TopClosure?皮膚牽張閉合器在胸部大面積皮膚缺損創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用

朱占永 趙月強 李愛林 童怡蘭 王曉麗 余墨聲

·論著·

TopClosure?皮膚牽張閉合器在胸部大面積皮膚缺損創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用

朱占永 趙月強 李愛林 童怡蘭 王曉麗 余墨聲

目的 探討TopClosure?皮膚牽張閉合器在胸部大面積皮膚缺損創(chuàng)面修復(fù)重建中的臨床應(yīng)用價值。方法 胸部病灶切除后出現(xiàn)大面積皮膚缺損的病人71例，胸部病灶切除后，病人胸壁大面積皮膚缺損選用TopClosure?皮膚牽張閉合器來輔助修復(fù)重建。結(jié)果 71例病人胸壁重建創(chuàng)面一期愈合良好，其中6例病人術(shù)后3個月可見創(chuàng)面表面有輕度的增生性瘢痕形成。結(jié)論 TopClosure?皮膚牽張閉合器在胸部大面積皮膚缺損創(chuàng)面修復(fù)重建中具有實用價值，臨床治療效果滿意。

胸部； 皮膚缺損； 牽張； 修復(fù)； 一期愈合

胸部病灶切除術(shù)后大面積皮膚缺損創(chuàng)面的修復(fù)，是困擾臨床醫(yī)生的難題。傳統(tǒng)的治療方法包括植皮術(shù)局部皮瓣或者游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)等[1-4]，以上治療方法主要通過損害病人健康部位來達到創(chuàng)面修復(fù)重建的目的，同時對于手術(shù)醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)要求也相對較高，這在一定程度上局限了對該疾病的治療。本文對應(yīng)用TopClosure?牽張閉合器一期修復(fù)重建胸壁大面積皮膚缺損創(chuàng)面的技術(shù)進行臨床研究，以期提高病人的生存質(zhì)量。

對象和方法

一、對象

本科室從 2014年3月～2016年7月收治胸部病灶切除后出現(xiàn)大面積皮膚缺損的病人71例，其中男28例，女43例，年齡15～81歲，平均年齡48歲。其中乳腺癌32例，胸壁瘢痕25例，胸部皮膚惡性腫瘤11例，車禍傷3例。胸壁最大的皮膚缺損創(chuàng)面約23 cm×16 cm，最小的皮膚缺損約4.5 cm×4.2 cm。胸壁創(chuàng)面一期修復(fù)重建后，對于胸壁前期患有增生性瘢痕的病人積極行胸壁創(chuàng)面局部放療處理，僅發(fā)現(xiàn)有6位病人胸壁的縫合創(chuàng)面出現(xiàn)輕度的線型瘢痕增生創(chuàng)面，術(shù)后3個月行瘢痕切除及減張縫合處理。

二、方法

1.胸部病灶的處理：臨床上，根據(jù)胸部病灶的不同給予不同的前期處理方案：(1)對于胸部腫瘤病灶擴大切除的病人，距離腫瘤邊緣2 cm以上，按照常規(guī)腫瘤切除的原則將腫瘤病灶擴大范圍切除(未發(fā)現(xiàn)瘤體侵及骨組織)，將切除的病灶組織嚴格行病理學(xué)檢查，輔助術(shù)后進一步治療；(2)對于胸部瘢痕增生的病人，綜合評價病人自身耐受情況和手術(shù)者自身醫(yī)療水平，最大程度切除瘢痕組織并松解其與周邊正常組織的粘連或牽拉的畸形狀態(tài)；(3)對于胸部外傷后伴有大面積皮膚缺損創(chuàng)面的病人，盡可能徹底清除創(chuàng)面內(nèi)的異物組織和失活的自體組織。

