早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療對腦卒中后神經(jīng)功能及日常生活活動能力的影響

徐桂珍, 沈朝東, 陳永茂

(四川省簡陽市人民醫(yī)院 康復(fù)科, 四川 簡陽, 641499)

早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療對腦卒中后神經(jīng)功能及日常生活活動能力的影響

徐桂珍, 沈朝東, 陳永茂

(四川省簡陽市人民醫(yī)院 康復(fù)科, 四川 簡陽, 641499)

腦卒中; 早期康復(fù)訓(xùn)練; 高壓氧; 神經(jīng)功能; 日常生活活動能力

腦卒中臨床多表現(xiàn)為眩暈、猝然昏倒、肢體失靈、意識障礙等，且70%～80%的腦卒中患者遺留不同程度的功能障礙[1-2]。正確、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練可促進患者受損功能恢復(fù)，減少卒中后后遺癥的發(fā)生，降低致殘率，提高生活質(zhì)量[3-4]。本研究探討早期康復(fù)訓(xùn)練與高壓氧治療聯(lián)合治療對患者神經(jīng)功能及日常生活活動能力的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年2月—2016年12月收治的100例腦卒中患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組50例，其中男31例，女19例，年齡45～70歲，平均年齡(60.88±6.11)歲，病程1～5 d, 平均病程(3.20±1.12) d; 其中腦梗死30例，腦出血20例。觀察組50例，其中男32例，女18例，年齡46～69歲，平均年齡(61.70±6.29)歲，病程1～5 d, 平均病程(3.51±1.09) d; 其中腦梗死29例，腦出血21例。2組性別、病程、年齡、疾病類型等資料無顯著差異(P>0.05), 且本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

納入標準: 符合賈建平等主編的第7版《神經(jīng)病學》中腦卒中臨床診斷標準且經(jīng)頭顱CT確診[5]; 發(fā)病時間均≤5 d; 患者及家屬知曉本研究并同意簽署知情同意書。

排除標準: 既往使用溶栓治療或?qū)嵤┠X出血手術(shù)者; 存在雙側(cè)病變者; 蛛網(wǎng)膜下腔出血者; 出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作者; 生命體征不平穩(wěn)或存在失語等溝通障礙者; 合并嚴重智力障礙者。

1.2 研究方法

對照組實施早期康復(fù)訓(xùn)練: ① 定時體位更換及良肢擺放。每間隔2 h實施1次側(cè)方移動，向健側(cè)、患側(cè)翻身; 體位為患側(cè)在上半臥位或側(cè)臥位，使肢體處于功能位，伸展下肢，足下垂。② 軀干肌及關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。屈曲、伸展無自主運動的肢體，若肢體可實施部分活動則鼓勵患者行被動運動的同時進行主動訓(xùn)練，循序漸進平穩(wěn)挺胸、挺腰并按摩肢體, 20 min/次, 2次/d; 進行夾腿、擺肩、擺髖等被主動運動，由健側(cè)到患側(cè)、由小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)、幅度由小到大的實施伸肌、屈肌訓(xùn)練, 30 min/次, 3～4次/d。③ 坐站位平衡訓(xùn)練。輔助患者坐位平衡、坐位前傾、屈膝訓(xùn)練直至站立期，床上坐位平衡后攙扶患者側(cè)移至床邊，健腿插入患腿下，使用健腿將患腿移至床邊，自然屈曲患膝，上抬頭，向患側(cè)旋轉(zhuǎn)軀干，健手橫跨身體于患側(cè)推床，推自己于坐位，并擺動健腿下床，直至不用手扶可坐穩(wěn)，逐漸增加坐位時間; 于椅上坐穩(wěn)后實施扶床架站立、坐下、站立反復(fù)練習，若患者膝關(guān)節(jié)因無力無法站穩(wěn)時則應(yīng)于其膝前縛一木板(帶有軟板)，若出現(xiàn)上肢痙攣現(xiàn)象，則以抗痙攣手法拉開各關(guān)節(jié)并進行上肢主動活動; 輔助患者雙腳平置于地面，與肩同寬分開雙腿，雙手拉患者肩關(guān)節(jié)協(xié)助其站立，訓(xùn)練7 d左右可實施行走訓(xùn)練。④ 步行訓(xùn)練。指導(dǎo)患者先抬一足跟部，而后轉(zhuǎn)移重心，另一只腳跟著地，再次轉(zhuǎn)移重心至后足，開始下一步態(tài)，步行訓(xùn)練時應(yīng)注意姿勢正確，保持頻率適中、步幅均勻、伸髖屈膝。⑤ 上下樓梯訓(xùn)練。一對一輔助患者上下樓梯，上樓梯時應(yīng)健側(cè)先上，下樓梯時患側(cè)先下, 45 min/次, 1～2次/d, 持續(xù)訓(xùn)練1個月。⑥ 日常生活能力訓(xùn)練。輔助指導(dǎo)患者更衣、刷牙、入浴、擰毛巾、進食、如廁等日常活動訓(xùn)練, 45 min～1 h/次, 1次/d, 可適當穿插手工等技巧性訓(xùn)練，提高其積極性。以上所有訓(xùn)練均以患者無疲勞感為宜。

