多層螺旋CT在隱匿性肋骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定中的應(yīng)用分析

李 偉

（1 鐵道警察學(xué)院公安技術(shù)系 河南 鄭州 450053；2 河南中允司法鑒定中心 河南 鄭州 450053）

多層螺旋CT在隱匿性肋骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定中的應(yīng)用分析

李 偉1，2

（1 鐵道警察學(xué)院公安技術(shù)系 河南 鄭州 450053；2 河南中允司法鑒定中心 河南 鄭州 450053）

探討多層螺旋CT及三維重建技術(shù)在隱匿性肋骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定中的應(yīng)用價(jià)值。對58例隱匿性肋骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定資料及相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，58例中共檢出隱匿性肋骨骨折61根，其中普通CT軸位平掃檢出41根，MSCT平掃聯(lián)合三維重建檢出61根，兩者對比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.922，P=0.048）。MSCT平掃+三維重建能夠提高隱匿性肋骨骨折診斷的準(zhǔn)確率，并能準(zhǔn)確判斷肋骨骨折的部位和數(shù)量，對隱匿性肋骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

法醫(yī)臨床學(xué) 多層螺旋CT 隱匿性肋骨骨折

1 引言

隱匿性肋骨骨折是指肋骨的完整性或連續(xù)性已中斷，經(jīng)傳統(tǒng)X線平片檢查不能顯示，可以通過其他檢查方法檢出的肋骨骨折[1]。由于胸廓和肋骨形態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，普通X線因其空間分辨率較差而不能清晰顯現(xiàn)，普通CT雖可進(jìn)行斷層掃描，能夠判斷肋骨骨折端移位的情況，但對隱匿性肋骨骨折也常有漏診[2]，造成相當(dāng)一部分隱匿性肋骨骨折在法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)無法認(rèn)定，往往引發(fā)重復(fù)鑒定。多層螺旋CT（MSCT）具有先進(jìn)的掃描方式和強(qiáng)大的后處理技術(shù)，對提高骨折診斷的準(zhǔn)確率具有重要的意義。本文收集2011年7月到2015年1月間河南中允司法鑒定中心受理檢驗(yàn)的58例隱匿性肋骨骨折的X線平片、普通CT平掃及其MSCT軸位平掃+容積掃描（VRT）三維重建圖像，以及相關(guān)法醫(yī)臨床學(xué)鑒定資料進(jìn)行分析，探討MSCT及VRT三維重建技術(shù)在隱匿性肋骨骨折法醫(yī)鑒定中的應(yīng)用價(jià)值。

2 鑒定資料

2.1 一般資料

本組58例中男37例，女21例，年齡15～69歲，平均45.1歲。致傷原因：道路交通傷52例，人力打擊傷6例。

2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

本組資料的納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①胸部外傷后首次就診時(shí)進(jìn)行X線平片檢查；②2個(gè)月內(nèi)再次行CT平掃及MSCT平掃+VRT三維重建，初次檢查正常的肋骨出現(xiàn)骨折征象；③3次檢查之間無再次外傷。同時(shí)符合以上3點(diǎn)即診斷為隱匿性肋骨骨折。

3 結(jié)果

3.1 影像檢查結(jié)果

本組58例均常規(guī)拍攝胸部后前位X線平片，診斷肋骨骨折48例173根，可疑肋骨骨折17例26根。CT軸位掃描檢出隱匿性肋骨骨折41根，MSCT掃描+三維重建診斷隱匿性肋骨骨折61根，占本組統(tǒng)計(jì)全部肋骨骨折的26.1%，兩相比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.922，P=0.048）。61根隱匿性肋骨骨折多位于第4～7肋，以前位肋骨多見，其次為后肋和側(cè)肋，胸廓左側(cè)和右側(cè)隱匿性肋骨骨折的分布無明顯差異（χ2=0.16，P＞0.05）。詳見表1、表2。

