腦卒中后早期血管性認(rèn)知功能障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

曾德華

(海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 海南 ?？? 572000)

腦卒中后早期血管性認(rèn)知功能障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

曾德華

(海南省海口市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 海南 ?？? 572000)

目的 觀察和分析缺血性腦卒中(IS)后早期血管性認(rèn)知功能障礙(VCI)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。方法 選取200例IS患者，根據(jù)是否在發(fā)病早期發(fā)生VCI將其分為VCI組(n=84)和非VCI組(n=116), 根據(jù)是否在急性期出現(xiàn)應(yīng)激高血糖將其分為應(yīng)激性高血糖組(n=43)和非應(yīng)激性高血糖組(n=66)。對(duì)所有納入患者的年齡、性別、教育程度、飲酒、吸煙、高血壓、血脂異常、冠心病、糖尿病、心房顫動(dòng)、血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平、血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分進(jìn)行觀察和分析。結(jié)果 VCI組患者與非VCI組患者在年齡、教育程度、飲酒、吸煙、高血壓、血脂異常、冠心病、糖尿病、心房顫動(dòng)、血漿Hcy水平、血清hs-CRP水平、NIHSS評(píng)分等方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 應(yīng)激性高血糖組患者的NIHSS評(píng)分和VCI發(fā)生率均高于無(wú)應(yīng)激性高血糖組, MoCA評(píng)分顯著低于無(wú)應(yīng)激性高血糖組(P<0.05); Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示, IS后早期VCI的發(fā)生與糖尿病、高血壓、血漿Hcy水平、血清hs-CRP水平均具有相關(guān)性(P<0.05)。結(jié)論 IS后早期發(fā)生VCI與糖尿病、高血壓、血漿Hcy水平、血清hs-CRP水平有關(guān)。

缺血性腦卒中; 血管性認(rèn)知功能障礙; 相關(guān)因素; 分析

血管性認(rèn)知功能障礙(VCI)是指由血管性因素引起的認(rèn)知功能障礙疾病，其發(fā)病與腦血管病具有密切的關(guān)系[1]。隨著中國(guó)人群高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)患病率的不斷上升，《中國(guó)血管性認(rèn)知功能障礙防治指南》已將危險(xiǎn)因素相關(guān)性血管性認(rèn)知損害單獨(dú)列出，強(qiáng)調(diào)了血管危險(xiǎn)因素對(duì)認(rèn)知損害的直接促成作用[2]。缺血性腦卒中(IS)是具有較高致殘率、致死率的臨床急癥，特別是在老年人群中高發(fā)，可對(duì)老年人的生命安全和身心健康構(gòu)成嚴(yán)重的威脅，而且相比高收入國(guó)家，中國(guó)等發(fā)展中國(guó)家的IS患者的死亡率更高[3]。本研究針對(duì)IS后早期VCI發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了觀察和分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月—2014年6月本院收治的IS患者200例，所有納入病例均符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的IS診斷標(biāo)準(zhǔn)，并均經(jīng)頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)。所有患者均為初發(fā)初治病例且均呈急性發(fā)病，發(fā)病至入院時(shí)間均短于72 h。排除合并有腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦占位性病變、急性一氧化碳中毒、腦萎縮、腦白質(zhì)病變及其他腦血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，排除合并有心、肺、肝、腎等重要器官功能?chē)?yán)重?fù)p害的患者; 排除具有精神障礙病史、長(zhǎng)期藥物濫用、長(zhǎng)期酗酒及文盲的患者。在納入的患者中，男118例，女82例，患者年齡40～83歲，平均(64.8±10.7)歲; 教育程度為: 59例小學(xué)文化水平，75例初中或高中文化水平, 66例大專及以上文化水平，吸煙患者81例，飲酒患者58例，高血壓患者99例，糖尿病患者91例，冠心病患者52例，心房顫動(dòng)患者28例，高脂血癥患者75例。于發(fā)病30 d后應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA)量表對(duì)所有納入患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括視空間與執(zhí)行能力、注意力、命名、抽象思維、語(yǔ)言、定向力、計(jì)算力及記憶力等維度，量表總分30分，將得分<26分者判定為VCI, 根據(jù)是否出現(xiàn)VCI將患者為并分為VCI組(n=84)和非VCI組(n=116); 根據(jù)納入患者中的109例非糖尿病者在急性期的血糖水平和糖耐量試驗(yàn)結(jié)果是否正常，將其分為應(yīng)激性高血糖組(n=43)和非應(yīng)激性高血糖組(n=66)。