觀察組在以上基礎(chǔ)上加用高壓氧治療: 采用密閉式高壓純氧艙(煙臺冰輪高壓氧有限公司, YC 229010.3-101)治療，采用壓縮空氣勻變速加壓至0.2 MPa, 90 min吸氧時間; 常規(guī)壓出艙, 1次/d, 共治療30 d。

1.3 觀察指標

① 比較2組干預(yù)效果。依據(jù)神經(jīng)功能缺損評分評估干預(yù)效果: 干預(yù)1個月后神經(jīng)功能缺損評分未減少或減少≤17%或增加為無效; 神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%為改善; 病殘程度為1～2級，神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%為顯著改善; 病殘程度為0級，神經(jīng)功能缺損評分減少>90%為基本治愈[6]?？傆行?(改善+顯著改善+基本治愈)/總例數(shù)×100%。② 采用神經(jīng)功能缺損量表(NDS)對2組干預(yù)前及干預(yù)1個月后神經(jīng)功能恢復(fù)情況進行評估比較，得分越低，神經(jīng)功能恢復(fù)越好[7]。③ 采用Fugl-Meyer運動功能積分法(FMA)[8]及Barthel指數(shù)[9]對2組干預(yù)前及干預(yù)1個月后運動功能及日常生活活動能力進行評估比較; FMA分值越高，運動功能恢復(fù)越好, Barthel指數(shù)分值越高，日常生活活動能力越好。④ 對2組肩關(guān)節(jié)半脫位、深靜脈血栓、褥瘡、體位性低血壓等并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計對比。

2 結(jié) 果

觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。干預(yù)前觀察組和對照組NDS評分依次為(19.17±7.53)、(18.90±8.06)分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 干預(yù)1個月后，觀察組NDS評分為(4.87±3.65)分，顯著低于對照組的(10.48±3.22)分(P<0.05)。干預(yù)1個月后，與對照組比較，觀察組FMA、Barthel指數(shù)評分均顯著較高(P<0.05)。見表2。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%, 顯著低于對照組的16.00%(P<0.05)。見表3。

表1 2組干預(yù)效果比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表2 干預(yù)前后2組FMA及Barthel指數(shù)評分比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

腦卒中為腦血管疾病常見類型，好發(fā)于中老年人，隨著人口老齡化加劇及生活節(jié)奏加快，近年來其發(fā)病率有逐年升高趨勢。有報道[10]指出中國每年新發(fā)腦卒中病例150萬左右。該病具有惡性程度高、病情進展迅速、致殘致死率高、復(fù)發(fā)率高等特點，國外其住院患者病死率高達30%～40%[11], 在國內(nèi)病死率亦較高，僅次于癌癥，已成為危害中老年人生命健康的主要疾病之一。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進步，腦卒中診斷及搶救水平不斷提高，大大降低了其病死率，但致殘率仍居高不下。有學者[12]指出卒中后患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)仍具有一定可塑性，通過反復(fù)實施運動訓(xùn)練，可促進神經(jīng)細胞軸突發(fā)芽，促使新的突觸形成，實現(xiàn)功能重組，恢復(fù)其神經(jīng)功能。

