免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)支持對ICU重癥患者的免疫功能及預后的影響分析

王 倩, 沈麗娟, 關(guān)云艷

(江蘇省無錫市中醫(yī)院 重癥醫(yī)學科, 江蘇 無錫, 214000)

免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)支持對ICU重癥患者的免疫功能及預后的影響分析

王 倩, 沈麗娟, 關(guān)云艷

(江蘇省無錫市中醫(yī)院 重癥醫(yī)學科, 江蘇 無錫, 214000)

目的 探討早期免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)支持對ICU重癥患者免疫功能及預后的影響。方法 選取本院ICU住院患者60例，根據(jù)不同的治療方式將其分為觀察組31例及對照組29例。對照組采用普通腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，觀察組采用免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，比較2組患者治療前后的營養(yǎng)狀況指標(血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白)，比較患者治療前后的免疫功能指標(CD4+、CD4/CD8)和免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平及APACHA Ⅱ評分、內(nèi)毒素(ET)、二胺氧化酶(DAO)水平的變化。比較2組治療前后的IL-2濃度變化情況。結(jié)果 治療后，觀察組營養(yǎng)狀況指標顯著優(yōu)于對照組(P<0.05); 治療后, 2組CD4+、CD4/CD8、IgG、IgM、IgA水平均顯著升高, ET、DAO指標均較治療前顯著下降，且觀察組的升高及下降幅度顯著大于對照組(P<0.05); 2組患者治療后的NK細胞活性、IL-2濃度及IL-2分泌細胞均顯著升高(P<0.05), 且觀察組治療后升高幅度均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論 ICU患者免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善營養(yǎng)狀況和免疫功能。

腸內(nèi)營養(yǎng); ICU; 免疫功能

臨床研究[1-2]顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可迅速改善患者的營養(yǎng)狀況。本研究選取2013年1月—2016年12月本院收治的60例ICU患者，探討免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)支持對ICU重癥患者的免疫功能及預后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院ICU 2013年1月—2016年12月收治的60例重癥患者，在血流動力學穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的條件下行腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)不同的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式將其隨機分為觀察組31例和對照組29例。觀察組中男14例，女17例，年齡50～83歲，平均(60.5±6.4)歲; 腦血管意外5例，冠心病3例，肺部感染11例, COPD 8例，心跳呼吸驟停4例。對照組中男13例，女16例，年齡51～82歲，平均(61.7±7.3)歲; 腦血管意外4例，冠心病4例，肺部感染9例，COPD 7例，心跳呼吸驟停5例。2組患者性別、年齡、疾病類型等一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

根據(jù)患者病情選擇腸內(nèi)喂養(yǎng)方式，如鼻胃管、鼻腔腸管。24～48 h內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。急性應(yīng)激期能量供給為20～25 cal/(kg·d), 應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量逐漸增加至30～35 cal/(kg·d)。觀察組給予免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)劑瑞能(TPF-T)進行免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。對照組給予普通型腸內(nèi)營養(yǎng)劑瑞素(TP)進行標準腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。

1.3 觀察指標

比較2組患者治療前后的營養(yǎng)狀況指標(血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白)[3]，比較患者治療前后的免疫功能指標(CD4+、CD4/CD8)、免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)。采集患者清晨空腹肘靜脈血4 mL, 應(yīng)用流式細胞儀進行檢測(美國貝克曼庫爾特有限公司，型號: XL/XL-MCL)，采用免疫比濁法(日本東芝TBA-40FRBIOCHEM-ICALANALYZER)檢測患者免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平的變化。采用125I標記的放射免疫分析法測定2組治療前后的IL-2濃度變化情況，應(yīng)用鱟試驗檢測血清內(nèi)毒素(ET)水平，比較治療前后的二胺氧化酶(DAO)水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差的形式表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用相對數(shù)表示，采用χ2檢驗。檢驗標準設(shè)置為α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療前后的營養(yǎng)狀況指標比較

治療前, 2組患者的血清白蛋白、前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平比較無顯著差異(P>0.05); 治療后，觀察組營養(yǎng)狀況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者治療前后的營養(yǎng)狀況指標比較

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.2 2組患者治療前后的免疫功能情況比較

治療前, 2組患者各項免疫功能指標比較無顯著差異(P>0.05); 治療后，2組CD4+、CD4/CD8、IgG、IgM、IgA水平均顯著升高，且觀察組的升高幅度顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后2組免疫功能變化情況比較

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.3 治療前后2組NK細胞以及IL-2的變化情況比較

2組患者治療后的NK細胞活性、IL-2濃度及IL-2分泌細胞均顯著升高(P<0.05)，且觀察組治療后升高幅度均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后2組NK細胞以及IL-2的變化情況比較

