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    老年胃食管反流病合并哮喘臨床研究

    2013-04-06 20:45:52梁國(guó)棟朱一丹顧建華劉廣遐趙君寧蘇菡王惠
    實(shí)用老年醫(yī)學(xué) 2013年1期
    關(guān)鍵詞:美拉唑埃索食管炎

    梁國(guó)棟 朱一丹 顧建華 劉廣遐 趙君寧 蘇菡 王惠

    支氣管哮喘、胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)均為老年人的常見疾病,1882年Osler[3]首次報(bào)道了這2種疾病的相關(guān)性,其后,越來(lái)越多的學(xué)者也認(rèn)識(shí)到GERD與哮喘同時(shí)存在的事實(shí),GERD常促發(fā)哮喘,哮喘也可加重GERD[4]。本文回顧性總結(jié)了江蘇省老年醫(yī)學(xué)研究所2007年1月至2011年12月期間就診的83例老年GERD合并哮喘患者臨床資料,觀察該類患者在哮喘治療的同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑(埃索美拉唑)聯(lián)合促動(dòng)力藥(枸櫞酸莫沙必利)的臨床療效和安全性,報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2007年1月至2011年12月在我院就診的83例老年GERD合并哮喘患者,所有病例均符合GERD與支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),其中男48例,女35例,年齡65~86歲,平均(73.9±6.4)歲,病程1~23年,平均(12.1±5.7)年。因哮喘反復(fù)發(fā)作,近6月來(lái)不同程度應(yīng)用過(guò)β2受體激動(dòng)藥、茶堿類藥物和腎上腺皮質(zhì)激素,療效不佳。其中非糜爛性反流病(NERD)43例,糜爛性食管炎(EE)38例,Barrett食管(BE)2例。哮喘間歇狀態(tài)12例,輕度持續(xù)18例,中度持續(xù)33例,重度持續(xù)20例。

    1.2 治療方法 (1)生活方式調(diào)整,減少危險(xiǎn)因素。抬高床頭睡眠,睡前2 h禁食,禁止酸性食物、煙、酒及非甾體類藥物攝入。(2)藥物治療,給予支氣管哮喘規(guī)范化治療方法+抗反流治療。后者治療方案為:初始療程8周,埃索美拉唑40mg(1次/d)+枸櫞酸莫沙必利5mg(3次/d);以后維持治療,埃索美拉唑20mg(1次/d)+枸櫞酸莫沙必利5mg(每晚臨睡前)。定期隨訪。

    1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) GERD療效判斷標(biāo)準(zhǔn)包括主觀癥狀和胃鏡下表現(xiàn),其中主觀癥狀以反酸、燒心是否改善或消失;胃鏡下以胃黏膜充血、水腫、糜爛或潰瘍是否消失或基本消失,以此進(jìn)行判斷。(1)顯效:臨床癥狀和胃鏡檢查食管炎表現(xiàn)完全消失。(2)有效:臨床癥狀顯示改善,胃鏡檢查食管炎程度減輕Ⅰ級(jí)以上。(3)無(wú)效:臨床癥狀無(wú)改善,胃鏡檢查食管炎表現(xiàn)無(wú)變化。哮喘癥狀的控制與否按中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘組支氣管哮喘防治指南中哮喘控制水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)觀察療效。

    2 結(jié)果

    83例患者經(jīng)抗反流控制治療8周后,胃食管反流癥狀控制顯效55例,有效26例,無(wú)效2例。哮喘完全控制49例,部分控制29例,未控制5例,有效率為94.0%(78/83)。其中完全停用哮喘治療藥物56例,用量減半20例,繼續(xù)原用藥7例。隨訪5年,哮喘完全控制70例,仍偶有哮喘發(fā)作13例,但發(fā)作次數(shù)減少、程度減輕。治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

    3 討論

    GERD是指胃內(nèi)容物反流入食管,引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病,是臨床常見的動(dòng)力障礙性疾病。GERD的發(fā)病原因主要是防御機(jī)制消弱、食管清除酸能力下降以及食管黏膜自身修復(fù)能力下降。GERD主要發(fā)病機(jī)制為食管下括約肌壓力(LESP)降低和一過(guò)性食管下括約肌松弛(TLESR)過(guò)度等[5]。在老年患者中,由于食管黏膜下血管壁增厚、血管變細(xì)、血流下降等原因,使得食管屏障作用減低,黏膜修復(fù)能力下降,因此老年GERD患者的食管炎通常比較嚴(yán)重。此外,由于老年患者退行性病變或者便秘、肥胖等原因,導(dǎo)致腹壓增高,膈肌功能異常更加重了病情,表現(xiàn)在臨床癥狀方面,老年患者的食管外癥狀如咽異感癥、夜間咳嗽,哮喘等發(fā)生率較高,癥狀明顯較重[6-7]。因此在臨床工作中對(duì)于以上述癥狀首診而治療效果欠佳的患者需警惕存在GERD的可能,此類患者可以進(jìn)行相關(guān)的胃食管反流檢查,如24 h食管pH膽汁監(jiān)測(cè)、X線鋇餐檢查、食管滴酸試驗(yàn)、消化內(nèi)鏡及組織活檢檢查等。

