右美托咪啶對老年胃癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)與術(shù)后認(rèn)知功能的影響

萬小勇，涂傳剛

(進(jìn)賢縣人民醫(yī)院麻醉科，江西 進(jìn)賢 331700)

右美托咪啶對老年胃癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)與術(shù)后認(rèn)知功能的影響

萬小勇，涂傳剛

(進(jìn)賢縣人民醫(yī)院麻醉科，江西 進(jìn)賢 331700)

目的 探討右美托咪啶對老年胃癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)與術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法 40例行胃癌手術(shù)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成右美托咪定組(D組)及咪唑安定組(M組)，每組20例。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)和維持，手術(shù)結(jié)束送PACU。在手術(shù)前(T0)、手術(shù)開始2 h(T1)、手術(shù)結(jié)束24 h(T2)抽取靜脈血，測定羥自由基、超氧化物歧化酶(SOD)、超氧陰離子、丙二醛，用智能狀態(tài)檢測法(MMSE)來評估患者術(shù)前1 d和術(shù)后2 d認(rèn)知狀態(tài)及術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后2 d時D組MMSE評分高于M組(P<0.05)，D組POCD發(fā)生率明顯低于M組(10%比35%，(P<0.05))。與T0時點(diǎn)相比，2組在T1、T2時點(diǎn)的羥自由基、超氧陰離子、丙二醛值明顯增加，SOD值降低(均P<0.05)；與T1時點(diǎn)相比，2組在T2時點(diǎn)的羥自由基、超氧陰離子、丙二醛值明顯降低，SOD值降低(均P<0.05)。與M組比較，D組在T1和T2時點(diǎn)的超氧陰離子、羥自由基、丙二醛值明顯降低，SOD顯著增加(均P<0.05)。結(jié)論 右美托咪定可降低氧自由基釋放，減少POCD的發(fā)生并抑制手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)用于老年胃癌手術(shù)患者，效果優(yōu)于咪唑安定。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙； 右美托咪定； 咪唑安定； 胃癌手術(shù)； 氧化應(yīng)激

創(chuàng)傷較多的手術(shù)可導(dǎo)致機(jī)體生理功能紊亂，誘導(dǎo)強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激反應(yīng)[1]。術(shù)中常用鎮(zhèn)靜藥物來減輕患者痛苦，讓患者遺忘，消除不良記憶，并抑制應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[2]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用并能抑制交感活性及維持心血管的穩(wěn)定性[3-4]。本研究比較右美托咪啶與咪唑安定對老年胃癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)與術(shù)后認(rèn)知功能的影響，旨在探討其安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇進(jìn)賢縣人民醫(yī)院2015年8月至2016年8月行胃癌根治術(shù)患者40例，男22例，女18例，ASAⅡ或Ⅲ級，年齡65～78歲，體質(zhì)量45～74 kg。所有患者無肝腎功能障礙；凝血功能未見異常；術(shù)前無呼吸系統(tǒng)疾病，未行激素治療，未進(jìn)行放、化療及免疫抑制劑治療。

將40例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成右美托咪定組(D組)及咪唑安定組(M組)，每組20例。2組年齡、性別比、體質(zhì)量、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中失血量、清醒時間、拔管時間及麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)觀察時間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

項(xiàng)目D組(n=20)M組(n=20)年齡/歲71.7±3.870.3±4.0性別/例(女/男)9/119/11體質(zhì)量m/kg60.9±7.161.0±7.0手術(shù)持續(xù)時間t/h3.2±1.13.3±1.5術(shù)中失血量V/mL411±40417±39清醒時間t/h1.4±0.81.5±0.7拔管時間t/h1.8±1.01.9±1.1PACU觀察時間t/h3.4±0.93.3±1.1

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲。均未用術(shù)前藥，入手術(shù)室監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、脈博血氧飽和度(SpO2)，建立有效的靜脈通道，面罩給氧。采用A2000腦電監(jiān)測儀監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)值，開放上肢外周靜脈補(bǔ)液。

麻醉誘導(dǎo)：D組先給予右美托咪定(恒瑞制藥有限公司生產(chǎn))0.5 μg·kg-1泵入(10 min)，M組靜脈注射咪唑安定(湖北宜昌人福藥有限公司)0.05 mg·kg-1，然后依次靜脈注射舒芬太尼0.4 μg·kg-1，丙泊酚2 mg·kg-1，維庫溴銨0.1 mg·kg-1，插入氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。呼吸參數(shù)：潮氣量8～10 mL·kg-1，吸呼比1：2，通氣頻率12～14次·min-1，術(shù)中調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35～45 mmHg(4.655～5.985 kPa)。

麻醉維持：持續(xù)輸注丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1、順式阿曲庫胺0.1～0.2 mg·kg-1·h-1，維持BIS值40～60，持續(xù)吸入七氟烷1%～2%，間斷靜脈注射舒芬太尼5 μg·次-1。術(shù)中所輸晶體液與膠體液比例為2：1。

術(shù)后帶氣管導(dǎo)管送PACU監(jiān)護(hù)蘇醒。觀察術(shù)后患者清醒情況、氣管拔管時間和患者在PACU蘇醒時間。

1.3 觀察項(xiàng)目

1)采用智能狀態(tài)檢測法(MMSE)評估患者術(shù)前1 d和術(shù)后2 d認(rèn)知狀態(tài)及術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生情況。

