”。

3.第16次護(hù)理給付額分會(huì)(2000年1月17日)

第16次護(hù)理給付額分會(huì)討論的主要是各服務(wù)對(duì)應(yīng)的護(hù)理報(bào)酬的測(cè)算方法和一單位的單價(jià)。關(guān)于不同服務(wù)對(duì)應(yīng)的報(bào)酬設(shè)定，此次會(huì)議明確了以“30分鐘以內(nèi)、30分鐘～1小時(shí)、1小時(shí)～1.5小時(shí)”為時(shí)間單位，在此基礎(chǔ)上設(shè)定各個(gè)時(shí)間單位內(nèi)各種服務(wù)的對(duì)應(yīng)計(jì)價(jià)單位。

綜合以上三次會(huì)議內(nèi)容，得到的護(hù)理報(bào)酬計(jì)算方法如表4所示。

表4上門(mén)護(hù)理的護(hù)理報(bào)酬(一單位以10.6日元計(jì)；不包括加算部分)

資料來(lái)源：「介護(hù)保険制度について」 http://www.city.suita.osaka.jp/var/rev0/0002/。

以上是護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)立之初關(guān)于護(hù)理報(bào)酬的基本思路、測(cè)算方法。此后為了滿足護(hù)理勞動(dòng)者的薪資需求，日本對(duì)護(hù)理報(bào)酬制度進(jìn)行了多次修改。

(二)日本護(hù)理報(bào)酬制度的改革措施及問(wèn)題

眾多護(hù)理報(bào)酬制度改革措施中，與勞動(dòng)者薪資相關(guān)的主要是2012年創(chuàng)設(shè)的“待遇改善加算”制度?！按龈纳萍铀恪保?即“護(hù)理職員待遇改善加算部分”，作為護(hù)理報(bào)酬設(shè)定中加算內(nèi)容的一部分是指對(duì)給護(hù)理人員提高待遇的企業(yè)所提供服務(wù)單位的一種加算。對(duì)于滿足下表5中不同加算條件的企業(yè)可以申請(qǐng)Ⅰ～Ⅳ4個(gè)等級(jí)的加算。

表52015年改革后的待遇改善加算

資料來(lái)源：「報(bào)酬改定に見(jiàn)る介護(hù)保険の課題」http://www.tkfd.or.jp/research/heathcare/a00844。

在此基礎(chǔ)上，滿足不同加算級(jí)別的企業(yè)所提供的服務(wù)又有不同的加算率，如表6所示。

表6不同服務(wù)的加算率

資料來(lái)源：「介護(hù)職員処遇改善加算に関する基本的考え方並びに 事務(wù)処理手順及び様式例の提示について」。http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000084529.pdf。

綜合表5、表6的內(nèi)容，以廣島市A護(hù)理事務(wù)所為例，其提供8次B服務(wù)所得的護(hù)理報(bào)酬的計(jì)算方法如下所示：

【基本服務(wù)費(fèi)】6小時(shí)(950單位)

【加算·減算】入浴幫助加算(50單位)·同一建筑物減算(94單位)

【護(hù)理職員待遇改善加算率】8.6%(上門(mén)護(hù)理加算Ⅰ的情況)

【護(hù)理職員待遇改善加算】

(950單位+50單位-95單位)×8次=7248單位

7248單位×8.6%=623單位(四舍五入去掉小數(shù)點(diǎn))

【護(hù)理報(bào)酬總額】

7248單位+623單位=7871單位

7871單位×10.27=80835日元(四舍五入去掉小數(shù)點(diǎn))