表1 61根隱匿性肋骨骨折的部位及數(shù)目分布情況

表2 61根隱匿性肋骨骨折MSCT診斷情況統(tǒng)計(jì)

3.2 隱匿性肋骨骨折MSCT的影像特征

對照觀察本組61根隱匿性肋骨骨折的胸部MSCT軸位平掃及VRT三維重建的影像，歸納隱匿性肋骨骨折的影像學(xué)特征包括：①骨皮質(zhì)皺褶58根，在VRT影像上表現(xiàn)為肋骨骨皮質(zhì)走行欠規(guī)整，局部皺褶（如圖1）；②髓質(zhì)密度增高20根，在軸位片上表現(xiàn)為肋骨髓質(zhì)內(nèi)斑點(diǎn)樣、線條狀高密度影（如圖2）；③局部胸膜反應(yīng)性增厚35根（如圖3）。3種征象可單獨(dú)存在，也可2種或2種以上相伴存在。

圖1 MSCT三維重建時(shí)見X線平未發(fā)現(xiàn)骨折的部位出現(xiàn)骨皮質(zhì)皺褶，提示骨折

圖2 MSCT軸位平掃時(shí)見肋骨髓質(zhì)密度增高，呈線狀，提示骨折

圖3 MSCT軸位平掃時(shí)見肋骨骨折部位胸膜增厚，提示骨折

4 討論

由于肺臟含有大量的氣體，與肋骨的X線成像反差大，而且X線平片檢查具有簡便、快捷和廉價(jià)的優(yōu)勢，成為臨床醫(yī)學(xué)診斷肋骨骨折的首選方法。但是由于肋骨半環(huán)狀解剖結(jié)構(gòu)致使在拍攝X線平片時(shí)大部分肋骨不能貼近膠片、胸廓的解剖結(jié)構(gòu)前后重疊、膈下肋骨由于其他組織與肋骨的反差較小等諸多因素存在而影響肋骨骨折影像的顯現(xiàn)，容易造成隱匿性肋骨骨折漏診[3]。本組統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)X線平片對隱匿性肋骨折的漏診率高達(dá)26.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道的比例接近[4]。

普通CT能夠進(jìn)行斷層掃描，克服了X線平片的局限性，排除了重疊因素的影響，能夠清晰地顯現(xiàn)肋骨骨折的形態(tài)、是否移位及移位的程度和方向，對肋骨骨折的顯現(xiàn)具有明顯的優(yōu)勢。但在肋骨骨折的診斷方面尚存在不足之處，例如，由于肋骨在解剖結(jié)構(gòu)上走行彎曲，且不在同一平面上，在橫斷位掃描的一個(gè)層面上可顯示多根肋骨，不利于肋骨骨折的定位和計(jì)數(shù)[5]。再者，若骨折線與斷層面呈切線位時(shí)，顯現(xiàn)骨折線的難度加大，有時(shí)還可因傷后疼痛造成檢查時(shí)呼吸配合不佳而形成偽影。因此，CT軸位平掃對肋骨骨折診斷還存在明顯的不足[6]。

MSCT不僅具有掃描速度快，圖像清晰的特點(diǎn)[7-8]，能夠清晰地顯現(xiàn)肋骨骨折的部位和折端的對位情況，而且還具有強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)，能夠進(jìn)行多平面、多角度、多方位的觀察[9]，能夠消除影像重疊和體位因素的影響，使圖像更加逼真，達(dá)到高清透視效果，立體直觀地顯示隱匿性肋骨骨折的狀況。本研究發(fā)現(xiàn)MSCT可以提高隱匿性肋骨骨折診斷的準(zhǔn)確率，建議在肋骨骨折的法醫(yī)臨床鑒定中作為常規(guī)檢查項(xiàng)目[10]。