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.4 2組治療前后腸黏膜屏障功能比較

治療前2組患者內(nèi)毒素、二胺氧化酶指標比較無顯著差異(P>0.05); 治療后均較治療前顯著改善，且觀察組降低幅度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后腸黏膜屏障功能比較

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

3 討 論

ICU患者創(chuàng)傷和應(yīng)激會導致營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良會抑制機體免疫系統(tǒng)的功能，NK細胞活性降低[4-5], 循環(huán)輔助T細胞的數(shù)量減少(CD4)和CD4/CD8比值下降，外圍IL-2減少，出現(xiàn)皮膚遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)試驗陰性等變化，腫瘤可引起免疫抑制[6-9]。作者發(fā)現(xiàn)ICU患者的細胞免疫功能明顯低于正常值, NK細胞的活性明顯降低, CD4細胞、CD4/CD8明顯降低。免疫抑制會增加感染的風險[10]。營養(yǎng)支持能使無法正常進食或者沒有足夠營養(yǎng)的危重患者得到營養(yǎng)以維持身體的新陳代謝，主要包括了腸外營養(yǎng)(PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)兩種方式。

本研究發(fā)現(xiàn), 2組患者經(jīng)過治療后的CD4+、免疫球蛋白及其IgM水平均較治療前顯著升高(P<0.05), 血清白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平也顯著優(yōu)于治療前(P<0.05), 而腸內(nèi)營養(yǎng)支持升高的幅度明顯優(yōu)于對照組。本研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)標準營養(yǎng)配方中加入谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸及纖維素等營養(yǎng)素進行營養(yǎng)支持的方法，可更有效地保護腸黏膜屏障，能有效地改善機體的營養(yǎng)狀況，穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境[11-13], 改變危重患者應(yīng)激狀態(tài)時機體的代謝反應(yīng)，增強患者的免疫功能，改善預后[14-17]。

瑞能富中的有效成分為谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸、核苷酸、膳食纖維。谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，屬于嘌呤、嘧啶、核酸及蛋白質(zhì)等合成前體成分，也是腸黏膜上皮細胞、淋巴細胞和巨噬細胞等增殖活躍細胞的重要能量來源[18]。精氨酸是半必需氨基酸，當機體受到創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激反應(yīng)時，精氨酸能夠促進機體蛋白質(zhì)的合成，增加黏膜厚度數(shù)量，降低腸黏膜通透性，避免腸道細菌感染的發(fā)生, ω-3多不飽和脂肪酸魚油成分有助于減少機體因創(chuàng)傷、感染后的代謝水平，有效降低蛋白質(zhì)的消耗水平。核苷酸是DNA以及RNA的重要組成部分[19]。膳食纖維可通過給結(jié)腸黏膜細胞提供能量、促進結(jié)腸黏膜細胞代謝、增加結(jié)腸局部血流，促進腸黏膜細胞的增殖與分化[20-21]，并增加結(jié)腸對水、鈉的吸收，對腸屏障有強力營養(yǎng)和保護作用。

[1] 王穎, 劉世炎. 早期營養(yǎng)支持降低 ICU 腫瘤重癥患者呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床效果[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學, 2016, 24(2): 282-284.

[2] 朱利微, 周配權(quán), 徐淑云, 等. 營養(yǎng)支持療法在ICU重癥患者中的臨床應(yīng)用觀察[J]. 中國醫(yī)藥導報, 2011, 08(4): 37-38.

[3] 何振揚, 殷紅梅, 謝曉紅, 等. 臨床營養(yǎng)支持模式與實施方法對成年急性重癥患者近期臨床結(jié)局的影響[J]. 中華臨床營養(yǎng)雜志, 2010, 18(6): 339-342.

[4] 龔劍鋒, 楊祥, 向鏡芬, 等. 不同營養(yǎng)支持途徑對ICU重癥患者營養(yǎng)狀況及免疫功能的影響[J]. 現(xiàn)代診斷與治療, 2015, 26(23): 5287-5288.

[5] Lori F Gentile, Alex G Cuenca, Philip A Efron, et al. Is there value in plasma cytokine measurements in patients with severe trauma and sepsis[J]. The journal of trauma and acute care surgery, 2012: 213-215.

[6] Sharshar T, Siami S, Bailly Salin J, et al. Brainstem responses can predict death and delirium in sedated patients in intensive care unit. [J]. Critical care medicine, 2011, 8(8): 113-124.