2015年4月開(kāi)始實(shí)施的新待遇改善制度旨在月均提高護(hù)理勞動(dòng)者的薪資12000日元。那么待遇改善制度的實(shí)施是否達(dá)到了預(yù)期的效果？據(jù)2015年11月日本全國(guó)勞動(dòng)組合總聯(lián)合會(huì)的調(diào)查結(jié)果，從4月份開(kāi)始月收入增加的勞動(dòng)者僅有24.6%，另有6.1%的勞動(dòng)者認(rèn)為自己的月收入減少了，而月收入增加的正式職員的平均增加額僅有5769日元。另外，超過(guò)80%的勞動(dòng)者表明對(duì)待遇改善制度沒(méi)有實(shí)感，42.7%的勞動(dòng)者不滿于現(xiàn)在的待遇，超過(guò)一半的勞動(dòng)者有離職的意向。*2015年 「介護(hù)報(bào)酬改定·処遇改善加算による介護(hù)労働者の賃金·処遇狀況アンケート」(中間報(bào)告) 2015年11月6日(金)全労連 介護(hù)·ヘルパーネット。

關(guān)于“待遇改善加算”沒(méi)有反映在護(hù)理勞動(dòng)者薪資水平上的原因主要有以下兩點(diǎn)：(1)待遇改善加算所得報(bào)酬的分配方式取決于企業(yè)或設(shè)施的管理者，而這部分金額不一定會(huì)用來(lái)提高勞動(dòng)者的薪資；(2)“待遇改善加算”的前提是企業(yè)為提高勞動(dòng)者待遇采取了規(guī)定的措施，其條件的嚴(yán)格性給一部分中小企業(yè)帶來(lái)的負(fù)擔(dān)與其通過(guò)加算得到的報(bào)酬不相匹配，導(dǎo)致一部分企業(yè)不愿意申請(qǐng)加算，而這些企業(yè)中的護(hù)理勞動(dòng)者則被排除在加薪的范圍之外。

以上可見(jiàn)，日本的護(hù)理報(bào)酬制度本身存在著一定的局限性：(1)在設(shè)計(jì)上追求精細(xì)化，使得報(bào)酬的計(jì)算方法在屢次改革中變得越來(lái)越復(fù)雜。護(hù)理服務(wù)的種類、單位、單價(jià)的“服務(wù)編碼”2000年時(shí)為1760項(xiàng)，隨著不斷加減到2012年時(shí)已達(dá)到20929個(gè)項(xiàng)目，2015年修訂后更是增加到29546個(gè)項(xiàng)目。而2015年對(duì)原有的時(shí)間單位也做了細(xì)化，僅20分鐘～30分鐘上門(mén)身體護(hù)理服務(wù)就有24個(gè)項(xiàng)目，而整個(gè)上門(mén)護(hù)理服務(wù)總共有5032個(gè)項(xiàng)目。*數(shù)據(jù)來(lái)源同上。這種報(bào)酬制度設(shè)計(jì)的好處是規(guī)范性高，利于執(zhí)行，且盡量保證每種服務(wù)都能得到合理的評(píng)價(jià)。但如此復(fù)雜的設(shè)計(jì)對(duì)于普通民眾來(lái)說(shuō)，根本沒(méi)有時(shí)間和精力去仔細(xì)計(jì)算種服務(wù)在價(jià)格上最適合自己，另外對(duì)于企業(yè)計(jì)算具體的護(hù)理報(bào)酬也存在著諸多不便；(2)護(hù)理報(bào)酬制度的設(shè)計(jì)以企業(yè)為中心，通過(guò)企業(yè)間接控制護(hù)理勞動(dòng)者的薪資水平，因此提高勞動(dòng)者薪資水平的改革措施都是隔靴搔癢，難以直接迅速地取得實(shí)效。

另一方面，日本的護(hù)理報(bào)酬制度改革在提高勞動(dòng)者薪資水平的同時(shí)又引起了一系列新的問(wèn)題：(1)對(duì)于護(hù)理勞動(dòng)者來(lái)說(shuō)，大企業(yè)正式職員往往能通過(guò)加算制度提高薪資水平，從而加大了不同勞動(dòng)者之間的收入差距，進(jìn)一步導(dǎo)致收入的不公平；(2)對(duì)于服務(wù)利用者來(lái)說(shuō)，由于待遇改善加算的一部分需要利用者個(gè)人承擔(dān)，這無(wú)疑增加了利用者的負(fù)擔(dān)，護(hù)理服務(wù)對(duì)利用者來(lái)說(shuō)究竟是“負(fù)擔(dān)”還是“受益”越來(lái)越不明確；(3)對(duì)護(hù)理市場(chǎng)的企業(yè)來(lái)說(shuō)，待遇改善加算妨礙了企業(yè)的勞資自治，加大了企業(yè)的事務(wù)管理負(fù)擔(dān)。