2.胸部大面積皮膚組織缺損創(chuàng)面的處理： 胸部病灶切除后或者胸部外傷后所造成的胸壁大面積皮膚組織缺損創(chuàng)面，不能采用常規(guī)的外科操作手法直接縫合的情況下，均采用TopClosure?皮膚牽張閉合器(IVT Medical Ltd.，Ra’anana，Israel)輔助重建胸壁大面積皮膚組織缺損的創(chuàng)面，根據(jù)胸壁皮膚缺損創(chuàng)面內(nèi)滲液情況放置負壓引流管(Redon bottle 400 ml，PFM Medical AG，Germany)。根據(jù)病人創(chuàng)面周邊皮膚組織的情況，采用Topaz 等[5-6]的方法應(yīng)用TopClosure?牽張閉合器，病灶切除后整個創(chuàng)面修復(fù)的時間約在1.5～3小時，閉合后的創(chuàng)面用無菌紗布覆蓋。

3.術(shù)后處理：根據(jù)病人創(chuàng)面的愈合情況，在術(shù)后14天或者21天內(nèi)拆除牽張板并拆除創(chuàng)面縫線。其中，對于瘢痕切除后胸壁重建的病人，常規(guī)行胸部創(chuàng)面的放射治療(放療5次，放射總劑量為15～20 Gy)；胸部惡性腫瘤切除后胸壁重建的病人，其中有5例惡性腫瘤病人屬于高齡病人，病人及其家屬拒絕輔助治療，其余惡性腫瘤的病人均按照美國綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)的最新指南給予規(guī)范化輔助治療。

結(jié) 果

71例病人胸壁皮膚缺損創(chuàng)面均一期閉合，截止目前僅發(fā)現(xiàn)有6例病人在手術(shù)3個月后創(chuàng)面可見輕度增生性瘢痕形成，給予二期切除減張縫合處理。71例接受治療的病人均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。所有參與治療的病人及其家屬對于創(chuàng)面的愈合情況均滿意。

典型病例1：病人女性，55歲。發(fā)現(xiàn)左乳腫塊近1年，病人早期未覺有明顯的不適癥狀，因而未做任何處理。5月前病人突然發(fā)現(xiàn)左乳房腫塊增大明顯，近期病人自覺腫物的界限不清并伴有明顯的不適癥狀。病人入院檢查發(fā)現(xiàn)左乳腫塊約6.1 cm×5.4 cm大小，質(zhì)硬，活動度差，腫塊的界限不清，左側(cè)腋窩可觸及多個腫大的淋巴結(jié)。綜合病人病情，全麻狀態(tài)下將左乳腺腫瘤行擴大切除+左側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)，術(shù)中快速冰凍病理學(xué)檢查切緣為陰性。左側(cè)胸壁軟組織缺損面積約17 cm×12 cm，根據(jù)左側(cè)胸壁缺損面積大小放置2對TopClosure?牽張閉合器，創(chuàng)面內(nèi)外側(cè)各放置負壓引流管1根并縫合固定，利用TopClosure?牽張閉合器的特性將創(chuàng)面完整減張閉合，術(shù)后病理學(xué)檢查為浸潤性導(dǎo)管癌。隨訪3個月，創(chuàng)面愈合良好，病人及家屬滿意(圖1)。

典型病例2：病人男性，36歲。20年前因漏斗胸行漏斗胸修復(fù)術(shù)(胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù))，術(shù)后病人胸部增生性瘢痕反復(fù)增生并伴有局部潰瘍形成，病人一直應(yīng)用外用抗菌制劑(百多邦)針對潰瘍區(qū)域換藥處理，潰瘍區(qū)域一直未見明顯好轉(zhuǎn)，胸部瘢痕區(qū)域明顯增大趨勢并伴有明顯的攣縮畸形，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。2015年3月16日入院治療，入住后查體見胸部大面積不規(guī)則增生瘢痕伴潰瘍形成(面積約19 cm×14 cm)，嚴重累及兩側(cè)的乳頭和乳暈區(qū)域。入住后積極完善相關(guān)術(shù)前輔助檢查，無明顯手術(shù)禁忌證，全麻下行胸部瘢痕切除加TopClosure?牽張閉合器閉合術(shù)，根據(jù)胸壁皮膚缺損面積的大小(胸前壁皮膚軟組織缺損約24 cm× 16 cm)，借助6對牽張器將胸壁大面積的皮膚缺損創(chuàng)面一期完整閉合，創(chuàng)面內(nèi)放置負壓引流管1根并縫合固定。通過手術(shù)修復(fù)重建后胸壁用胸腹帶固定，術(shù)后安排胸壁手術(shù)創(chuàng)面放射治療(放療5次，放射總劑量為20 Gy)，術(shù)后21天完全拆除牽張器和創(chuàng)面內(nèi)的手術(shù)縫線。病人堅持應(yīng)用預(yù)防瘢痕的藥物(Dermatix?舒痕TM，美國)1年。術(shù)后1.5年，創(chuàng)面表面區(qū)域呈現(xiàn)輕微隆起的瘢痕(圖2)。