本次統(tǒng)計(jì)分析表明，CT的橫斷位掃描在顯示肋骨骨折方面可能會出現(xiàn)漏診及肋骨定位不準(zhǔn)的情況，但MSCT具有強(qiáng)大的后處理功能，其中VRT三維重建能夠真實(shí)再現(xiàn)肋骨的整體輪廓，并可通過不同方向不同角度旋轉(zhuǎn)，顯示肋骨的立體圖像，能全面直觀地觀察肋骨骨折的情況，并能夠進(jìn)行肋骨骨折的定位和計(jì)數(shù)。但VRT三維成像在顯示肋骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)和骨折周圍情況方面較橫斷位的顯像能力差[11]。本研究采用MSCT橫斷位掃描與VRT三維重建相結(jié)合的方式，直觀詳細(xì)地顯示肋骨骨折的情況，可顯著降低隱匿性肋骨骨折的漏診率。

本次研究發(fā)現(xiàn)，法醫(yī)臨床鑒定復(fù)查MSCT時(shí)，隱匿性肋骨骨折呈現(xiàn)骨皮質(zhì)皺褶、骨髓質(zhì)密度增高、局部胸膜反應(yīng)性增厚等征象，分析其原因可能是傷后肋骨骨折處損傷修復(fù)所產(chǎn)生的反應(yīng)，據(jù)此僅能判斷肋骨骨折的存在，還需判斷該肋骨骨折是新鮮骨折還是陳舊骨折。因?yàn)槭状温┰\的隱匿性肋骨骨折，復(fù)診時(shí)診斷為肋骨骨折，在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定時(shí)就產(chǎn)生了新鮮骨折和陳舊性骨折的爭議，由此產(chǎn)生的糾紛日益增多[12]。雖然MRI能夠發(fā)現(xiàn)骨髓水腫，是判斷脊柱及四肢長骨隱匿性骨折常用的方法，但由于肋骨形態(tài)彎曲、MRI對肋骨的空間分辨率及信號分辨率低，以及呼吸運(yùn)動造成偽影等原因，致使MRI診斷肋骨骨折的應(yīng)用受到限制[13]。有學(xué)者通過觀察肋骨細(xì)微骨折在傷后不同時(shí)間段的MSCT影像變化過程發(fā)現(xiàn)，在骨折后創(chuàng)傷的愈合過程中，骨折端的骨痂形態(tài)的可呈現(xiàn)規(guī)律性的變化，認(rèn)為肋骨骨折影像學(xué)表現(xiàn)具有時(shí)間差異性[14]。這些差異不僅能夠幫助我們判斷肋骨骨折的新鮮和陳舊程度，還為我們提供了判斷肋骨骨折后損傷時(shí)間推斷的研究方向。

在相關(guān)案件的法醫(yī)學(xué)鑒定中，隱匿性肋骨骨折的數(shù)量常常關(guān)系到案件的定性或者賠償?shù)念~度，法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中，常因隱匿性肋骨骨折漏診而產(chǎn)生爭議。因此，在肋骨骨折法醫(yī)鑒定時(shí)需進(jìn)行定性、定位、定量診斷，才能使法醫(yī)鑒定結(jié)果準(zhǔn)確無誤。MSCT能夠進(jìn)行連續(xù)容積數(shù)據(jù)采集，具有掃描速度快、重建速度快的特點(diǎn)，其圖像后處理技術(shù)能夠進(jìn)行隨意的旋轉(zhuǎn)和任意層厚的重組，可更清楚地顯示骨折的形態(tài)特征和骨折定位。在法醫(yī)鑒定時(shí)依據(jù)MSCT掃描及三維重建，可提高肋骨骨折診斷的準(zhǔn)確率，為肋骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定提供客觀依據(jù)。

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（責(zé)任編輯：孟凡騫）

D919.1

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2095-7939（2017）04-0101-03

10.14060/j.issn.2095-7939.2017.04.020

2016-12-14

李偉（1973-），男，河南孟津人，鐵道警察學(xué)院公安技術(shù)系副教授，主要從事法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)鑒定研究。