    近年來(lái),越來(lái)越多的研究證明GERD與哮喘存在相關(guān)性。GERD誘發(fā)或加重哮喘的可能機(jī)制為[8]:(1)胃食管反流物刺激食管迷走神經(jīng)的傳入神經(jīng),經(jīng)氣道迷走神經(jīng)傳出,導(dǎo)致支氣管平滑肌痙攣。(2)微量反流的胃液或膽汁進(jìn)入氣道,致使支氣管痙攣或支氣管反應(yīng)性增高,從而導(dǎo)致哮喘患者對(duì)各種觸發(fā)因素的敏感性增加等。老年GERD患者中,由于老年人胃腸功能減退,胃排空時(shí)間延長(zhǎng),食管廓清功能減退,食管對(duì)酸敏感性降低,使得胃液長(zhǎng)時(shí)間與食管黏膜接觸的機(jī)會(huì)增加。同時(shí)老年人因?yàn)槭彻芗∪何s導(dǎo)致食管下括約肌(LES)功能減退,使得TLESR發(fā)生率提高,而頻繁的TLESR增加了食管-支氣管反流及近端反流和微量誤吸的機(jī)會(huì),進(jìn)而誘發(fā)或加重哮喘。而哮喘加重GERD的可能機(jī)制為[8]:(1)支氣管擴(kuò)張劑的運(yùn)用松弛氣道平滑肌的同時(shí)也松弛了食管括約肌,降低LES的張力,減弱了LES阻止反流的功能和作用。(2)哮喘發(fā)作時(shí),由于支氣管痙攣,肺充氣過(guò)度致使膈肌下降,LES功能降低;此外胸腔內(nèi)負(fù)壓和腹腔內(nèi)壓增高,增大了利于胃食管反流發(fā)生的壓力梯度。

    Hanemann等[9]進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)回顧分析了28個(gè)臨床研究,發(fā)現(xiàn)哮喘患者GERD發(fā)病率平均為59.2%,GERD患者中哮喘發(fā)病率為 4.6%,而無(wú)GERD對(duì)照組為3.9%。哮喘患者發(fā)生GERD的OR值為5.5,而GERD發(fā)生哮喘的OR值為2.3。由于GERD可以成為哮喘的觸發(fā)因素,故有些學(xué)者稱GERD是哮喘的潛在“觸發(fā)器”,它的參與使哮喘可能發(fā)生急性惡化。但是目前對(duì)合并GERD與哮喘的患者進(jìn)行抗反流治療是否有利于緩解哮喘,尚有爭(zhēng)議。2003年Gibson等[10]的分析結(jié)果顯示,對(duì)合并GERD與哮喘的患者進(jìn)行抗反流治療,哮喘癥狀、β2-受體激動(dòng)劑使用量以及PEF無(wú)改善。然而2007年Sharma等[11]一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究顯示,奧美拉唑聯(lián)合多潘立酮抗反流治療合并GERD與哮喘的患者可顯著緩解哮喘癥狀、改善肺功能,并可減少哮喘治療用藥。本研究病例選用埃索美拉唑聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利對(duì)合并GERD與哮喘的老年患者行抗反流治療,埃索美拉唑作為新一代PPI制劑,其抑制胃酸分泌,減少胃酸反流量,顯著延長(zhǎng)胃內(nèi)pH>4的時(shí)間。枸櫞酸莫沙必利是一種新型促動(dòng)力劑,能直接刺激腸肌神經(jīng)叢,增加乙酰膽堿釋放,增強(qiáng)食管收縮振幅,促進(jìn)胃排空,從而減輕胃食管反流。研究結(jié)果顯示哮喘控制有效率為94.0%,且絕大部分患者相關(guān)哮喘用藥量均顯著減少,其結(jié)果與Sharma等[11]報(bào)道結(jié)果一致。另外,對(duì)于此類患者的抗反流治療療程,2010年劉映霞等[12]薈萃分析建議應(yīng)大于2~3月,必要時(shí)使用常規(guī)PPI劑量的2倍,同時(shí)該薈萃分析結(jié)果也顯示了對(duì)合并GERD與哮喘的患者進(jìn)行抗反流治療,可改善肺通氣功能情況,緩解哮喘病情。

    綜上所述,老年患者中GERD和哮喘常相伴并存,相互影響,抗反流治療可以改善老年GERD合并哮喘患者的癥狀,提高生活質(zhì)量。

    [1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組.胃食管反流病治療共識(shí)意見(2007,西安)[J].中華消化雜志,2007,27(10):689-690.

    [2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185.

    [3]Osler WB.The principles and practice ofmedicine[M].8th ed.New York:D.Appleton,1912:628-631.

    [4]賴克方,許丹媛.老年人慢性咳嗽的診治[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2011,25(3):187-188.

    [5]Vakil N,Van Zanten SV,Kahrilas P,etal.Themontreal definition and classification of gastroe sophageal reflux disease:a global evidence-based consensus[J].Am J Gastroenterol,2006,101(8):1900-1920.

    [6]Pilotto A,F(xiàn)ranceschi M,Leandro G,etal.Clinical features of reflux esophagitis in older people:a study of840 consecutive patients[J].J Am Geriatr Soc,2006,54(10):1537-1542.

    [7]梁小燕,高青.胃食管反流病的食管外表現(xiàn)及其臨床進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2006,14(35):3387-3390.

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    [10]Gibson PG,Henry RL,Coughlan JL.Gastro-oesophageal reflux treatment for asthma in adults and children[J].Cochrane Database Syst Rev,2003,(2):CD001496.

    [11]Sharma B,Sharma M,Daga MK,etal.Effectof omeprazole and domperidone on adult asthmatics with gastroesophageal reflux[J]. World J Gastroenterol, 2007, 13(11):1706-1710.

    [12]劉映霞,江山平,譚艷芳.抗反流藥物治療對(duì)支氣管哮喘伴胃食管反流患者哮喘癥狀影響的薈萃分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2010,33(11):823-830.

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