克氏針鋼絲張力帶聯(lián)合縫扎固定治療髕骨下極粉碎性骨折術后早期康復的前瞻性研究

王 軍, 陶曉冰, 郜順興, 張 楠, 劉曉慧, 郭 麗

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院, 1. 骨二科; 2．口腔科; 3. 藥劑科, 河北 滄州, 061000)

克氏針鋼絲張力帶聯(lián)合縫扎固定治療髕骨下極粉碎性骨折術后早期康復的前瞻性研究

王 軍1, 陶曉冰1, 郜順興1, 張 楠1, 劉曉慧2, 郭 麗3

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院, 1. 骨二科; 2．口腔科; 3. 藥劑科, 河北 滄州, 061000)

克氏針鋼絲張力帶; 縫扎固定; 髕骨下極粉碎骨折; 術后康復

髕骨下極骨折約占髕骨骨折的5%[1]。髕骨下極應力集中，也屬髕腱起點，骨折塊下無或有少量關節(jié)軟骨面。在此型髕骨骨折中，髕骨下極多為粉碎性，其所形成的骨折塊都很小，復位與固定困難。作者采用克氏針鋼絲張力帶聯(lián)合縫扎固定治療髕骨下極粉碎骨折[2], 既保留髕骨完整性，恢復髕骨長度，又堅強固定，達到骨-骨堅強愈合，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月—2016年10月本院骨科采用克氏針鋼絲張力帶聯(lián)合縫扎固定治療髕骨下極粉碎骨折的患者72例。患者入組后，根據(jù)其主觀意愿分為康復組和對照組。2組性別、年齡、傷后病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較

納入標準: ① 第一診斷為髕骨下極粉碎骨折; ② 年齡在 20～65 歲; ③ 自愿參加并能夠配合完成本研究; ④ 手術行克氏針鋼絲張力帶聯(lián)合縫扎固定治療。排除標準: ① 髕骨其他類型骨折; ② 有身體其他部位骨折; ③開放性骨折，血管神經(jīng)損傷，膝關節(jié)半月板、交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷; ④ 伴有嚴重的內(nèi)科合并癥，心、肺、肝、腎功能衰竭等; ⑤ 患者存在意識、認知障礙或嚴重精神疾病，不能配合康復治療; ⑥ 不愿參加本研究者。

1.2 方法

采用克氏針鋼絲張力帶聯(lián)合縫扎固定治療髕骨下極粉碎骨折，手術方法如下: 術中采用椎管內(nèi)麻醉，取膝前正中縱行切口，顯露髕骨下極骨折端，術中見髕骨下極均為粉碎性骨折。先用2根2號Ethibond縫線編織髕腱及髕前腱膜，將髕骨下極碎裂的骨塊攏為一體，尾線自骨折斷端穿出。髕骨近端多為完整性，于髕骨近端用直徑為1.5 mm的克氏針鉆3個縱行骨道。將4條縫線尾端入3個骨道(中間2條尾線共用1個骨道)，于髕骨近端穿出。將2根直徑為2.0 mm的克氏針逆行穿針入髕骨近折端，遠端入針點位于以上3個骨道的中間偏深方，近端出針點位于以上3個骨道的深層。拉緊縫線(暫不打結(jié))，復位遠近骨折端。將2根克氏針于編織縫線深方順行進入遠骨折端，穿出于髕腱。用一道雙股鋼絲繞克氏針“8”字張力帶固定。將編織線尾端拉緊打結(jié)固定。將克氏針剪短，近端折彎。被動屈膝120°, 檢查髕骨骨折端位置及內(nèi)固定穩(wěn)定性均良好，無異?；顒?。仔細縫合關節(jié)囊及伸肌腱擴張部，逐層縫合切口。術后第2天拔除引流管。

