中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙中醫(yī)證候特征的多中心臨床及問卷調(diào)查研究

盧峰，王世聰，吳松鷹

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建福州350003）

中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙中醫(yī)證候特征的多中心臨床及問卷調(diào)查研究

盧峰，王世聰，吳松鷹

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建福州350003）

目的基于多中心臨床病例調(diào)查及德爾菲法，探討中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙的中醫(yī)證候特征。方法采用多中心、橫斷面調(diào)查研究方法設(shè)計(jì)，共納入中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙患者400例，收集中醫(yī)證候信息，采用描述性分析及頻次分析統(tǒng)計(jì)方法分析患者的證素分布特點(diǎn)及中醫(yī)證型分布情況。同時(shí)，采用德爾菲法，根據(jù)臨床研究結(jié)果制定《中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙常見中醫(yī)證型專家調(diào)查問卷表》，向全國40位腦病專家進(jìn)行2輪問卷調(diào)查，并對專家調(diào)查問卷結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果①多中心臨床研究：中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙常見中醫(yī)證素為腦、肝、腎、血瘀、痰濁、氣虛、陽亢、血虛；收集到證型40個(gè)，其中出現(xiàn)頻數(shù)超過50次的有5個(gè)，覆蓋全部病例的72%。②問卷調(diào)查研究：2次問卷調(diào)查收回有效問卷分別為38份和40份，專家積極系數(shù)分別為95%和100%，得出中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙常見中醫(yī)證型為氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)、肝陽上亢、痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)、風(fēng)痰阻絡(luò)證，專家對中醫(yī)證型意見的集中程度與協(xié)調(diào)程度較高。結(jié)論中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙乃本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛有氣虛、血虛、精虧之分，標(biāo)實(shí)有痰濁、血瘀、陽亢之別，主要病位在腦，與肝、腎密切相關(guān)，初步揭示了中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙的證素分布規(guī)律及常見中醫(yī)證型，基本建立了中醫(yī)證候?qū)＜夜沧R(shí)，可為中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙中醫(yī)診療方案的制定提供依據(jù)。

中風(fēng)；認(rèn)知功能障礙；證候；證素；德爾菲法

認(rèn)知功能障礙是中風(fēng)患者常見并發(fā)癥，不僅會(huì)影響中風(fēng)患者的日常生活能力及社會(huì)適應(yīng)能力，而且會(huì)影響其軀體、行為、語言和情緒等方面的全面康復(fù)，降低患者的生活質(zhì)量，給家庭、社會(huì)和國家?guī)沓林刎?fù)擔(dān)［1］。中醫(yī)藥治療該病有一定優(yōu)勢，但目前對中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙中醫(yī)證候特征缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，眾說紛紜，這就需要做進(jìn)一步規(guī)范化研究。因此，本研究旨在通過對中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙的多中心大樣本臨床病例調(diào)查研究和問卷調(diào)查研究，初步揭示該病的證素分布及證候分型，以期深入對中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙的中醫(yī)證候特征的認(rèn)識(shí)，為該病的證候規(guī)范化研究奠定基礎(chǔ)。

1 臨床資料

1.1 一般資料本研究采用多中心、橫斷面調(diào)查的研究方法，共納入2015年8月—2016年11月門診就診或住院的中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙患者400例，分別在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院、南平市人民醫(yī)院、泉州市中醫(yī)院、漳州市中醫(yī)院、龍巖市中醫(yī)院及寧德市中醫(yī)院8個(gè)臨床試驗(yàn)中心進(jìn)行，每個(gè)單位完成病例收集50例。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)》［2］中的“腦卒中”診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合“腦卒中”西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者均經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)；③中風(fēng)后出現(xiàn)認(rèn)知功能減退病程≤3個(gè)月；④認(rèn)知障礙在腦血管病發(fā)生之后，二者有相關(guān)性；⑤認(rèn)知功能減退，但未達(dá)到癡呆的標(biāo)準(zhǔn)，21分≤蒙特利爾認(rèn)知評估（MoCA）＜26分；⑥總體退化量表（GDS）評估為2級（非常輕微的認(rèn)知功能減退）；⑦Hachinski缺血積分量表≥7分；⑧漢密頓抑郁量表（17項(xiàng)）（HAMD）≤17分，無意識(shí)及語言障礙；⑨漢密頓焦慮量表（HAMA）≤7分。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①本次腦血管意外發(fā)生前，因其他原因（如手術(shù)、外傷、先天殘疾）導(dǎo)致患者存在功能障礙、情緒障礙、認(rèn)知障礙或言語障礙；②患有某些疾病能干擾認(rèn)知功能評價(jià)，如嗜酒、吸毒或其他精神性藥物濫用者；③具有干擾認(rèn)知測驗(yàn)的嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，如利手偏癱、失語、視聽障礙等無法完成蒙特利爾認(rèn)知評估量表者；④既往有精神病史及智力障礙者；⑤不愿意配合、無法進(jìn)行中醫(yī)四診采集者。