三、勞動(dòng)報(bào)酬理論及護(hù)理報(bào)酬制度改革思路

(一)斯密的勞動(dòng)工資理論

斯密的勞動(dòng)工資理論主要由勞動(dòng)工資決定理論、勞動(dòng)工資差距理論以及效率工資理論三部分組成，了解和分析斯密的勞動(dòng)工資理論有助于認(rèn)識(shí)和把握日本護(hù)理報(bào)酬制度存在的問(wèn)題。

斯密的勞動(dòng)工資決定理論的基本觀點(diǎn)是勞動(dòng)者為獲得工資為資本家所雇傭，二者利益關(guān)系并不一致，使工資由多重標(biāo)準(zhǔn)和多種力量所決定。勞動(dòng)者盼望多得，雇主盼望少給，所以決定工資的第一個(gè)因素是雙方的討價(jià)還價(jià)。而第二個(gè)因素是生存工資的底線標(biāo)準(zhǔn)，“需要靠勞動(dòng)過(guò)活的人，其工資至少須足夠維持其生活。在大多數(shù)場(chǎng)合，工資還得稍稍超過(guò)足夠維持生活的程度，否則勞動(dòng)者就不能贍養(yǎng)家室而傳宗接代了”，*亞當(dāng)·斯密：《國(guó)民財(cái)富的性質(zhì)和原因的研究：上卷》，北京，商務(wù)印書(shū)館，1994。這是斯密所說(shuō)的符合一般人道標(biāo)準(zhǔn)的最低工資。此外，決定工資的第三個(gè)因素是對(duì)勞動(dòng)的需求，斯密將勞動(dòng)需求的增加同國(guó)家的經(jīng)濟(jì)環(huán)境和國(guó)民財(cái)富的增加結(jié)合起來(lái)進(jìn)行論述，他認(rèn)為對(duì)工資勞動(dòng)者的需求隨國(guó)民財(cái)富的增加而增加，勞動(dòng)者不足自會(huì)導(dǎo)致雇主間的競(jìng)爭(zhēng)，雇主們競(jìng)相出高價(jià)雇傭勞動(dòng)者，使得勞動(dòng)者的工資提高。

對(duì)于決定工資差距的因素，斯密提出：在真實(shí)世界里，勞動(dòng)工資并不是平等支付的。決定工資差距的重要因素是職業(yè)和政策。各種職業(yè)由于它們所要求的辛苦和麻煩以及與之相伴隨的技巧和技能不同會(huì)造成工資的差距，此外，壟斷和管制等政策也會(huì)造成職業(yè)的不均等。*董全瑞、谷亞光：《斯密的勞動(dòng)工資理論對(duì)中國(guó)提高勞動(dòng)報(bào)酬的啟示》，載《當(dāng)代經(jīng)濟(jì)研究》，2011(9)。

斯密的勞動(dòng)工資理論是基于資本主義自由市場(chǎng)下的雇傭關(guān)系而言的，而由于護(hù)理保險(xiǎn)制度作為國(guó)家的福利政策，護(hù)理服務(wù)并沒(méi)有完全市場(chǎng)化，而且護(hù)理報(bào)酬制度也不是企業(yè)對(duì)雇員的報(bào)酬制度，因此在適用斯密的理論上具有一定的局限性。但是斯密的理論仍能給我們一些啟示：在護(hù)理報(bào)酬國(guó)家管控的前提下，能否不只通過(guò)制定復(fù)雜的加算制度等護(hù)理報(bào)酬改革措施來(lái)調(diào)整勞動(dòng)者的薪資水平，而是給予企業(yè)一定的自由？依據(jù)勞動(dòng)力市場(chǎng)自由競(jìng)爭(zhēng)的原理，護(hù)理勞動(dòng)者需求量大而本身勞動(dòng)力不足自會(huì)導(dǎo)致勞動(dòng)者的薪資水平提高，從而緩解勞動(dòng)者離職率高的困境。另一方面，國(guó)家通過(guò)一定的宏觀干預(yù)來(lái)規(guī)范市場(chǎng)秩序，保證勞動(dòng)者的最低薪資水平等。