通過早期正確、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練來恢復(fù)患者日常生活自理能力，提高其生存質(zhì)量為康復(fù)訓(xùn)練的主要目的。其主要作用機制為: ① 通過反復(fù)訓(xùn)練刺激運動通路上的各個神經(jīng)元，提高神經(jīng)元興奮性，獲取正確的運動輸出，促進腦實質(zhì)性康復(fù); ② 反復(fù)任務(wù)導(dǎo)向性或功能性訓(xùn)練，可促進神經(jīng)軸突及神經(jīng)側(cè)支循環(huán)聯(lián)系的建立，重組大腦半球功能及中樞神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)性，進而促進神經(jīng)功能恢復(fù); ③ 通過主被動肢體功能訓(xùn)練，增加患者關(guān)節(jié)活動度，避免因長期臥床所致肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生，具有藥物所無法比擬的優(yōu)勢。此外，腦卒中偏癱患者因腕部等關(guān)節(jié)長時間處于屈曲狀態(tài)，導(dǎo)致其靜脈回流受阻，極易引發(fā)肩手綜合征，通過實施主被動功能訓(xùn)練，保持24 h腕背伸，疏通靜脈回流，進而減少或避免肩手綜合征等并發(fā)癥發(fā)生，促進良好預(yù)后。有資料[13]顯示腦卒中發(fā)病后3～7 d內(nèi)實施康復(fù)訓(xùn)練，患者恢復(fù)生活自理能力的時間為21～55 d, 而1個月后實施康復(fù)訓(xùn)練患者平均需6個月以上甚至更長時間方可恢復(fù)基本生活自理能力。這可能是因為相比于晚期康復(fù)訓(xùn)練，早期康復(fù)訓(xùn)練可更好地保留患者肢體的皮質(zhì)地形圖，提高其對早期康復(fù)訓(xùn)練的敏感性，重建正常運動模式，促進大腦功能恢復(fù)，故患者意識恢復(fù)、生命體征平穩(wěn)、相關(guān)神經(jīng)癥狀不再進展后24～72 h即可實施康復(fù)訓(xùn)練。

朱役等[14]指出在高壓氧環(huán)境下實施康復(fù)訓(xùn)練效果更佳，可改善患者運動功能及機體痙攣現(xiàn)象，治療總有效率高達97.00%。高壓氧療法是指患者在超過大氣壓的環(huán)境中呼吸純氧氣，以提高血氧分壓，改善腦功能及腦代謝的一種有效治療方法。王雪晴等[15]研究證實，采用康復(fù)訓(xùn)練的同時輔助高壓氧治療可改善缺血性腦卒中患者偏癱肢體的運動功能及步行能力，治療后患者最大步行速度高達(54.30±16.20) m/min, 遠高于單一實施康復(fù)訓(xùn)練者。這可能是因為高壓氧環(huán)境下，氧分壓及血氧含量升高，導(dǎo)致氧的彌散半徑擴大，改善氧分布，進而改善腦組織缺氧現(xiàn)象，將細胞凋亡環(huán)節(jié)阻斷，恢復(fù)處于可逆狀態(tài)的受損細胞; 且高壓氧下可減緩患者頸動脈血流，提高其椎動脈血流量，有利于生命機能活動的維持; 同時高壓氧可促進腦血管收縮，減少腦血流，升高氧含量，改善顱內(nèi)高壓現(xiàn)象，從而緩解腦水腫; 此外高壓氧可促使血液黏稠度降低，抑制血小板聚集，加速血栓溶解吸收，進而恢復(fù)缺氧腦區(qū)血循環(huán)的恢復(fù)，改善腦部微循環(huán)，復(fù)活腦細胞，保護病變附近“缺血半暗帶”內(nèi)神經(jīng)細胞，恢復(fù)神經(jīng)細胞功能，從而改善患者神經(jīng)功能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)總有效率及FMA、Barthel指數(shù)評分均高于對照組, NDS評分低于對照組，提示對腦卒中患者給予早期康復(fù)訓(xùn)練及高壓氧治療，可改善患者神經(jīng)功能及運動功能，提高療效及日常生活活動能力; 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，說明高壓氧輔助早期康復(fù)訓(xùn)練可降低腦卒中患者并發(fā)癥發(fā)生率，促進良好預(yù)后。