2 研究方法

2.1 建立中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙中醫(yī)證候研究專家組由3位知名中醫(yī)專家、2位中醫(yī)診斷學(xué)專家及8個(gè)中心負(fù)責(zé)人組成專家團(tuán)隊(duì)，在病歷報(bào)告表制定、問卷調(diào)查表制定、證候術(shù)語及證素歸納方面給予指導(dǎo)。

2.2 制定《中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙病歷報(bào)告表（CRF表）》根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)要求制定《中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙病歷報(bào)告表（CRF表）》進(jìn)行有關(guān)信息采集，包括人口學(xué)資料、發(fā)病情況及總體退化量表、Hachinski缺血積分量表、漢密頓抑郁量表、漢密頓焦慮量表、蒙特利爾認(rèn)知評估量表、中醫(yī)四診資料、中醫(yī)證型判定等臨床數(shù)據(jù)，同時(shí)，留置便于專家闡述自己意見的空白。

2.3 病例收集規(guī)范數(shù)據(jù)采集環(huán)節(jié)，通過培訓(xùn)臨床四診資料采集人員等以確保研究數(shù)據(jù)采集的科學(xué)性和規(guī)范性。臨床四診資料采集人員分2組，每組均由2名具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的專業(yè)人士進(jìn)行臨床資料采集。對于患者中醫(yī)臨床癥狀、體征認(rèn)識(shí)有爭議者，請中醫(yī)證基地中醫(yī)診斷學(xué)專家組協(xié)助判定。

2.4 質(zhì)量控制措施①為減少選擇性偏倚與測量性偏差，設(shè)計(jì)統(tǒng)一CRF表，給每1例研究對象建立檔案；②組建研究團(tuán)隊(duì)，課題負(fù)責(zé)人、分中心負(fù)責(zé)人、四診資料收集者、觀察記錄者各司其職，質(zhì)控專員督察研究質(zhì)量，統(tǒng)計(jì)分析專員評價(jià)。由課題負(fù)責(zé)單位派人到分中心定期檢測病例的填寫情況，及時(shí)修正錯(cuò)誤。

2.5 中醫(yī)證候評定標(biāo)準(zhǔn)參照1997年國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》［3］中的辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證候分類。

2.6 專家咨詢

2.6.1 專家遴選遴選三級甲等醫(yī)院具有副高職稱及以上、從事腦病科或康復(fù)科工作15 a以上的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師40位。參加問卷調(diào)查的專家具有國內(nèi)各地區(qū)較廣泛的代表性。

2.6.2 調(diào)查方法

2.6.2.1 專家調(diào)查問卷的制定①根據(jù)多中心臨床研究結(jié)果制定《中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙常見中醫(yī)證型專家調(diào)查問卷》第1輪專家調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容為專家一般信息及常見中醫(yī)證候分型。②在對回收的“第1輪專家調(diào)查問卷”分析總結(jié)的基礎(chǔ)上，制定第2輪專家調(diào)查問卷。③第2輪專家問卷調(diào)查指標(biāo)的評價(jià)方法均采用很常見、常見、不常見，分別賦予2分、1分、0分。

2.6.2.2 調(diào)查方式通過信函的形式將調(diào)查問卷發(fā)給各位專家，為了充分收集被調(diào)查者的意見，問卷中設(shè)立“其他”項(xiàng)，可讓專家提出問卷給定以外的證型作為補(bǔ)充。

2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.7.1 多中心臨床研究將所收集的CRF表進(jìn)行審核、整理后，用EpiData軟件由數(shù)據(jù)管理員錄入，建立本項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫。應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行描述性分析及頻次分析。

