肺鱗狀細胞癌視網膜轉移1例

劉金霞 高茜倩 孫珉丹

1 病例資料

患者,女,62歲,因"左眼疼痛、視力模糊半個月,發(fā)現(xiàn)右肺占位10天"于2016年12月15日入我院胸外科.患者半個月前活動時突然出現(xiàn)左眼脹痛,進行性加重,后出現(xiàn)視物模糊,視野殘缺,就診于外院,行視力、眼部超聲、胸片等檢查提示球內占位、右肺下葉占位,為進一步診治就診于我院.既往:2年前因多發(fā)室性早搏于我院心內科行射頻消融術,術后心率平穩(wěn),在60-100次/分之間.家族史無特殊.輔助檢查:(2016.12.05)檢查視力左眼0.1,右眼0.8.歐堡全景200TX激光掃描檢眼鏡檢查(Optos-Panoramic 200 scanning laser ophthalmoscope, Optomap 200TX)示左眼眼底顳上方視網膜見黃色滲出(圖1A),右眼無異常.左眼超聲:左眼玻璃體內可見弱中點狀回聲,眼底球壁可見中低實性團狀回聲,表面回聲增強,內回聲均勻,邊界清,CDFI顯示光團內,可見豐富血流信號.影像診斷球內占位.視野檢查:左眼鼻下方視野缺損.頭部核磁未見明顯異常.胸片提示右肺下葉占位.入院后行正電子發(fā)射斷層顯像/X線計算機體層成像檢查(positron emission tomography computed tomography, PET-CT)示右肺下葉背段高代謝團塊,大小3.3 cmX2.8 cmX2.4 cm,考慮中心型肺癌;左側眼底局限性增厚,代謝不高(圖2).進一步行支氣管鏡活檢術,病理提示:右下背段新生物非小細胞肺癌,傾向鱗狀細胞癌.聯(lián)合眼科、放射線科等多學科會診,全面評估患者病情,考慮患者眼部病變來自肺部轉移可能性大,可先行手術切除肺部原發(fā)病灶.遂于2017年12月20日于我院胸外科行右肺中下葉切除及淋巴結廓清術,過程順利.術后病理提示:右肺下葉鱗癌T2aN1 IIa期,免疫組化CK5/6(+)、CK7(-)、Ki-67(+40%)、P63(+)、TTF-1(-).2017年1月22日于眼科復診:左眼視力進行性下降,僅有光感.Optomap 200TX示左眼眼底顳上方視網膜黃色滲出范圍較前明顯擴大(圖1B).眼底鏡檢查提示顳上方視網膜見大片白色滲出,邊緣不規(guī)則(圖3A).光學相關斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)提示黃斑區(qū)視網膜局限性隆起增厚(圖4A).建議患者行細針穿刺活檢術明確病理診斷,考慮到相關風險,患者及家屬拒絕行活檢術.再次聯(lián)合眼科、放射線等多學科會診,明確患者后期治療方案.2017年2月6日于我院腫瘤科行[吉西他濱+順鉑](吉西他濱 1.6 g d1、d8靜點,順鉑40 mg d2-d4靜點)聯(lián)合化療.1療程后復查左側視力上升至0.2-0.3,Optomap 200TX示病灶范圍較前縮小(圖1C).2療程后復查左側視力上升至0.6-0.7,Optomap 200TX示病灶范圍較前再次縮小(圖1D),眼底鏡檢查提示顳上方視網膜白色滲出范圍亦較前變小(圖3B),OCT提示黃斑中心凹形態(tài)大致恢復正常(圖4B).2017年4月19日,患者4療程術后輔助化療結束.患者繼續(xù)于外院行眼部隨診,電話隨訪,患者目前狀態(tài)良好,復查左側視力現(xiàn)恢復至0.8,全眼底照相病灶基本消失,暫無需手術、激光等進一步治療,繼續(xù)觀察隨訪中.