[1] Mozaffarian D, Benjamin E J, Go A S, et al. Executive summary: Heart Disease and Stroke Statistics-2016 update: A report from the American Heart Association[J]. Circulation, 2016, 133(4): 447-453.

[2] Powers W J, Derdeyn C P, Biller J, et al. 2015 American Heart Association/American Stroke Association focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment[J]. Stroke, 2015, 46(10): 3020-3035.

[3] 包永珍, 曾明, 吳華, 等. 高壓氧聯(lián)合上肢康復(fù)機器人訓(xùn)練對腦卒中偏癱上肢運動功能的影響[J]. 中華物理醫(yī)學與康復(fù)雜志, 2015, 37(1): 35-37.

[4] 王鵬, 王麗華, 李星晶. 高壓氧治療急性缺血性腦卒中對氧化亞氮、神經(jīng)元特異性烯醇酶和內(nèi)皮素-1的影響[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2013, 10(10): 17-18.

[5] 賈建平, 陳生弟. 神經(jīng)病學[M]. 7版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 170.

[6] 種玉飛, 夏文廣, 徐婷, 等. 高壓氧聯(lián)合認知訓(xùn)練治療腦卒中后認知障礙的療效觀察[J]. 中國康復(fù), 2016, 31(4): 298-300.

[7] Romero J R, Preis S R, Beiser A, et al. Risk factors, stroke prevention treatments, and prevalence of cerebral microbleeds in the Framingham Heart Study[J]. Stroke, 2014, 45(5): 1492-1494.

[8] 倪福琴, 潘曉琴, 王紅雷. 早期康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者生活質(zhì)量的影響[J]. 浙江醫(yī)學, 2014, 36(22): 1887-1888.

[9] 王麗華, 柳堯花. 高壓氧聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對急性腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)效果分析[J]. 中華航海醫(yī)學與高氣壓醫(yī)學雜志, 2014, 21(5): 317-320.

[10] 何敏琴, 吳彩虹, 李巖, 等. 早期高壓氧聯(lián)合下肢康復(fù)機器人訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者步行能力的影響[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學雜志, 2015, 30(4): 395-397.

[11] Pereira V M, Gralla J, Davalos A, et al. Prospective, multicenter, single-arm study of mechanical thrombectomy using Solitaire Flow Restoration in acute ischemic stroke[J]. Stroke, 2013, 44(10): 2802-2807.

[12] 任燕, 朱健華, 顧艷葒, 等. 腦卒中后肢體功能障礙的早期康復(fù)訓(xùn)練研究[J]. 護理研究, 2013, 27(1): 17-18.

[13] Go A S, Mozaffarian D, Roger V L, et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics--2014 update: a report from the American Heart Association[J]. Circulation, 2014, 129(3): 399-403.

[14] 朱役, 邱永斌, 孟慶周, 等. 腦卒中患者在高壓氧環(huán)境下康復(fù)治療效果觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2014, 23(7): 756-757.

[15] 王雪晴, 林紅, 甄君, 等. 高壓氧結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對缺血性腦卒中患者偏癱肢體運動能力的影響[J]. 中華物理醫(yī)學與康復(fù)雜志, 2013, 35(5): 114-115.

2017-02-18

四川省衛(wèi)計委面上項目(JX6B105)

R 743.3

A

1672-2353(2017)15-180-03

10.7619/jcmp.201715061