重癥腦卒中患者病情嚴(yán)重程度與胃殘留量相關(guān)性研究

劉瑩瑩, 熊建光, 劉晶晶, 王定淼

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院第一附屬醫(yī)院, 1. 神經(jīng)內(nèi)科; 2．消化內(nèi)科;3. 肛腸科; 4. 心胸外科, 湖北 咸寧, 437100)

短篇論著

重癥腦卒中患者病情嚴(yán)重程度與胃殘留量相關(guān)性研究

劉瑩瑩1, 熊建光2, 劉晶晶3, 王定淼4

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院第一附屬醫(yī)院, 1. 神經(jīng)內(nèi)科; 2．消化內(nèi)科;3. 肛腸科; 4. 心胸外科, 湖北 咸寧, 437100)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng); 腦卒中; 胃殘留量

腦卒中指因急性腦部血液循環(huán)障礙而出現(xiàn)的全面性、局限性腦功能損害綜合征，是導(dǎo)致人類死亡的3大疾病之一[1]。腦卒中患者通常出現(xiàn)意識(shí)障礙，尤其是重癥腦卒中患者。胃排空延遲是重癥腦卒中患者在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中常見(jiàn)的不良反應(yīng)，易導(dǎo)致患者誤吸，引發(fā)肺炎[2]。胃殘留量(GRV)測(cè)定有助于提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程的安全性。本研究探討重癥腦卒中患者病情嚴(yán)重程度與GRV的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月—2015年12月咸寧中心醫(yī)院收治的重癥腦卒中患者58例，其中男30例，女28例; 年齡20～79歲，平均(49.5±6.7)歲; 腦出血42例(其中腦干出血7例)，腦梗死16例(其中腦干梗死4例)。按患者入住ICU 14 d時(shí)是否死亡將其分為觀察組45例和死亡組13例。根據(jù)全國(guó)第4屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議(1995年)所修訂的關(guān)于重癥腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]選取研究對(duì)象，并且經(jīng)磁共振成像(MRI)、頭顱CT證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 在72 h內(nèi)成功實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng); ② 無(wú)其他嚴(yán)重的外傷; ③ 患者的格拉斯哥昏迷評(píng)分量表評(píng)分(GCS)≤8分。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 在住院期間放棄治療的患者; ② 伴有腸梗阻患者; ③ 全胃切除術(shù)后、糖尿病和高血壓患者; ④ 在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間使用了紅霉素、甲氧氯普胺等促動(dòng)力藥的患者; ⑤ 停止鼻飼改為經(jīng)口飲食者、拔除了胃管的患者。

1.2 方法

本研究使用GCS對(duì)患者的昏迷程度進(jìn)行評(píng)分。對(duì)患者的病情嚴(yán)重程度以急性生理與慢性健康評(píng)分量表(APACHEⅡ)進(jìn)行評(píng)分。對(duì)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中斷者，根據(jù)負(fù)壓原理給予胃腸減壓裝置，對(duì)胃內(nèi)容物進(jìn)行引流; 采取注射器抽吸胃內(nèi)殘留量環(huán)節(jié)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始后。

將江蘇嘉鼎誠(chéng)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性鼻胃管置入鼻腔，深度為發(fā)際-劍突加5～10 cm, 并對(duì)患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。每次開(kāi)始鼻飼前注射器抽取胃內(nèi)殘留量，并記錄每天抽取總量; 如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液是持續(xù)性灌輸，應(yīng)該在開(kāi)始時(shí)控制管飼速度為20 mL/h, 待患者適應(yīng)后才緩慢加速，但最高不能超過(guò)100 mL/h。胃內(nèi)殘留量每4 h抽取1次，每次抽吸時(shí)應(yīng)是營(yíng)養(yǎng)液停止輸注30 min后，觀察時(shí)間為14 d。如果發(fā)現(xiàn)患者GRV≤200 mL, 應(yīng)及時(shí)將床頭抬高30°～50°(顱內(nèi)高壓患者要低于30°), 降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度或暫停鼻飼。同時(shí)注意觀察患者大便通暢情況，必要時(shí)給予導(dǎo)泄措施保障胃腸通暢。所有患者進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，時(shí)間為1、2、4、7、14 d。

2 結(jié) 果

患者住院第1、2、4、7、14天GRV和APACHEⅡ評(píng)分具有顯著正相關(guān)性(P<0.05)。觀察組45例患者中，有3例在第7天由停止鼻飼改為經(jīng)口飲食，有5例在第14天轉(zhuǎn)至病房，有3例停止鼻飼，觀察34例病例。與死亡組比較，第1天和第4、7、14天的GRV和APACHEⅡ評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。死亡組13例中，第2天死亡2例，第4天死亡4例，第7天死亡5例，第14天死亡2例。見(jiàn)表1、2。

3 討 論

腦卒中患者容易出現(xiàn)下丘腦調(diào)節(jié)失衡，從而導(dǎo)致胃腸道血管的收縮，引發(fā)胃腸道黏膜缺氧、缺血等，嚴(yán)重影響消化功能[4]。監(jiān)測(cè)GRV是為了在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中及時(shí)、盡早地發(fā)現(xiàn)胃排空延遲，防止反流、誤吸的發(fā)生。誤吸發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括病情嚴(yán)重程度、患者靠背傾角、胃殘留量等，同時(shí)長(zhǎng)期鼻飼管的刺激、吸痰刺激、氣管內(nèi)插管、氣管切開(kāi)等外部因素也會(huì)增加患者誤吸和反流的風(fēng)險(xiǎn)[5-8]。因此，每日監(jiān)測(cè)腦卒中患者的GRV至關(guān)重要，可及時(shí)通過(guò)GRV的變化觀察患者病情變換，從而采取相應(yīng)的治療措施。如抬高床頭、使用促胃動(dòng)力藥促進(jìn)胃腸通暢，從而保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全實(shí)施[9-10]。對(duì)于病情較危重的患者，要采取靈活多變的方式實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如少量多餐鼻飼注食、輸注速度減慢等，必要時(shí)可間斷胃腸減壓和鼻腸管置入相結(jié)合，這樣既能降低反流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，也能觀察有無(wú)發(fā)生應(yīng)激性潰瘍[11]。

表1 患者APACHEⅡ評(píng)分比較 分

與死亡組相比, *P<0.05。

表2 患者GRV比較 mL

與死亡組相比, *P<0.05。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著重癥腦卒中患者病情趨于好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)為惡化，即APACHEⅡ評(píng)分降低或增高, GRV也相應(yīng)的降低或增高。通過(guò)觀察患者APACHEⅡ評(píng)分和GRV變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)從第2天起APACHEⅡ評(píng)分和GRV變化均逐漸下降，患者的病情也出現(xiàn)好轉(zhuǎn)或趨于穩(wěn)定，到第14天有10例可經(jīng)口進(jìn)食。這說(shuō)明在對(duì)于重癥腦卒中患者的治療過(guò)程中，可以通過(guò)觀察GRV變化初步判斷患者病情，并給予相應(yīng)的治療措施。因此，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員在為患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，若發(fā)現(xiàn)患者的每日GRV逐漸增高，則應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者病情變化的觀察和治療。

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2017-01-02

湖北省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2013cfb383)

R 743.3

A

1672-2353(2017)15-199-02

10.7619/jcmp.201715069