1.3 術后康復指導

康復組: ① 康復宣教。在術前告知患者術后早期功能鍛煉的必要性?？祻托逃欣谔岣呋颊咝g后功能鍛煉的依從性，降低患者對康復治療的恐懼感。② 康復治療。踝泵訓練在麻醉蘇醒后即可進行。患者臥位，在患側(cè)小腿后方置軟枕，保證踝關節(jié)高于心臟，以2 s為循環(huán)做踝關節(jié)跖屈背屈的輪替運動，每組5 min, 每2 h做1組，夜間以不影響患者休息為原則。股四頭肌等長收縮在術后第2天進行。臥位下膝關節(jié)完全伸直位，患側(cè)與健側(cè)同時做股四頭肌的等長收縮，每次等長收縮持續(xù)5 s, 每組10個，每2 h做1組，夜間以不影響患者休息為原則。直腿抬高訓練在術后第2天進行。患者臥位，患肢佩戴伸膝支具，保持膝關節(jié)完全伸直，做直腿抬高，與床面呈20°～40°。每次抬起5 s, 每組5個，每2 h做1組，夜間以不影響患者休息為原則。膝關節(jié)伸直鍛煉在麻醉蘇醒后即可進行。在患側(cè)小腿遠端1/3處放置軟墊，使腘窩懸空，靠自身重力作用，使膝關節(jié)伸直，在膝關節(jié)上方可酌情施加部分壓力(以不引起明顯疼痛不適為原則)。10 min/次, 1 次/2 h, 夜間以不影響患者休息為原則。膝關節(jié)屈曲鍛煉在術后第3天進行?；颊咦唬贾褂诖策?，治療師坐于患者的患肢側(cè)方，將患肢放于自己的腿上，一手幫助患者放松股四頭肌，另一手托住患肢踝部，幫助患者靠重力的作用被動逐漸屈曲。每天早晚各1次，在患者出現(xiàn)疼痛后稍加角度，并維持5 min。站立、行走鍛煉在術后第3天進行?；贾宕魃熘敝Ь弑３窒リP節(jié)完全伸直的條件下扶四腳助行架雙下肢站立，治療師保護指導下左右下肢轉(zhuǎn)移重心，交替用力。同時指導患者緩慢行走鍛煉，每組站立、行走時間共為5～10 min, 2組/d。運動訓練結(jié)束后，將患肢抬高于心臟，患膝行冰敷消腫, 30～40 min/次, 3～4次/d。

對照組采用現(xiàn)行骨科術后康復模式，即患者術后無康復專業(yè)人員介入，只由骨科醫(yī)師和護士向患者交代術后康復要點和方案，交代患者自行運動康復或在家屬的幫助下進行。根據(jù)患者疼痛耐受情況行踝泵、直腿抬高、屈膝及行走鍛煉。

1.4 評價指標

術后1、2、3周進行視覺模擬評分(VAS)評定、最大屈曲角度測定、最大伸直角度測定、術后3周HSS功能評定。

2 結(jié) 果

2組術后1、2、3周的VAS評分比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。2組術后1、2、3周的最大屈曲角度測定、最大伸直角度測定比較有顯著差異(P<0.05)。見表3。術后3周，康復組HSS評分為(66.43±6.47)分，顯著高于對照組的(61.27±7.00)分(P<0.05)。

表2 2組術后1、2、3周VAS評分比較 分

表3 2組術后1、2、3周最大屈曲角度和最大伸直角度比較 °

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

髕骨下極一般無軟骨覆蓋、保護，其作為髕韌帶的附著點，是髕骨骨折最為常見的部分之一，并且一般患者病情較為嚴重，多為粉碎性骨折，骨折塊往往較小，患者進行復位、固定較為困難，預后相對較差。在髕骨下極骨折的治療中，保持髕骨的完整性以及恢復髕骨的長度具有重要意義，并且通過堅強的內(nèi)固定可有效促進患者的早日康復，結(jié)合良好的功能鍛煉可獲得滿意的術后活動度。本研究采用2根2號Ethibond縫線編織髕腱及髕前腱膜，將髕骨下極碎裂的骨塊攏為一體，恢復了髕骨下極的外形，保留了髕骨長度，有效避免了髕骨切除術后并發(fā)癥?？耸厢樹摻z張力帶和Ethibond縫線縫扎固定技術相結(jié)合。在骨折遠斷端及髕腱處，克氏針位于編織縫線的深方，有效避免了克氏針從遠端切出而產(chǎn)生的內(nèi)固定失效?？耸厢樹摻z張力帶聯(lián)合髕韌帶縫扎主要是根據(jù)髕骨下極骨折的病理特點以及髕骨骨折的治療核心要求，有效保存患者髕骨的完整性，并可有效恢復患者髕骨的長度，達到堅強內(nèi)固定的效果，聯(lián)合早期的功能鍛煉則可進一步促進膝關節(jié)功能恢復[3-5]。