典型病例3：病人，28歲。二十余年前病人左側(cè)的胸背區(qū)出現(xiàn)彌漫性的蜂窩組織炎感染，病人急診入院后積極給于感染區(qū)域切排處理。病人左側(cè)胸背區(qū)感染癥狀控制后，局部明顯較右側(cè)相同區(qū)域凹陷，當(dāng)時未作任何處理。隨著病人的成長，在做劇烈活動時感覺左上肢有輕微的不適感，一直未作任何處理。近幾年，病人自覺逐漸增大的凹陷性瘢痕不但對身體的美觀造成了影響，而且自覺左上肢不適感較前明顯加重。病人于2016年8月16日入院求診，入院查體時發(fā)現(xiàn)左胸背區(qū)21 cm×9 cm的凹陷性瘢痕，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的手術(shù)禁忌證。入院3天后，病人在全麻下行胸背區(qū)瘢痕切除松解加TopClosure?牽張閉合器閉合術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸背區(qū)皮膚軟組織缺損面積達23 cm×13 cm，根據(jù)病人胸背區(qū)皮膚的張力情況和創(chuàng)面缺損面積的大小，借助6對牽張閉合器將胸背區(qū)大面積皮膚缺損區(qū)域一期完全閉合，創(chuàng)面內(nèi)放置負壓引流管1根并縫合固定。術(shù)后分兩次(術(shù)后第14天和16天)拆除牽張器和手術(shù)區(qū)域的縫線。病人術(shù)后堅持應(yīng)用預(yù)防瘢痕的藥物(Dermatix?舒痕TM，美國)。術(shù)后3個月，病人隨訪時可見胸背區(qū)創(chuàng)面愈合情況，病人及其家屬對于創(chuàng)面愈合情況滿意，病人自訴左上肢運動后未感覺有明顯的不適感存在(圖3)。

圖1 病例1，左側(cè)乳腺癌病人行左側(cè)乳腺癌擴大切除術(shù)+左側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后左側(cè)胸壁出現(xiàn)的大面積皮膚組織缺損在TopClosure?牽張閉合器的輔助下一期完全閉合，術(shù)后3個月創(chuàng)面愈合良好

圖2 病例2，胸部攣縮瘢痕伴潰瘍形成的病人行瘢痕切除術(shù)，術(shù)后胸部大面積的皮膚缺損在TopClosure?牽張閉合器的輔助下一期閉合，1.5年后創(chuàng)面愈合良好

圖3 病例3，胸背部大面積凹陷性瘢痕伴局部區(qū)域活動輕微障礙病人，術(shù)中幾乎完整切除瘢痕組織后皮膚出現(xiàn)大面積缺損的創(chuàng)面借助TopClosure?牽張閉合器一期即刻封閉創(chuàng)面，術(shù)后3個月隨訪，胸背部創(chuàng)面愈合可，病人胸背部局部活動自如