1.2 觀察指標(biāo)

對(duì)所有納入患者的年齡、性別、教育程度、飲酒、吸煙、高血壓、血脂異常、冠心病、糖尿病、心房顫動(dòng)情況進(jìn)行觀察和分析; 所有納入患者的血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平、血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平進(jìn)行檢測(cè)和比較; 應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)對(duì)患者入院時(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)損害進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較，評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括意識(shí)、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視癥等項(xiàng)目。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，兩組之間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行處理，IS后早期VCI發(fā)生的相關(guān)因素分析應(yīng)用Logistic多元回歸分析進(jìn)行處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腦卒中后早期發(fā)生VCI的單因素分析

VCI組患者與非VCI組患者在年齡、教育程度、飲酒、吸煙、高血壓、血脂異常、冠心病、糖尿病、心房顫動(dòng)、血漿Hcy水平、血清hs-CRP水平、NIHSS評(píng)分等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 而在性別構(gòu)成方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 不同急性期血糖狀態(tài)患者認(rèn)知功能和神經(jīng)功能的比較

應(yīng)激性高血糖組患者的NIHSS評(píng)分和VCI發(fā)生率均高于無(wú)應(yīng)激性高血糖組，而MoCA評(píng)分低于無(wú)應(yīng)激性高血糖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

2.3 腦卒中后早期發(fā)生VCI 的多因素分析

以腦卒中后早期是否發(fā)生VCI為因變量，以單因素分析篩選出的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行Logistic多元回歸分析。結(jié)果顯示，IS后早期VCI的發(fā)生與糖尿病、高血壓、血漿Hcy水平、血清hs-CRP水平均具有顯著相關(guān)性(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表1 腦卒中后早期發(fā)生VCI的單因素分析[n(%)]

與非VCI組比較, *P<0.05。

表2 不同急性期血糖狀態(tài)患者認(rèn)知功能和神經(jīng)功能的比較

與應(yīng)激性高血糖組比較, *P<0.05。

表3 腦卒中后早期發(fā)生VCI 的多因素分析

3 討 論

VCI是由高血壓、糖尿病和高脂血癥等多種腦血管病危險(xiǎn)因素和腦梗死、腦出血、腦白質(zhì)疏松、慢性腦缺血等腦血管病引起的從輕度認(rèn)知功能障礙到癡呆的一大類綜合征，其概念早在1993年就被提出[4]。隨著人類壽命的延長(zhǎng)、人口老齡化的加劇，老年VCI病例數(shù)量也不斷增加[5]。腦卒中是引發(fā)VCI的重要原因之一，也是中國(guó)目前首要死亡病因及成年人首位致殘?jiān)? IS病例占所有腦卒中病例的70%～80%。IS早期VCI的發(fā)生率較高，而且患者的年齡越大，其認(rèn)知障礙受損越嚴(yán)重[6]。IS患者的VCI主要表現(xiàn)為總體認(rèn)知功能、執(zhí)行功能、詞語(yǔ)延遲回憶功能、視空間功能和視空間記憶功能的明顯損害，而且患者的詞語(yǔ)瞬時(shí)記憶功能相對(duì)保留，詞語(yǔ)延遲記憶與執(zhí)行功能呈正相關(guān)關(guān)系[7]。不同部位IS患者在急性期中的認(rèn)知功能損害也具有較大的差異，額葉及丘腦IS患者的VCI發(fā)生率最高，其次為顳葉IS患者，而小腦及腦干IS患者的VCI發(fā)生率最低，額葉IS患者的視空間與執(zhí)行功能、注意認(rèn)知域分值較低，顳葉IS患者的命名、延遲回憶認(rèn)知域分值較低，頂葉及枕葉IS患者的MoCA總分分值較低，丘腦IS患者不僅視空間與執(zhí)行功能、注意認(rèn)知域得分較低，而且語(yǔ)言及定向認(rèn)知域分值也較低，雙側(cè)丘腦IS患者短時(shí)記憶損傷較明顯，單純右側(cè)IS患者則損傷較輕[8-9]。IS后VCI的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程與IS過(guò)程中的腦血液循環(huán)障礙具有密切的關(guān)系, IS后腦血流動(dòng)力學(xué)改變與患者的認(rèn)知功能轉(zhuǎn)歸具有一定的相關(guān)性[10]。MoCA量表是識(shí)別和診斷VCI的重要工具之一，在VCI的診斷中具有較高的靈敏度和特異度，其作用優(yōu)于簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表等其他量表[11]。