2.7.2 調(diào)查問卷運(yùn)用Excel表格錄入數(shù)據(jù)，采用德爾菲法對問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析［4］，即使用專家意見集中程度及協(xié)調(diào)程度指標(biāo)對問卷中各條目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩輪專家意見集中程度的觀察指標(biāo)，均采用均數(shù)（x）、等級和（S）及不重要百分比（R）進(jìn)行評價(jià)。x、S分值越大，則提示條目在相應(yīng)部分中的地位越重要，專家的意見越集中；R越大則提示該條目在相應(yīng)部分中的不必要性越大，重要性就越小，可作為條目刪除的依據(jù)。兩輪問卷專家意見協(xié)調(diào)程度均采用變異系數(shù)（CV）進(jìn)行評價(jià)。變異系數(shù)值越小，則提示專家對該條目重要性評價(jià)的一致性越高，專家協(xié)調(diào)程度就越高。所有的顯著性檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a＝0.05。

3 結(jié)果

3.1 多中心臨床研究

3.1.1 一般情況400例病例中男236例，女164例；年齡27～94歲，平均年齡（67.39±18.27）歲；按文化程度劃分：大學(xué)以上66例，中學(xué)148例，小學(xué)134例，文盲52例；按職業(yè)劃分：退休人員118例，公務(wù)員9例，專業(yè)技術(shù)人員33例，工人42例，個(gè)體戶29例，農(nóng)民（含無業(yè)人員）169例；腦卒中病程3月～10 a，中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙病程4 d～3個(gè)月。3.1.2中醫(yī)證型分布情況400例病例共收集到中醫(yī)證型40個(gè)。其中出現(xiàn)頻數(shù)超過10次的有10個(gè)，覆蓋全部病例的88.25%；出現(xiàn)頻數(shù)超過50次的有5個(gè)，依次為氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)、肝陽上亢、痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)，覆蓋全部病例的72%。見表1。

表1 頻數(shù)超過10次的中醫(yī)證型分布情況（n＝400）

3.1.3 中醫(yī)證素分布情況在400例病例中共提取25個(gè)證素。其中，出現(xiàn)頻次前5位的病位類證素為腦、肝、腎、脾、心；出現(xiàn)頻次前5位的病性類證素為血瘀、痰濁、氣虛、陽亢、血虛。以頻率大于10%為常見證素來統(tǒng)計(jì)，中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙常見證素為腦、肝、血瘀、痰濁、氣虛、陽亢、血虛，見表2。

3.2 問卷調(diào)查研究

3.2.1 專家問卷回收情況2016年10月—2017年2月在全國多個(gè)三級甲等醫(yī)院以信函形式發(fā)放兩輪專家調(diào)查問卷各40份，收回有效問卷分別為38份和40份，專家積極系數(shù)分別為95%和100%，說明專家對兩輪問卷均給予了高度重視。收回問卷的地區(qū)包括北京、上海、天津、福建、廣東、浙江、山東、陜西、云南、安徽、廣西、四川、遼寧、河南、新疆15個(gè)省，見表3。

3.2.2 對中醫(yī)證型指標(biāo)的專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度根據(jù)兩輪專家調(diào)查問卷結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析可知，對肝腎虧虛證、心脾兩虛證、髓空血瘀證、氣血虧虛證4個(gè)證型的專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度較低，符合刪除條件，其余證型的意見較為集中，最終得出中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙常見中醫(yī)證型為氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)、肝陽上亢、痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)、風(fēng)痰阻絡(luò)證。見表4。

表2 中醫(yī)證素分布情況（n＝400）

表3 問卷調(diào)查專家基本情況表

表4對中醫(yī)證型的專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度

4 討論

據(jù)研究表明：中風(fēng)患者存在認(rèn)知障礙達(dá)64%左右，其中大約20%～30%患者在未來1～3 a內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知損害，最終發(fā)展為癡呆［5］。中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙的治療方式多樣，中醫(yī)藥在改善認(rèn)知功能障礙早期癥狀、延緩或阻止病情進(jìn)展具有一定的優(yōu)勢。但綜合眾醫(yī)家報(bào)道也存在一些問題，如中醫(yī)證候分型無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尚未形成廣泛認(rèn)同的中醫(yī)診療方案等，使中醫(yī)藥的應(yīng)用受到了很大的限制，因此亟待對中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙的中醫(yī)證候進(jìn)行規(guī)范化研究。

