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    糖尿病足潰瘍患者截肢相關(guān)因素分析

    2017-09-12 08:37:17傅仕敏程慶豐鄧書華劉智平
    重慶醫(yī)學(xué) 2017年23期
    關(guān)鍵詞:截肢糖尿病足分級(jí)

    傅仕敏,程慶豐,鄧書華,宋 穎,梅 玫,劉智平

    (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌內(nèi)科 400016)

    糖尿病足潰瘍患者截肢相關(guān)因素分析

    傅仕敏,程慶豐,鄧書華,宋 穎,梅 玫,劉智平△

    (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌內(nèi)科 400016)

    目的 探討住院糖尿病足潰瘍(DFU)患者截肢的相關(guān)因素,為降低DFU截肢風(fēng)險(xiǎn)提供理論依據(jù)。方法 2013年10月至2015年12月收治于該院的307例DFU患者,按是否接受截肢手術(shù)分為截肢組(28例)和非截肢組(279例),對(duì)兩組患者的臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行單因素分析,并采用多因素非條件Logistic回歸分析探討截肢的相關(guān)因素。結(jié)果 截肢組患者的住院時(shí)間、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及纖維蛋白原(FIB)水平均明顯高于非截肢組(P<0.05),血紅蛋白(Hb)、高密度脂蛋白(HDL)及血清清蛋白(ALB)水平明顯低于非截肢組(P<0.05)。兩組患者不同Wagner分級(jí)截肢情況分布比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。多因素非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間(OR=1.024;95%CI:1.009~1.039),Wagner分級(jí)(OR=2.779;95%CI:1.753~4.404)是DFU患者截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,HDL是DFU截肢的保護(hù)性因素(OR=0.161;95%CI:0.036~0.729)。結(jié)論 DFU患者Wanger分級(jí)越高,住院時(shí)間越長,截肢風(fēng)險(xiǎn)越高,HDL是DFU截肢的保護(hù)性因素。

    糖尿病足;潰瘍;截肢術(shù);危險(xiǎn)因素

    糖尿病(diabetes mellitus,DM)是全球慢性病之一,目前全世界已有3.83億糖尿病患者,預(yù)計(jì)到2035年糖尿病患者將達(dá)到5.92億[1]。隨著糖尿病患者人數(shù)的不斷增加,其帶來的嚴(yán)重后果也日益加劇,糖尿病將成為截肢的主要原因之一。目前每年有超過100萬人因糖尿病足而截肢,而導(dǎo)致這一結(jié)果最直接的原因是糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer,DFU)的發(fā)生。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),糖尿病患者中DFU的患病率為 4%~10%。所有非外傷性低位截肢手術(shù)中,糖尿病患者占 40%~60%,且將近80%因糖尿病截肢的患者在截肢前發(fā)生過DFU[2],而至少有1/4的DFU無法愈合,高達(dá)28%的DFU可能會(huì)導(dǎo)致某種形式的截肢[3]。DFU不但給患者及家庭造成嚴(yán)重影響,還對(duì)醫(yī)療和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,本研究旨在分析DFU患者截肢的相關(guān)因素,為降低DFU患者截肢率提供理論依據(jù)和指導(dǎo)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2013年10月至2015年12月收治于本院的307例DFU患者為研究對(duì)象,均符合1999年WHO制訂的糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn),并參照Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí),排除Wagner 分級(jí) 0級(jí)患者。將所有患者按其住院期間是否接受截肢手術(shù)分為截肢組(28例)和非截肢組(279例)。

    1.2 記錄臨床資料 采用統(tǒng)一的觀察表記錄DFU患者臨床資料。(1)一般資料:包括年齡、性別、糖尿病病程、住院時(shí)間、Wagner分級(jí)、吸煙史;(2)既往史:高血壓、冠心病、腦血管病;(3)糖尿病慢性并發(fā)癥:糖尿病腎病(DN)、糖尿病周圍神經(jīng)病變(DNP)、糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)、下肢血管閉塞性病變(ASO);(4)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo):糖化血紅蛋白(HbAlc)、血紅蛋白(Hb)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血紅蛋白、血清清蛋白(ALB)、血肌酐(Scr)、尿微量清蛋白(U-MA)、纖維蛋白原(FIB)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。

    表1 截肢組與非截肢組臨床特征比較

    2 結(jié) 果

    2.1 臨床資料比較 單因素分析示截肢組與非截肢組患者在年齡、性別、糖尿病病程、高血壓、冠心病、腦血管病變、吸煙史及慢性并發(fā)癥等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但截肢組患者住院時(shí)間比非截肢組明顯增加(P=0.000),見表1、2。