圖 1 62歲女性患者,診斷為肺鱗狀細胞癌合并視網膜轉移,行手術切除肺部原發(fā)病灶,術后應用吉西他濱加順鉑輔助化療4療程.診療過程中Optomap 200TX圖像變化.A(2016.12.05):發(fā)病初期,可見左眼眼底顳上方視網膜見黃色滲出.B(2017.01.22):肺癌術后,化療前,眼部疾病進展,病灶范圍較前增大.C(2017.02.23):行吉西他濱+順鉑1療程化療后,病灶范圍略縮小.D(2017.03.17):行吉西他濱+順鉑2療程化療后,病灶范圍較化療前明顯縮小.Fig 1 A 62 years old woman,who was diagnosed aspulmonary squamous cell carcinoma with retinal metastasis, underwent surgical resection of the primary lung lesion and 4 courses adjuvant chemotherapy of gemcitabine plus cisplatin. Follwoing are the changes of Optomap and 200Tx images during diagnosis and treatment. A (2016.12.05):Initial stage of disease, yellow exudate was seen in the retina above the left eye. B(2017.01.22): After Lung squamous carcinoma operation, before chemotherapy, the disease was progressed and the range of lesion increased. C(2017.02.23): After 1 chemotherapy course of gemcitabine+cisplatin, the lesion contracted slightly. D (2017.03.17): After 2 chemotherapy course of gemcitabine+cisplatin, the lesion was significantly smaller than before chemotherapy.

2 討論

肺癌是我國乃至全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤.近年來,該疾病的發(fā)病率在我國呈顯著上升趨勢.雖然世界各國都投入了大量的人力和物力,肺癌的診治依然沒有質的突進.多數患者發(fā)現(xiàn)時已處于中晚期,常合并骨、腦、肝、腎上腺等部位的轉移.眼睛作為人體一種特殊的視覺器官,主要由眼動脈供血,眼動脈與頸內動脈呈直角,血流中的腫瘤栓子等由于血流速度關系,往往容易停留在顱內,而不易經眼動脈進入眼內,故眼轉移瘤十分少見,且常晚發(fā)于其他部位.但轉移瘤仍是眼部最常見的惡性腫瘤.最早的眼部轉移瘤由Horner報告于1864年,是一例肺癌眼眶轉移患者[1].眼部轉移最常見的部位是葡萄膜[2].脈絡膜由于血管豐富最常受影響(89%),其次是虹膜(9%)和睫狀體(2%)[3].目前文獻對視網膜轉移癌的報道極少,以眼部癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者更少.多數視網膜轉移癌來自于皮膚黑色素瘤,小部分來自于乳腺癌和肺癌[4].既往報道的31例視網膜轉移患者,其中有9例原發(fā)病灶在肺部[5-6].Su等[7]調查了1991年至2005年被診斷為肺癌的8484余例患者,其中有16例合并眼部轉移,僅有2例合并視網膜轉移,肺癌眼部轉移瘤發(fā)病率小于1%.原發(fā)肺癌眼部轉移患者最常見的組織類型為腺癌,鱗癌少見[8].考慮可能與原發(fā)腫瘤的轉移特點有關,腺癌以血液循環(huán)轉移途徑為主,鱗癌以淋巴管轉移為主,由于眼部缺少淋巴管,故眼部轉移主要通過血行轉移.本例患者為肺鱗狀細胞癌合并視網膜轉移,以眼部癥狀為首發(fā)表現(xiàn),相對更少見.

圖 2 患者發(fā)病初期PET-CT檢查顯示左側眼底局限性增厚,代謝不高.Fig 2 At the onset of the disease, PET-CT showed a Localized thickening of the left fundus with low metabolism.

圖 3 患者治療過程中眼底鏡檢查圖像變化.A(2017.1.22):肺癌術后,化療前,可見顳上方視網膜見大片白色滲出,邊緣不規(guī)則.B(2017.3.17):行吉西他濱+順鉑2療程化療后,滲出范圍較化療前明顯縮小.Fig 3 Changes in Funduscopy images during the treatment. A (2017.1.22): After lung squamous carcinoma operation, before chemotherapy, white exudate was seen in the retina above the left eye with irregular margins. B (2017.3.17): After 2 chemotherapy course of gemcitabine+cisplatin, the lesion was significantly smaller than before chemotherapy.

圖 4 患者治療過程中OCT圖像變化.A(2017.1.22):肺癌術后,化療前,OCT檢查示黃斑區(qū)視網膜局限性隆起增厚.B(2017.3.17):行吉西他濱+順鉑2療程化療后,OCT檢查示黃斑中心凹形態(tài)大致恢復正常.Fig 4 Optical coherencetomography (OCT): A(2017.1.22): After lung squamous carcinoma operation,before chemotherapy, OCT showed localized thickening at the fovea. B (2017.3.17): After 2 chemotherapy course of gemcitabine+cisplatin, OCT showed that the shape of fovea was approximately normal.