4.1 證素分布本次多中心臨床研究收集的前5位病位類證素為腦、肝、腎、脾、心，與我們前期文獻(xiàn)研究［6］結(jié)果的腦、腎、肝、脾、心符合；前5位病性類證素為血瘀、痰濁、氣虛、陽亢、血虛與前期文獻(xiàn)研究［6］結(jié)果的痰濁、血瘀、氣滯、陰虛、氣虛，也有很大部分符合。其中，血瘀、痰濁、氣虛3個(gè)證素在本研究中的比例分別為58%、36.25%、29.5%，說明血瘀、痰濁、氣虛在本病發(fā)病中起著重要的作用。通過與前期對中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙文獻(xiàn)研究結(jié)果的比較，得出中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙的常見證素為腦、肝、血瘀、痰濁、氣虛、陽亢、血虛，認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛有氣虛、血虛、精虧之分，標(biāo)實(shí)有痰濁、血瘀、陽亢之別，主要病位在腦，與肝、腎密切相關(guān)。

4.2 證候分型分布多中心臨床研究收集的常見證型為氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)、肝陽上亢、痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)，與我們前期的中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙文獻(xiàn)研究［6］結(jié)果所得出的痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)、氣滯血瘀、痰瘀阻絡(luò)、肝陽上亢證5個(gè)常見證型大部分符合。本研究出現(xiàn)的第一位證型是氣虛血瘀，與上述文獻(xiàn)研究的痰濁阻竅不一致，且文獻(xiàn)研究前5位并無此證型。但本次臨床研究結(jié)果，氣虛血瘀證占全部病例的19.75%，可見從臨床實(shí)際來看，氣虛血瘀證在臨床上占有重要地位，可作為本病的常見證型。

4.3 中醫(yī)證型的德爾菲法研究結(jié)果根據(jù)第1輪專家調(diào)查問卷結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)課題主要成員商討后，結(jié)合專家意見，我們?nèi)コ烁文I虧虛證、心脾兩虛證和髓空血瘀證，將剩余的7個(gè)證型作為第2輪問卷調(diào)查。第2輪專家調(diào)查問卷結(jié)果表明：氣血虧虛證的專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度較低，符合刪除條件，而氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)、痰濁阻竅、肝陽上亢、瘀血阻絡(luò)及風(fēng)痰阻絡(luò)6個(gè)證型的專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度均較高。因此，根據(jù)專家第2輪問卷的意見，結(jié)合多中心臨床研究結(jié)果，經(jīng)課題組討論后，最終將這6個(gè)證型納入中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙的常見證型。

綜上，筆者通過多中心臨床研究及德爾菲法的研究方法，探索中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙的證素分布規(guī)律及常見中醫(yī)證型，從實(shí)踐結(jié)果看是可行的。本研究也初步表明了氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)、痰濁阻竅、肝陽上亢、瘀血阻絡(luò)及風(fēng)痰阻絡(luò)6個(gè)證型為中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙的常見中醫(yī)證型，可作為中醫(yī)診療方案制定的參考依據(jù)。但本研究也存在一定的不足，如納入多中心病例均為福建省區(qū)域內(nèi)患者，兩輪專家問卷調(diào)查均為同一批人等，調(diào)查結(jié)果容易受到專家的主觀制約。因此，有必要通過全國大樣本的多中心臨床研究及采用多輪不同專家的問卷調(diào)查研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證、考核及完善，以期篩選出符合臨床實(shí)際的中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙中醫(yī)證候特征，為提高臨床診療水平提供指導(dǎo)意見。

［1］TAYLOR G H，BROOMFIELD N M.Cognitive assessment and rehabilitation pathway for stroke（CARPS）［J］.Top Stroke Rehabil，2013，20（3）：270-282.

［2］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［S］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

［3］國家技術(shù)監(jiān)督局.GB／T16751.2-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分［S］.1997：3.

［4］郭秀花.實(shí)用醫(yī)學(xué)調(diào)查分析技術(shù)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：35-38.

［5］陳曉軍，方劍喬，商越，等.針刺配合西藥治療中風(fēng)后輕度認(rèn)知障礙：隨機(jī)對照研究［J］.中國針灸，2016，36（4）：337-341.

［6］盧峰，王世聰，吳松鷹.中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙中醫(yī)證候特征的文獻(xiàn)研究［J］.中醫(yī)研究，2016，29（1）：67-69.

R749.13

A

1000-338X（2017）04-0048-03

2017-04-25

福建省衛(wèi)生系統(tǒng)中青年骨干人才培養(yǎng)項(xiàng)目（2013-ZQNZD-27）；福建省中醫(yī)藥科研項(xiàng)目（WZKF201301）。

盧峰（1972—），女，副教授，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事老年性疾病的中醫(yī)研究。