不同手術(shù)方式髓核摘除術(shù)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者的療效及預(yù)后分析

李志遠(yuǎn), 郭培剛, 韓 德, 郝建軍, 張國(guó)保

(內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市中心醫(yī)院 骨一科, 內(nèi)蒙古 包頭, 014040)

不同手術(shù)方式髓核摘除術(shù)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者的療效及預(yù)后分析

李志遠(yuǎn), 郭培剛, 韓 德, 郝建軍, 張國(guó)保

(內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市中心醫(yī)院 骨一科, 內(nèi)蒙古 包頭, 014040)

髓核摘除術(shù); 腰椎間盤(pán)突出癥; 經(jīng)皮椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù); 經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)

手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的常見(jiàn)方法有經(jīng)皮椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)(MED)和經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(PELD)等[1-4]。本研究探討上述兩種不同手術(shù)方式髓核摘除術(shù)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者的療效及預(yù)后分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月—2016年12月在本院接受治療的腰椎間盤(pán)突出癥患者100例，所有患者符合腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X 線片、CT及 MRI 確診。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患腰椎結(jié)核、椎間盤(pán)炎癥等感染性疾病者; ② 有腰椎不穩(wěn)或滑脫、脊柱側(cè)凸等癥狀者; ③ 復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥者; ④ 身體狀況無(wú)法接受手術(shù)者，如年齡較大者、孕婦等。其中男61例，女39例; 年齡21～68歲，平均(42.9±10.2)歲; 病程6～48個(gè)月，平均(21.6±9.6)個(gè)月。按照腰椎間盤(pán)突出位置的不同可分為L(zhǎng)3～48例，L4～548 例，L5～S144例。將入選的患者按照手術(shù)方式的不同隨機(jī)分成MED組和PELD組, 2組的一般資料對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

MED 組: 采用硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，患者取俯臥位于托架上，使腹部懸空。使用C型臂X線機(jī)定位，確定手術(shù)節(jié)段并標(biāo)記，以定位針為中心縱行切開(kāi)皮膚 1.5～2.0 cm, 擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺?jí)擴(kuò)張，最后固定工作通道，再次透視確認(rèn)通道位置合適，手術(shù)間隙準(zhǔn)確無(wú)誤。安裝自由臂，置入內(nèi)窺鏡系統(tǒng)。用椎板鉗咬除部分黃韌帶及部分椎板，開(kāi)出一大小約為 1 cm×1 cm的窗口。用L 型鉤牽開(kāi)神經(jīng)根，用尖刀在后縱韌帶上橫形開(kāi)口，用髓核刀切開(kāi)纖維環(huán)，摘取髓核，探查神經(jīng)根減壓松弛，無(wú)張力，神經(jīng)根管通暢。創(chuàng)口使用生理鹽水沖洗后止血，術(shù)畢傷口留置 16號(hào)硅膠管引流，逐層縫合傷口。術(shù)后 24 h拔除引流管。

PELD 組: 采用局部麻醉，與MED 組類似，患者取俯臥位，胸腹部懸空，定位并標(biāo)記手術(shù)節(jié)段。于正中線旁開(kāi) 11～14 cm處切開(kāi)皮膚約 0.8 cm, 用12號(hào)穿刺針經(jīng)椎間孔穿刺入椎間盤(pán)突出之靶點(diǎn)，穿刺過(guò)程中用1%利多卡因分層阻滯。C形臂下經(jīng)正位、側(cè)位確定穿刺針位置合適合，經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺?jí)擴(kuò)張至上關(guān)節(jié)腹外側(cè)，使用導(dǎo)桿環(huán)鋸系統(tǒng)逐級(jí)擴(kuò)大椎間孔，安放手術(shù)套管。內(nèi)窺鏡下用雙極電凝止血，取出突出的髓核。術(shù)中探查神經(jīng)根減壓松弛，自主搏動(dòng)。術(shù)畢拔出工作套管，縫合傷口。