2)在手術(shù)開始前(T0)、手術(shù)開始后2 h(T1)、手術(shù)后24 h(T2)分別抽靜脈血4 mL，血液樣本經(jīng)3000·min-1離心12 min后取血清，放-80 ℃冰箱保存。采用ELLSA法檢測羥自由基、超氧陰離子、丙二醛和酶性抗自由基指標(biāo)(超氧化物歧化酶：SOD)，所有檢測均使用相應(yīng)ELLSA試劑盒按說明操作，用分光光度儀讀取數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組MMSE評分比較

2組術(shù)前MMSE評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2 d時D組MMSE評分高于M組(P<0.05)，見表2。M組發(fā)生POCD 7例(35%)，D組發(fā)生POCD 2例(10%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組MMSE評分比較

，分

*P<0.05與術(shù)前1 d、D組比較。

2.2 2組各項(xiàng)檢測指標(biāo)比較

2組各時點(diǎn)SBP、DBP、HR、SpO2等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T0時點(diǎn)相比，2組在T1、T2時點(diǎn)的羥自由基、超氧陰離子、丙二醛值明顯增加，SOD值降低(均P<0.05)；與T1時點(diǎn)相比，2組在T2時點(diǎn)的羥自由基、超氧陰離子、丙二醛值明顯降低，SOD值降低(均P<0.05)。

與M組比較，D組在T1和T2時點(diǎn)的超氧陰離子、羥自由基、丙二醛值明顯降低，SOD顯著增加(均P<0.05)。見表3。

表3 不同時段2組各項(xiàng)指標(biāo)檢測結(jié)果 ±s

*P<0.05與T0比較，#P<0.05與M組比較，△P<0.05與T1比較。

3 討論

POCD是指患者在手術(shù)后出現(xiàn)的記憶力下降、言語混沌、注意力不集中、計(jì)算力差、邏輯能力降低、譫妄等精神癥狀以及人格異常、社交活動障礙等慢性表現(xiàn)，是臨床常見的手術(shù)并發(fā)癥之一，尤其見于老年全身麻醉手術(shù)患者[5]。

胃癌手術(shù)創(chuàng)傷大，往往會引起大量的自由基生成，TNF、IL-1等細(xì)胞因子增加，兒茶酚胺大量釋放，增強(qiáng)自氧化過程。本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者手術(shù)開始2 h時羥自由基、超氧陰離子均升高，術(shù)后24 h時顯著降低，證實(shí)手術(shù)應(yīng)激能導(dǎo)致氧化應(yīng)激、自由基生成增多，手術(shù)結(jié)束后因應(yīng)激源消失而迅速下降。

強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體下丘腦、垂體、腎上腺皮質(zhì)以及交感-腎上腺素髓質(zhì)軸的興奮，引起神經(jīng)內(nèi)分泌激素的改變，輕則引起應(yīng)激性高血壓，嚴(yán)重時引起心肌損傷壞死和致命性心律失常等并發(fā)癥[6]。有研究[2，7]認(rèn)為藍(lán)斑、交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)是應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的途徑，藍(lán)斑是右美托咪定的作用部位，右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素(NE)，從而抑制交感神經(jīng)活性，同時調(diào)控兒茶酚胺大量釋放，可呈劑量依賴性；隨著劑量增加降低兒茶酚胺的作用越明顯，從而抑制手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。

Taniguchi等[8]認(rèn)為，右美托咪啶可使炎性細(xì)胞的反應(yīng)性降低，從而使促炎因子的釋放及氧自由基的生成減少。姜景衛(wèi)等[9]研究也發(fā)現(xiàn)，右美托咪定超前鎮(zhèn)痛使炎性因子釋放和氧化應(yīng)激反應(yīng)減少。本研究結(jié)果顯示D組在手術(shù)2 h時超氧陰離子、羥自由基明顯低于M組。

正常人體內(nèi)存在抗氧化酶系統(tǒng)，當(dāng)自由基產(chǎn)生過量時，能及時被清除；超氧陰離子和羥自由基主要由SOD和氧化氫酶與谷胱甘肽過氧化物酶來清除。手術(shù)應(yīng)激能導(dǎo)致機(jī)體抗氧化酶能力的下降，本研究2組患者超氧陰離子和羥自由基術(shù)后均升高也證明這點(diǎn)，但D組升高值更小，這表明右美托咪定具有自由基清除能力。

有研究[10]提示手術(shù)種類、年齡、麻醉等因素會增加POCD的發(fā)生。目前對POCD的機(jī)制理解主要集中在腦部微栓子形成、低血流灌注、炎癥反應(yīng)和基因的易感性等方面，其中炎癥反應(yīng)在POCD產(chǎn)生起著重要的作用[11]。右美托咪定可調(diào)節(jié)圍術(shù)期炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)[9]。MMSE是評價認(rèn)知功能最可靠的工具，敏感度高，操作簡單方便，在臨床應(yīng)用很廣[12]。本研究2組患者術(shù)前MMSE評分均在正常范圍，因此排除了術(shù)前合并認(rèn)知功能障礙；術(shù)后2 d 時D組MMSE評分高于M組(P<0.05)；D組發(fā)生POCD發(fā)生率明顯低于M組(10%比35%，P<0.05)。

總之，右美托咪定可抑制手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，降低氧自由基等釋放，減少POCD的發(fā)生，應(yīng)用于老年胃癌手術(shù)患者，效果優(yōu)于咪唑安定。

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

2017-03-14

R614.2+4; R619+.9

A

1009-8194(2017)06-0048-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.06.018