(二)政策干預(yù)的介入手段

關(guān)于護(hù)理勞動(dòng)評(píng)價(jià)的政策干預(yù)手段，學(xué)者們基于不同的視角和方法提出了多種理論。本文嘗試著就當(dāng)前的先行研究，對(duì)這些理論框架進(jìn)行了整理，如表7。

表7護(hù)理勞動(dòng)評(píng)價(jià)的維度、框架、方向、課題

續(xù)表7

維度框架或方向課題Ⅲ對(duì)單位化勞動(dòng)的報(bào)酬6活動(dòng)表現(xiàn)對(duì)應(yīng)的合理評(píng)價(jià)的設(shè)定-評(píng)價(jià)單位(個(gè)別；協(xié)同/復(fù)合活動(dòng))-評(píng)價(jià)方式-薪資標(biāo)準(zhǔn)·測(cè)定困難的部分/活動(dòng)的處理(指標(biāo)的正當(dāng)性)·對(duì)利用者的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)7報(bào)酬覆蓋范圍的設(shè)定-家務(wù)、醫(yī)療、社會(huì)福利、教育等各領(lǐng)域行為的包含/外部化-活動(dòng)的可視化、作為評(píng)價(jià)對(duì)象的正當(dāng)化·值得評(píng)價(jià)的活動(dòng)范圍設(shè)定(照顧定義)·核心活動(dòng)內(nèi)容的正當(dāng)性·區(qū)分正式/非正式的方法8熟練/技術(shù)的合理評(píng)價(jià)-產(chǎn)生質(zhì)的差別的技術(shù)的可視化、作為評(píng)價(jià)對(duì)象的正當(dāng)化·對(duì)利用者而言的質(zhì)量、熟練

資料來(lái)源：參考：森川美絵 「介護(hù)労働の低評(píng)価再考」2010年。

如表7所示，第1個(gè)維度是對(duì)親屬和朋友等進(jìn)行的非正式護(hù)理的保護(hù)和保障。第2是對(duì)在正式領(lǐng)域(市場(chǎng)和公共制度)中從事護(hù)理勞動(dòng)的人員的保護(hù)、保障。以上兩個(gè)維度都是從保護(hù)、保障護(hù)理人員的角度出發(fā)的。第3個(gè)維度則是從設(shè)定單位化勞動(dòng)的合理報(bào)酬來(lái)提高護(hù)理勞動(dòng)者的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)。上文中主要討論了第3個(gè)維度的諸多內(nèi)容，即如何合理測(cè)量勞動(dòng)者提供的服務(wù)以及如何讓測(cè)定結(jié)果與經(jīng)濟(jì)報(bào)酬掛鉤等。在此基本上，今后護(hù)理報(bào)酬制度改革的政策干預(yù)方向應(yīng)該是從維度Ⅰ和維度Ⅱ出發(fā)保護(hù)、保障護(hù)理人員。