    表2 截肢組與非截肢組慢性并發(fā)癥比較[n(%)]

    2.2 Wagner分級(jí)比較 兩組患者不同Wagner分級(jí)截肢情況分布比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.564,P=0.000),見表3。

    表3 截肢組與非截肢組Wagner分級(jí)比較(n)

    2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 截肢組患者的Hb、HDL及ALB水平均明顯低于非截肢組患者(P<0.05),而hs-CRP和FIB等炎性指標(biāo)水平均明顯高于非截肢組(P<0.05),見表4。

    2.4 Logistic回歸分析 以是否截肢為因變量,以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析,結(jié)果表明住院時(shí)間(OR=1.024;95%CI:1.009~1.039)和Wagner分級(jí)(OR=2.779;95%CI:1.753~4.404)是OFU截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而HDL是DFU截肢的獨(dú)立保護(hù)性因素(OR=0.161;95%CI:0.036~0.729),見表5。

    表4 截肢組與非截肢組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

    表5 多因素非條件Logistic回歸分析

    3 討 論

    本研究分析發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間、Wagner分級(jí)是DFU截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,表明足部潰瘍越嚴(yán)重,住院時(shí)間越長,截肢風(fēng)險(xiǎn)就越高,這與之前的相關(guān)研究結(jié)論是一致的[4-5]。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)HDL是DFU截肢的獨(dú)立保護(hù)性因素,HDL水平越高,截肢風(fēng)險(xiǎn)越低。這與Ikura等[6]及張靜等[7]的研究結(jié)論高度一致,Kazuki團(tuán)隊(duì)通過回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)DFU患者體內(nèi)HDL水平越低,其截肢風(fēng)險(xiǎn)就越高。然而,目前關(guān)于HDL降低DFU截肢風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)機(jī)制還不十分明確,這可能與HDL在抑制潰瘍導(dǎo)致的急性感染和炎性反應(yīng)方面有積極作用有關(guān)。研究表明,脂多糖(LPS)直接轉(zhuǎn)換成HDL或者與脂多糖結(jié)合蛋白(LBP)或其他蛋白結(jié)合,轉(zhuǎn)化成HDL-LPS復(fù)合體,再與清道夫受體(SR-BI)結(jié)合,從而抑制細(xì)胞因子釋放及LPS誘導(dǎo)的細(xì)胞活化[8]。此外,還有研究報(bào)道HDL與免疫調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān),能夠減弱黏附分子的表達(dá),激活內(nèi)皮氮氧合成酶及抗氧化等[9]。然而,閻麗等[4]的研究卻并未發(fā)現(xiàn)截肢組與非截肢組患者的HDL水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前國內(nèi)外關(guān)于HDL與DFU截肢相關(guān)性研究的結(jié)論還存在爭議[10-11],且國內(nèi)對(duì)HDL與DFU截肢相關(guān)性研究的重視程度也不夠,目前還沒有針對(duì)二者關(guān)系的高質(zhì)量臨床研究。盡管本研究是樣本量最大的研究,其結(jié)論相比之前的研究更加穩(wěn)定可靠,但考慮到病例對(duì)照研究本身的局限性,還需要更多高質(zhì)量研究來證實(shí)二者之間的關(guān)系。

    本研究單因素分析還發(fā)現(xiàn),截肢患者的hs-CRP、FIB等炎性指標(biāo)水平明顯高于非截肢患者,提示足部潰瘍感染越重,截肢風(fēng)險(xiǎn)越高,盡管本研究在回歸分析中并未肯定這些炎性指標(biāo)是DFU患者截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但這至少提示應(yīng)重視這些因素,且已有相關(guān)研究也報(bào)道了感染與DFU截肢的關(guān)系[4]。此外,本研究單因素分析還發(fā)現(xiàn)截肢組患者Hb和ALB水平明顯低于非截肢組,表明營養(yǎng)狀態(tài)也可能與截肢相關(guān)。閆麗等[4]、費(fèi)揚(yáng)帆等[12]通過單因素分析也發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀態(tài)越差,Hb和ALB水平越低,糖尿病足患者截肢風(fēng)險(xiǎn)就越高。但這些研究在Logistic回歸分析中均未明確Hb、ALB與DFU患者截肢的相關(guān)性。因此,需要更多高質(zhì)量的研究來證實(shí)其關(guān)系,為降低糖尿病患者截肢率提供理論依據(jù)和臨床指導(dǎo)。

    本研究還存在一些不足之處,首先,本研究類型為病例對(duì)照研究,可能存在較多偏倚,如難以避免選擇性偏倚。其次,本研究未細(xì)分截肢類型,如大截肢和小截肢,使本研究難以更加深入分析DFU截肢相關(guān)因素。最后,本研究是在一個(gè)城市,一所醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行,研究結(jié)論可能無法代表所有中國糖尿病患者,還需要開展更高質(zhì)量的臨床研究如隊(duì)列研究來探討DFU截肢相關(guān)因素,以及細(xì)化截肢類型,分析不同類型截肢患者相關(guān)因素的差異。

    [1]Aguiree F,Brown A,Cho NH,et al.IDF diabetes atlas:sixth edition[J].Int Diabetes Federat,2013.