本研究結(jié)果顯示, VCI組患者與非VCI組患者在年齡、教育程度、飲酒、吸煙、高血壓、血脂異常、冠心病、糖尿病、心房顫動(dòng)、血漿Hcy水平、血清hs-CRP水平、NIHSS評(píng)分等方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 應(yīng)激性高血糖組患者的NIHSS評(píng)分和VCI發(fā)生率均高于無(wú)應(yīng)激性高血糖組而MoCA評(píng)分顯著低于無(wú)應(yīng)激性高血糖組(P<0.05); Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示, IS后早期VCI的發(fā)生與糖尿病、高血壓、血漿Hcy水平、血清hs-CRP水平均具有顯著相關(guān)性(P<0.05), 這說(shuō)明IS后早期VCI的發(fā)生與患者的慢性基礎(chǔ)疾病情況、炎癥反應(yīng)水平及血管損害高危因素等多方面因素具有相關(guān)性。本研究結(jié)果證實(shí)，糖尿病不僅可提升VCI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而且急性期應(yīng)激高血糖也可加重患者的認(rèn)知功能和神經(jīng)功能損害。高血糖與IS的關(guān)系已被大量研究證實(shí)，高血糖不僅是引發(fā)IS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且合并高血糖的IS患者在發(fā)病發(fā)后的臨床表現(xiàn)、腦梗死體積、病死率、致殘率及腦卒中復(fù)發(fā)率等均較為嚴(yán)重，而IS導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)可對(duì)機(jī)體的糖代謝產(chǎn)生干擾，誘導(dǎo)血糖升高[12], 血糖控制水平與IS后VCI的發(fā)生也具有密切的關(guān)系，在IS急性期出現(xiàn)糖化血紅蛋白增高的患者的認(rèn)知功能會(huì)顯著加重，糖化血紅蛋白水平的升高可對(duì)IS后患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生顯著的影響[13]。