1.薪資和社會(huì)保障方面的直接介入

Ⅰ是補(bǔ)償非正式護(hù)理者經(jīng)濟(jì)損失的評(píng)價(jià)維度。即加大對(duì)非護(hù)理勞動(dòng)者的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，即緩解護(hù)理者由于護(hù)理勞動(dòng)所帶來(lái)的直接或間接經(jīng)濟(jì)利益損失。Ⅱ是對(duì)正式護(hù)理勞動(dòng)者的保護(hù)。國(guó)家應(yīng)推進(jìn)護(hù)理勞動(dòng)雇傭保障制度(框架2)，設(shè)立公正的薪資水平和社會(huì)保障水平標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理勞動(dòng)者在職及退休后的生活水平都能達(dá)到社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。此外，還需通過(guò)支付護(hù)理勞動(dòng)者與其服務(wù)等價(jià)的勞動(dòng)報(bào)酬來(lái)保證其最低限度的生活水平(框架3)，以確保勞動(dòng)者能夠在此基礎(chǔ)上安定工作，降低其離職率。

以上框架都是國(guó)家對(duì)薪資和社會(huì)保障等方面的直接介入。此外，還可以通過(guò)提高勞動(dòng)者的職業(yè)、社會(huì)地位，間接地改善雇傭條件、提高經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)。

2.護(hù)理勞動(dòng)的低評(píng)價(jià)與間接介入

護(hù)理勞動(dòng)者薪資水平低的一個(gè)主要原因就是專業(yè)性不強(qiáng)。*OECD，1998，The future of female-dominated occupations，OECD.護(hù)理勞動(dòng)的入職門(mén)檻低，在大多數(shù)人的認(rèn)識(shí)中，護(hù)理服務(wù)不需要一定的專業(yè)技能。因此，要提高護(hù)理勞動(dòng)者的薪金水平，首先考慮的就是將護(hù)理勞動(dòng)的業(yè)務(wù)范圍、職業(yè)種類作為專業(yè)性內(nèi)容再定義，將其職業(yè)地位提高到非專門(mén)職位之上，以此來(lái)間接改善該職業(yè)的薪資水平等待遇(框架4)。例如，2013年開(kāi)始實(shí)施的終身研修體制就是將護(hù)理福利士編入一個(gè)資格金字塔體系內(nèi)，隨著不同階段的逐步研修最終成為該領(lǐng)域的精英。今后如何完善和擴(kuò)充這樣的護(hù)理職業(yè)資格和教育訓(xùn)練體系是該框架中面臨的一個(gè)問(wèn)題。

同時(shí)，護(hù)理勞動(dòng)的職位專門(mén)化、職業(yè)資格化會(huì)帶來(lái)護(hù)理勞動(dòng)者的階層化。位于高級(jí)職位、持有高級(jí)資格的人可能會(huì)獲得較高的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)和薪資水平，而位于較低職位、持有較低資格、或不具有專業(yè)資格的人則無(wú)法獲得高評(píng)價(jià)和高薪資。因此，如何開(kāi)拓渠道使后者階層上升也是一個(gè)重要的課題。此外，除了縱向移動(dòng)，還需要在不斷變化的勞動(dòng)市場(chǎng)中，創(chuàng)造一個(gè)能在各領(lǐng)域橫向移動(dòng)的環(huán)境，使勞動(dòng)者能夠減輕中斷工作的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(框架5)。也就是說(shuō)，構(gòu)筑與資格、職業(yè)的階層化對(duì)應(yīng)的職業(yè)路線，同時(shí)整頓雇傭、教育、技能訓(xùn)練環(huán)境使更多的人能夠走這樣的職業(yè)路線。

在提高勞動(dòng)者薪資水平和改善勞動(dòng)者的待遇方面，日本政府目前進(jìn)行的政策干預(yù)手段主要是設(shè)定護(hù)理報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)和制定護(hù)理勞動(dòng)者的能力開(kāi)發(fā)支援政策等。

四、小結(jié)

日本的護(hù)理市場(chǎng)存在著薪資低、離職率高、勞動(dòng)力不足的問(wèn)題。而薪資低與后兩者又有密切的關(guān)系。因此近些年來(lái)日本護(hù)理報(bào)酬制度改革的主要方向就是提高勞動(dòng)者的薪資水平。這對(duì)于改善勞動(dòng)者的待遇固然有一定的合理性，但日本的護(hù)理報(bào)酬制度在設(shè)計(jì)本身上存在著制度復(fù)雜化、市場(chǎng)調(diào)節(jié)度低等問(wèn)題，且隨著不斷的改革，這些問(wèn)題變得越來(lái)越深刻。