    [2]Mathers CD,Loncar D.Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030[J].PLoS Med,2006,3(11):2012-2030.

    [3]Institute of Medicine.Committee on standards for developing trustworthy clinical practice guidelines.Clinical practice guidelines we can trust[M].Washington.The National Academies Press,2011.

    [4]閻麗,馬翠紅,張建秀,等.糖尿病足感染患者截肢危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析與干預(yù)措施研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(4):824-826.

    [5]楊群英,薛耀明,曹瑛,等.糖尿病足潰瘍的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J].中國糖尿病雜志,2012,20(3):189-191.

    [6]Ikura K,Hanai K,Shinjyo T,et al.HDL cholesterol as a predictor for the incidence of lower extremity amputation and wound-related death in patients with diabetic foot ulcers[J].Atherosclerosis,2015,239 (2):465-469.

    [7]張靜,何紅,張曉義,等.糖尿病足患者發(fā)生截肢的危險(xiǎn)因素[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(10):2829-2831.

    [8]Vishnyakova TG,Bocharov AV,Baranova IN,et al.Binding and internalization of lipopolysaccharide by Cla-1,a human orthologue of rodent scavenger receptor B1[J].J Biol Chem,2003,278 (25):22771-22780.

    [9]Murch O,Collin M,Hinds CJ,et al.Lipoproteins in inflammation and sepsis.I.Basic science[J].Intensive Care Med,2007,33 (1):13-24.

    [10]鐘玫,莫建明,顏曉東,等.影響糖尿病足截肢的相關(guān)因素分析[J].齊齊哈爾學(xué)報(bào)院學(xué)報(bào),2013,34 (10):1405-1407.

    [11]何利平,王椿,劉關(guān)鍵,等.糖尿病足危險(xiǎn)因素分析[J].中華糖尿病雜志,2012,4 (3):155-158.

    [12]費(fèi)揚(yáng)帆,王椿,陳大偉,等.住院糖尿病足患者截肢率與截肢危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92 (24):1686-1689.

    Analysis of related factors of diabetes foot ulcer amputation*

    FuShimin,ChengQingfeng,DengShuhua,SongYing,MeiMei,LiuZhiping△

    (DepartmentofEndocrinology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

    Objective To explore related factors of amputation in patients with diabetes foot ulcer(DFU) and provide the evidence of reducing amputation rate.Methods A total of 307 inpatients with DFU in this hospital from October 2013 to December 2015 were collected and divided into amputation group(n=28) and non-amputation group(n=279).The clinical data and laboratory data were treated with single variable analysis and multivariate Logistic regression analysis.Results Single variable analysis showed that hospitalization time,hyper-sensitive C-reactive(hs-CRP) and fibrinogen(FIB) level were significantly increased in amputation group(P<0.05) when compared with non-amputation group,and the hemoglobin (Hb) level,high-density lipoprotein cholesterol(HDL) and serum albumin (ALB) level in amputation group were markedly lower than in non-amputation group(P<0.05).Amputation rate was significantly different among different Wagner grades (P=0.000).Multivariate Logistic regression analysis showed that hospitalization time,Wagner grade were independent risk factors of amputation in patients with DFU,ORvalues were 1.024(95%CI:1.009-1.039) and 2.779 (95%CI:1.753-4.404),respectively.While HDL was a protective factor of amputation in patient with DFU (OR=0.161;95%CI:0.036-0.729).Conclusion The higher the rank of Wanger in DFU patients are,the longer hospital stay and the higher amputation risk become.HDL is the protective factor of DFU amputation.

    diabetic foot;ulcer;amputation;risk factors

    國家臨床重點(diǎn)??平ㄔO(shè)項(xiàng)目[財(cái)社(2011)170號(hào);重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理科研基金(HLJ2015-27)]。

    傅仕敏(1991-),在讀碩士,主要從事臨床護(hù)理,護(hù)理管理研究。

    △通信作者,E-mail:nfmlzp@163.com。

    10.3969/j.issn.1671-8348.2017.23.009

    R589.1

    A

    1671-8348(2017)23-3198-03

    2017-03-22

    2017-04-20)

    論著·臨床研究

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