眼部轉移瘤臨床表現(xiàn)多種多樣,本例患者為左眼單發(fā)病灶,以眼部脹痛為最初表現(xiàn),隨后出現(xiàn)視物模糊、視力下降甚至失明.既往報道中提到的其他眼部癥狀有飛蚊癥、畏光、復視、眼球突出、視網膜脫離等.眼部病灶多為單側單發(fā)病灶,亦有雙側多發(fā)轉移灶報道.Shields等[9]報告的8例視網膜轉移患者有7例為單側單發(fā).部分學者提出左眼轉移比右眼轉移幾率高,可能與血管與解剖學上左側頸總動脈直接從主動脈弓分支,而右頸總動脈由頭臂干分支而來,故與癌細胞更容易到達左側有關,但多種因素都會對此造成影響,所以需要更多的統(tǒng)計數據來證實.

眼部轉移瘤的診斷主要依靠臨床癥狀和體征、眼科?？茩z查、影像學檢查如眼部MRI和眼部CT等,病理學檢查依然是最準確的診斷方法.因本例患者視網膜轉移病灶靠近黃斑區(qū),穿刺活檢風險大,有極大可能誤傷黃斑區(qū)造成永久性視野缺損或失明,故未行視網膜轉移病灶活檢明確病理診斷.本例患者臨床診斷為肺鱗狀細胞癌視網膜轉移有一定挑戰(zhàn)性,尤其是在沒有轉移病灶的病理活檢結果作為支持時.關于視網膜病變的相關鑒別診斷亦被考慮在內,如視網膜母細胞瘤、視網膜炎癥、視網膜血管阻塞、視網膜變性及營養(yǎng)不良等.對于本例患者的視網膜轉移病灶,在術后輔助化療過程中,在未針對其應用相應抗生素、激素等特殊藥物治療情況下,隨著化療的進行,眼部癥狀好轉,轉移病灶縮小,支持視網膜轉移癌的診斷.

目前對于合并眼部轉移瘤的患者主要采取姑息治療,眼轉移瘤的發(fā)生預示眼部以外的其他器官也可能存在轉移性病灶.治療的目的是在控制原發(fā)病灶和轉移灶進展的同時,保護部分視覺功能,減少患者痛苦,提高生存質量.治療措施主要有手術(眼球摘除、減瘤術)、化療、放療、靶向治療及觀察支持治療等.對于眼部轉移灶來說,放射性治療是首選[10].但作為全身治療手段,化療是一種主要的方式.眼部轉移瘤對化療的敏感性取決于腫瘤原發(fā)灶的病理類型,應依據原發(fā)灶病理特點,選擇合適的化療藥物.有文獻指出,多數患者經過個體化治療,眼部轉移瘤可得到局部控制,短期視力恢復預后較好,但是總體預后依然很差,多在2個月到2年內死于腫瘤其他部位轉移[11,12].通常認為眼部轉移預示著腫瘤的終末期,多數合并除眼部病灶以外的其他器官轉移[9].Su等[7]報道的16例肺癌眼轉移患者,有13例患者合并除眼部以外的遠處器官轉移.眼部腫瘤轉移預示著癌細胞已進入血液循環(huán),突破血腦屏障,但同時也會破壞血腦屏障,有神經系統(tǒng)及其他多系統(tǒng)轉移的風險,這種多系統(tǒng)轉移相互影響常可導致患者死亡.在合并視網膜轉移的惡性腫瘤患者中,視覺癥狀發(fā)作后的中位生存期約為9個月[13].Shields等[9]報告的8例肺癌合并視網膜轉移患者,確定眼部轉移灶后死亡時間的中位數為1個月,其中5個患者在確診后1個月內死亡.Mack等[13]分析了的20例皮膚黑色素瘤視網膜轉移患者的生存時間,患者均在視覺癥狀出現(xiàn)后的2周到5年內死亡.本例患者肺部原發(fā)病灶為IIa期,無視網膜以外的遠處轉移灶,已對肺部原發(fā)灶行手術切除,且行術后輔助化療,眼部癥狀在1療程化療后好轉,4療程化療后視網膜轉移病灶基本消失,故本例患者短期預后相對較好,但長期預后仍需觀察隨訪.

對于肺癌合并眼部轉移瘤患者的診斷治療需眼科、放射線科、呼吸科等多學科的共同努力.我們強調對于肺癌患者出現(xiàn)眼部癥狀時眼科?？茩z查的重要性,對發(fā)現(xiàn)眼部異常表現(xiàn)時需警惕眼部轉移瘤的可能,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療,提高患者的生活質量,改善預后.