入院時的全面評估以及制定計劃，采用個性化、多形式宣教，如視頻宣教、模具宣教、病友現(xiàn)身說法、口頭宣教等，提升患者依從性，從而增強自信心，積極面對手術及術后康復[6-8]。術后疼痛是影響手術治療質(zhì)量和生活質(zhì)量的重要因素。尤其要重視患者疼痛的主訴，認真觀察其對疼痛的反應，及時、準確進行疼痛評估，采取積極措施處理。可采取放松療法、音樂療法，利用聽覺、視覺、觸覺轉(zhuǎn)移患者注意力，必要時可給予藥物鎮(zhèn)痛。本研究中，2組患者術后 1、2、3周的VAS 評分均無顯著差異，表明早期的系統(tǒng)康復訓練是安全可靠的，并不會增加患者的痛苦。靜態(tài)訓練包括踝泵訓練和股四頭肌等長收縮。踝泵訓練在麻醉蘇醒后即可進行。手術結(jié)束后因多數(shù)患者均伴有不同程度的創(chuàng)傷炎性反應及傷口的滲血。股四頭肌等長收縮，開始于術后第2天，傷口滲出明顯減少的時候。踝泵以及股四頭肌等長收縮形成“肌肉泵”，能有效促進靜脈和淋巴回流，有利于消腫和緩解疼痛。同時股四頭肌收縮有利于維持骨質(zhì)代謝平衡，預防因長期制動導致的骨質(zhì)疏松[9]。

動態(tài)訓練包括直腿抬高訓練、關節(jié)伸直鍛煉、關節(jié)屈曲鍛煉。直腿抬高訓練開始于術后第2天。開始時可由治療師將患肢被動抬起超過60°, 然后慢慢放置20～40°, 輔助完成該鍛煉項目。治療師要注意保護，避免患者乏力后患肢突然墜落。膝關節(jié)伸直鍛煉開始于麻醉蘇醒后?？孔陨碇亓ψ饔茫瓜リP節(jié)伸直，在膝關節(jié)上方可酌情施加部分壓力(以不引起明顯疼痛不適為原則)。此種鍛煉方法簡單有效，但一定要重視，因為早期這種被動的鍛煉方法可很快使患膝有一個良好的伸直角度。本研究中，2組術后1、2、3周的伸直角度均有顯著差異(P<0.01)。膝關節(jié)屈曲鍛煉開始于術后第3天，此時引流管已經(jīng)拔除，傷口滲出將明顯減少。鍛煉仍以被動為主，同時遵循循序漸進的原則。在治療師的幫助下，強調(diào)肌肉的放松與膝關節(jié)的被動屈曲相結(jié)合。鍛煉的次數(shù)、時間、強度不宜為過，以免加重患膝的腫脹與疼痛[10-11]。站立、行走鍛煉開始于術后第3天。人體在伸膝站立時軀干的重量主要是通過脛股關節(jié)來傳遞的，膝關節(jié)周圍的韌帶和關節(jié)囊維持關節(jié)穩(wěn)定。研究[10-12]發(fā)現(xiàn), 0～40°內(nèi)髕骨內(nèi)的拉應力變化平緩，超過40°后髕骨內(nèi)的拉應力急劇增加。膝關節(jié)完全伸直時，髕股關節(jié)的作用力非常小，因此膝關節(jié)伸直位負重是安全的[13]。在訓練過程中還應加強指導患者進行患肢單側(cè)負重、靈活性與平衡感等本體感受器訓練。

總之，克氏針鋼絲張力帶聯(lián)合髕韌帶縫扎固定既保留髕骨完整性，恢復髕骨長度，又堅強固定，達到骨-骨堅強愈合，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。

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2017-02-15

河北省醫(yī)學科學研究重點課題計劃項目(20171185)

R 683

A

1672-2353(2017)15-153-03

10.7619/jcmp.201715050