2組患者術(shù)后臥床2 d, 常規(guī)使用抗生素靜滴 3 d, 給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，如腺苷鈷胺、維生素 B1等，口服尼美舒利緩釋片。指導(dǎo)患者視恢復(fù)情況進(jìn)行直腿抬高和腰背肌功能鍛煉和下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后對(duì)2組患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪。記錄2組患者的手術(shù)一般情況，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度等。比較2組患者的治療效果，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)從JOA標(biāo)準(zhǔn)和Macnab 標(biāo)準(zhǔn)兩方面評(píng)定。JOA腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]: <10分為差, 10～15分為中度, 16～24分為良好, 25～29分為優(yōu)。Macnab標(biāo)準(zhǔn)[6]: 優(yōu): 癥狀完全消失，工作和生活恢復(fù)正常; 良: 癥狀有所緩解，但仍有輕微癥狀，工作和生活基本恢復(fù)正常; 可: 癥狀有所減輕，但仍然影響正常工作和學(xué)習(xí); 差: 癥狀減輕后不久又恢復(fù)，體征大部分如前，工作和生活難以勝任。比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

PELD組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于MED組，住院時(shí)間、下床時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度等均顯著小于或短于MED組(P<0.05), 見(jiàn)表2。2組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表3。2組患者的Macna評(píng)分及優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表4。MED 組發(fā)生椎腦脊液漏1例(2%), 間盤(pán)炎1例 (2%); PELD組未發(fā)生并發(fā)癥。2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月內(nèi), 2組患者均未復(fù)發(fā)。

3 討 論

微創(chuàng)技術(shù)主要通過(guò)使用內(nèi)窺鏡、高分辨X光機(jī)等設(shè)備進(jìn)行手術(shù)，其最大的特點(diǎn)就是創(chuàng)傷小，效果好[7-8]。腰椎脊柱內(nèi)鏡技術(shù)憑借其、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效佳、安全性高等優(yōu)勢(shì)，正在成為治療腰椎間盤(pán)突出癥的首選方法[9]。治療腰椎間盤(pán)突出癥的常見(jiàn)方法有經(jīng)皮椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)(MED)和經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(PELD)等。相較于MED, PELD有以下優(yōu)勢(shì): ① 在手術(shù)過(guò)程中基本不會(huì)對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生刺激，患者不良反應(yīng)少; ② 對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行持續(xù)的鹽水清洗，清除了炎癥致痛物質(zhì)，解除患者軟組織的疼痛; ③ 沖洗液液壓的壓迫能夠起到止血及澄清視野的作用，故其術(shù)中出血量較少; ④ 術(shù)中在高倍視野下，對(duì)視野之內(nèi)神經(jīng)根有壓迫的物質(zhì)予以清除，利于進(jìn)行髓核的清理、摘除操作; ⑤ 手術(shù)過(guò)程中對(duì)肌肉軟組織的損傷很小，減少了對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)的破壞，脊柱正常結(jié)構(gòu)影響輕微; ⑥ 手術(shù)在局麻下進(jìn)行，無(wú)需全麻插管，對(duì)患者身體各項(xiàng)指標(biāo)要求較低，適合不能耐受全麻手術(shù)的患者[10-12]。PELD也有其不足之處: ① 穿刺定位要求精確度高; ② X線透視次數(shù)多于MED組高，因此在X線下的風(fēng)險(xiǎn)也較高; ③ 未在創(chuàng)口內(nèi)放置引流管，有皮下或深部血腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn); ④ 整體來(lái)說(shuō), PELD的操作難度高于MED, 在置管、黏連等復(fù)雜情況下操作困難，對(duì)醫(yī)生技巧要求較高，手術(shù)時(shí)間也往往更長(zhǎng)[13-14]。

表2 2組患者的手術(shù)一般情況的比較

與MED組比較，*P<0.05。

表3 2組患者的JOA評(píng)分比較

表4 2組患者的Macna評(píng)分比較[n(%)]

本研究結(jié)果顯示，采用MED治療的患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度分別為(70.6±18.4) min、(9.0±2.6) d、(5.0±2.1) d、(80.7±11.2) mL和(25.4 ± 2.9) mm, 采用PELD治療的患者上述指標(biāo)分別為(82.5±15.3) min、(7.2±2.4) d、(2.2±0.9) d、(32.9 ± 9.6) mL和(14.6 ± 1.4) mm。采用PELD的患者除手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于采用MED治療的患者外，其余指標(biāo)均優(yōu)于后者。可以看出PELD雖然手術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)，但創(chuàng)傷更小、患者恢復(fù)更快。此外，采用MED治療和PELD治療的患者的術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的JOA評(píng)分均無(wú)顯著差異; MED和PELD治療的患者的Macna評(píng)分優(yōu)良率分別為86%和90%, 并發(fā)癥發(fā)生率分別為4%和0%。

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2017-01-20

內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院重大課題項(xiàng)目(NY2005ZD005)

R 681.5

A

1672-2353(2017)15-149-02

10.7619/jcmp.201715048