高血壓也是IS發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，在IS發(fā)病前，高血壓患者的認(rèn)知功能就已受到一定程度的損害，因此，高血壓也可對(duì)IS后早期VCI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響[14]。血漿Hcy水平的升高已被證實(shí)為多種血管損害性疾病的高危因素，近年來(lái)的研究[15]證實(shí), IS合并VCI患者可出現(xiàn)血漿Hcy水平的顯著升高，而且IS后抑郁患者的認(rèn)知功能也會(huì)受血清Hcy水平的影響，隨著患者血漿Hcy水平的升高，患者的認(rèn)知功能可出現(xiàn)顯著的下降，因此，早期檢測(cè)并糾正異常升高的血漿Hcy水平具有積極的意義[16]?；A(chǔ)研究結(jié)果顯示，血漿Hcy水平的升高可通過(guò)多種機(jī)制影響IS患者的認(rèn)知功能，此外，維生素B12、葉酸是Hcy代謝的輔酶，當(dāng)葉酸、維生素B12在體內(nèi)不足時(shí)，蛋氨酸合成酶的活性下降，也可導(dǎo)致Hcy水平的升高[17]。但是，血漿Hcy水平對(duì)VCI的作用仍然存在著一定的爭(zhēng)議，根據(jù)一篇針對(duì)11篇文獻(xiàn)、737例病例、866例對(duì)照的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，病例組患者的Hcy水平顯著高于對(duì)照組，血漿Hcy濃度的升高可能是VCI發(fā)病的危險(xiǎn)因素[18], 然而，一項(xiàng)衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治項(xiàng)目的多因素研究結(jié)果顯示，血漿Hcy水平最終未被納入Logistic回歸方程(OR=0.90, 95%CI為0.51～1.58), 血漿Hcy水平可能不是VCI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。因此, Hcy水平與VCI的病因關(guān)聯(lián)性仍有待于開(kāi)展大規(guī)模隊(duì)列研究和隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究予以論證。炎性因子與VCI的關(guān)系也是近年來(lái)受到學(xué)術(shù)界重視的研究焦點(diǎn), hs-CRP是與患者的認(rèn)知功能損害程度具有密切相關(guān)性的血清學(xué)指標(biāo)[20]。血清 hs-CRP水平與IS后并發(fā)VCI的發(fā)生和療效均有顯著關(guān)系，高h(yuǎn)s-CRP血癥是IS合并VCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)其水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)有助于對(duì)患者的病情和療效進(jìn)行評(píng)估[21-22], 而且血清hs-CRP水平與腦出血患者的出血量、神經(jīng)功能損害程度和認(rèn)知功能損害也具有顯著的相關(guān)性[23]。

綜上所述, IS后早期發(fā)生VCI與多種因素有關(guān)，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)高危因素給予充分識(shí)別和早期干預(yù)，以達(dá)到提高治療效果、改善患者預(yù)后的目的。

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Analysis in the risk factors of early vascular cognitive impairment after ischemic stroke

ZENG Dehua

(Department of Neurology, Haikou People′s Hospital, Haikou, Hainan, 572000)

Objective To observe and analyze the risk factors of early vascular cognitive impairment (VCI) after ischemic stroke (IS). Methods A total of 200 IS patients were selected. The patients were divided into the VCI group (n=84) and the non VCI group (n=116) according to whether complicated with VCI in the early period, and they were also divided into the stress hyperglycemia group (n=43) and the non stress hyperglycemia group (n=66) according to whether complicated with stress hyperglycemia in acute period. The age, the gender, the education level, the smoking history, the drinking history, the hypertension condition, the dyslipidemia condition, the diabetes condition, the coronary heart disease condition, the atrial fibrillation condition, the plasma homocysteine (Hcy) level, the serum high sensitive C reactive protein (hs-CRP) level and the National Institute of Health stroke scale (NIHSS) score of the all the patients were observed and analysis. Results There were significant differences in the gender, the education level, the smoking history, the drinking history, the hypertension condition, the dyslipidemia condition, the diabetes condition, the coronary heart disease condition, the atrial fibrillation condition, the plasma Hcy level, the serum hs-CRP level and the NIHSS score between the VCI group and the non VCI group (P<0.05). The NIHSS score and the incidence rate of VCI in the patients in the stress hyperglycemia group were significantly higher than those in the non stress hyperglycemia group, and the MoCA score was significantly lower than that in the non stress hyperglycemia group (P<0.05). Logistic regression analysis results showed the incidence of VCI in the early period of IS was correlated with diabetes, the hypertension, the plasma Hcy level and the serum hs-CRP level (P<0.05). Conclusion The incidence of VCI in the early period of IS is correlated with diabetes, the hypertension, the plasma Hcy level and the serum hs-CRP level.

ischemic stroke; vascular cognitive impairment; related factors; analysis

2017-01-20

海南省應(yīng)用技術(shù)研究與開(kāi)發(fā)專項(xiàng)(省重點(diǎn)科技計(jì)劃)(ZDXM20130066)

R 743.3

A

1672-2353(2017)15-014-04

10.7619/jcmp.201715004