今后日本除了要避免報(bào)酬制度的復(fù)雜化所帶來(lái)的一系列問(wèn)題外，還應(yīng)該結(jié)合勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)理論中維度Ⅰ和維度Ⅱ的相關(guān)內(nèi)容，從護(hù)理人員的生活實(shí)際出發(fā)，滿足護(hù)理職員的標(biāo)準(zhǔn)生活水平和提高其職業(yè)地位，只有這樣才能提高真正改善勞動(dòng)者的待遇。此外，還應(yīng)充分發(fā)揮企業(yè)在服務(wù)市場(chǎng)中的作用，使企業(yè)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中能夠自主地調(diào)節(jié)雇傭勞動(dòng)者的薪資水平，促使有能力的勞動(dòng)者能獲得與其服務(wù)等價(jià)的報(bào)酬。

近年來(lái)，日本也出現(xiàn)了護(hù)理勞動(dòng)者通過(guò)副業(yè)以及提供保險(xiǎn)外服務(wù)的方式提高收入的情況，政府應(yīng)及時(shí)出臺(tái)相關(guān)的政策規(guī)范護(hù)理市場(chǎng)，在保障勞動(dòng)者待遇水平的同時(shí)，力求創(chuàng)造一個(gè)老年人滿意的護(hù)理環(huán)境。

[1]第1回社會(huì)保障審議會(huì)福祉部會(huì) 福祉人材確保専門(mén)委員會(huì)資料2 介護(hù)人材の確保について,2014年10月27日。

[2]森川美絵.介護(hù)政策におけるジェンダー，2010。

[3]木本喜美子·大森真紀(jì)·室住眞麻子編.社會(huì)政策のなかのジェンダー.明石書(shū)店,2010。

[4]介護(hù)労働の現(xiàn)狀について.介護(hù)労働安定センター,2014年8月11日。

[5]平成25年度 介護(hù)労働実態(tài)調(diào)査結(jié)果について.介護(hù)労働安定センター,2014年8月11日。

[5]埋橋孝文.日本における介護(hù)ケアワークー特徴と問(wèn)題點(diǎn).海外祉會(huì)保障研究，2010。

[6]介護(hù)報(bào)酬改定·処遇改善加算による介護(hù)労働者の賃金·処遇狀況アンケート」(中間報(bào)告).全労連 介護(hù)·ヘルパーネット,2015。

[7]亞當(dāng)·斯密：《國(guó)民財(cái)富的性質(zhì)和原因的研究》(上卷)，北京，商務(wù)印書(shū)館，1994。

[8]董全瑞、谷亞光：《斯密的勞動(dòng)工資理論對(duì)中國(guó)提高勞動(dòng)報(bào)酬的啟示》，載《當(dāng)代經(jīng)濟(jì)研究》，2011(9)。

[9]森川美絵.介護(hù)労働の低評(píng)価再考,社會(huì)政策第3卷第3號(hào)，2010。

[10]OECD.The future of female-dominated occupations,1998.

(責(zé)任編輯：H)

Japanese Nursing Reward Mechanisms and Problems

LIU Xiaoxiao

Since 1970,Japan entered the aging society,and the aging rate is currently one of the world's highest.As the proportion of elderly population accelerated nursing needs of the elderly are also growing.In 2000 the implementation of nursing care insurance system generated a huge nursing labor market in Japan.However,in recent years,the Japanese care market is facing the biggest problems of the shortage in labor and the poor treatment towards workers.This paper based on the theory of labor remuneration discusses the mechanism of Japanese Nursing reward system and tries to rationalize the problems in it.In addition,this paper also clarifies inspiration of the system of reward for nursing to China.

Japan，nursing reward system，nursing labor，reward for nursing care，remuneration theory