[7] 崔玉萍. ICU重癥患者應(yīng)用營養(yǎng)支持療法治療的效果觀察[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2011, 6(32): 101-102.

[8] 李強, 李維, 徐速, 等. 重癥醫(yī)學國外研究熱點聚類分析[J]. 中華危重病急救醫(yī)學, 2016, 28(3): 200-204.

[9] Chung C K, Whitney R, Thompson C M, et al. Experience with an enteral-based nutritional support regimen in critically ill trauma patients[J]. Journal of the American College of Surgeons, 2013, 6(6): 1157-1159.

[10] 牟園芬, 馮清洲. 早期不同營養(yǎng)支持方式在機械通氣重癥患者中的應(yīng)用[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志, 2012, 18(15): 1790-1792.

[11] Hebson C L, Chanani N K, Rigby M R, et al. Safe and effective use of a glycemic control protocol for neonates in a cardiac ICU[J]. Pediatric critical care medicine: a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies, 2013, 3(3): 242-243.

[12] 吳孟航, 李莉, 劉帆, 等. 神經(jīng)重癥患者應(yīng)用Freka鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)的體會[J]. 中華損傷與修復雜志: 電子版, 2012, 07(3): 284-286.

[13] 于娣, 龍玲, 趙鶴齡, 等. 血流動力學不穩(wěn)定重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性與安全性[J]. 中華急診醫(yī)學雜志, 2016, 25(1): 113-116.

[14] Gao R, Cao B, Hu Y, et al. An Overview of the Outbreaks of the Avian-Origin In uenza A (H7N9) Virus in the Human[J]. The New England journal of medicine, 2013, 11(05): 199-200.

[15] 呂一鳴, 黃玉軍, 俞雷來, 等. 重癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)腸源性感染的炎癥指標與腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2017, 27(02)373-376.

[16] 荊雪, 田字彬. 重癥急性胰腺炎的早期營養(yǎng)支持治療[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(1): 36-39.

[17] 王燕宏, 茹妍妮, 李新毅. 免疫營養(yǎng)對重癥腦卒中病人免疫狀態(tài)及炎癥反應(yīng)[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志, 2016, 14(16): 1934-1936.

[18] 常嵐. ICU重型顱腦損傷患者應(yīng)用早期腸內(nèi)-腸外營養(yǎng)支持的護理[J]. 中華全科醫(yī)學, 2010, 08(7): 927-928.

[19] 季華. 腫瘤重癥患者感染的預防措施和護理管理[C]. 第三屆世界災(zāi)害護理大會論文集, 2014: 1643-1643.

[20] 陳輝, 駱建軍, 王黎鵬, 等. 多發(fā)傷危重高血糖患者營養(yǎng)支持1例[J]. 中華危重病急救醫(yī)學, 2016, 28(11): 1035-1038.

[21] deAguilar-Nascimento J E, Bicudo-Salomao A, Portari-Filho P E. Optimal timing for the initiation of enteral and parenteral nutrition in critical medical and surgical conditions[J]. Nutrition, 2012, 9(9): 110-111.

Effect of immune-type enteral nutrition support on immune function of severe patients in ICU

WANG Qian, SHEN Lijuan, GUAN Yunyan

(ICU, Wuxi Traditional Chinese Medical Hospital, Wuxi, Jiangsu, 214000)

Objective To study the effect of immune-type enteral nutrition support on immune function of severe patients in ICU. Methods A total of 60 hospitalized patients in ICU in our hospital were divided into observation group(n=31) and control group(n=29). The observation group

immune enteral nutrition, while the control group was treated with normal enteral nutrition support. The changes of nutritional status indicators(serum albumin, prealbumin, transferrin), immune function indicators(CD4+, CD4/CD8) and immunoglobulin (IgA, IgG, IgM) levels, APACHA Ⅱ scores, ET and DAO levels of two groups before and after treatment were compared. And the changes IL-2 levels before and after treatment of two groups were compared. Results After treatment, the nutrition indicators were better in observation group than that in control group, CD4+, CD4/CD8, IgG, IgM, IgA levels were significantly increased in two groups, and ET, DAO were significantly decreased than treatment before, but the indicators of observation group were better than that in the control group(P<0.05). After treatment, NK cell activity, concentration of IL-2 and IL-2 secretory cells were all significantly increased in two groups (P<0.05), and the observation group was significantly better than that in the control group (P<0.05). Conclusion EN support for ICU patients can improve nutritional status and immune function.

enteral nutrition; ICU; immunity function

2017-02-10

沈麗娟

R 781.6

A

1672-2353(2017)15-071-03

10.7619/jcmp.201715019