討 論

胸壁主要包括胸前區(qū)、胸外側(cè)區(qū)和胸背區(qū)。胸前區(qū)和胸外側(cè)區(qū)的皮膚相對較薄且活動度較大，胸背區(qū)皮膚略厚且活動度較小，乳腺為胸壁上主要的附屬器官。胸壁皮膚缺損多是由于胸壁表面的附屬器官(乳腺)或是胸壁皮膚表面的腫瘤切除，胸壁瘢痕切除和胸壁外傷后引起[7-9]。由于胸壁皮膚組織具有自身的特性，較小的胸壁皮膚缺損一般通過直接拉攏縫合即可達到覆蓋創(chuàng)面的目的，而對于胸壁皮膚缺損較大創(chuàng)面的修復(fù)重建，對于外科醫(yī)生卻是一種極大地挑戰(zhàn)。目前常用的修復(fù)重建胸壁缺損的方法主要有皮瓣修復(fù)術(shù)、植皮術(shù)、組織擴張技術(shù)和負壓輔助修復(fù)術(shù)，這些手術(shù)方式單獨應(yīng)用或者兩種以上組合應(yīng)用，在胸壁大面積皮膚組織缺損的修復(fù)重建中取得了一定的臨床效果。然而，以上這些方法必須通過復(fù)雜的外科手術(shù)操作來達到覆蓋胸壁皮膚組織缺損創(chuàng)面的目的，對于病人來講會造成身體一定區(qū)域正常皮膚組織的繼發(fā)性創(chuàng)傷，增加了手術(shù)的風(fēng)險，加重了病人治療過程中的經(jīng)濟負擔(dān)，同時對手術(shù)者來講，帶來了極大地挑戰(zhàn)，因而在一定程度上限制了該手術(shù)操作的進一步推廣。

TopClosure?牽張閉合器是一種創(chuàng)新式的修復(fù)創(chuàng)面內(nèi)皮膚缺損的裝置，借助于皮膚本身的可擴張性的特點，牽拉創(chuàng)面兩側(cè)正常皮膚修復(fù)重建創(chuàng)面，避開了應(yīng)用植皮或者皮瓣修復(fù)創(chuàng)面時給身體正常的部位皮膚造成繼發(fā)性傷害的可能。同時，TopClosure?皮膚牽張閉合系統(tǒng)是一種操作簡單，經(jīng)濟，實用和具有相對較低并發(fā)癥的皮膚牽張閉合裝置，在該裝置的使用過程中一般不會造成局部皮膚組織的缺血、壞死和創(chuàng)面的失敗性閉合[6，10]。Topaz等和我們的臨床研究團隊在前期將TopClosure?皮膚牽張閉合裝置應(yīng)用在體表其他部位軟組織大面積缺損的修復(fù)重建工作中取得了較好的臨床效果，明顯減輕了病人自身的痛苦[6，10-12]。在近兩年的臨床研究中，我們的研究團隊借助TopClosure?皮膚牽張閉合裝置針對各種原因所導(dǎo)致的胸壁大面積缺損的修復(fù)重建工作，進一步深入研究TopClosure?皮膚牽張閉合裝置的臨床應(yīng)用效果。71例病人大面積胸壁皮膚缺損創(chuàng)面一期完全閉合，明顯降低了手術(shù)對病人身體的創(chuàng)傷，同時縮短了手術(shù)操作時間和病人的住院時間，得到了病人及其家屬對于治療效果的一致肯定。

總之，通過以上臨床病例的總結(jié)，加之以前我們的研究團隊所做的報告，證實了TopClosure?皮膚牽張閉合裝置是一個創(chuàng)新性的醫(yī)用裝置，該裝置利用機械蠕變和應(yīng)力松弛原理對皮膚黏彈性性質(zhì)進行臨床分析，提出了一種新的治療皮膚軟組織缺損的治療方案。然而，針對皮膚牽張閉合器輔助創(chuàng)面修復(fù)的相關(guān)臨床應(yīng)用，還需進一步更加深入，相關(guān)的治療標(biāo)準(zhǔn)還需進一步完善。

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(本文編輯：楊澤平)

The clinical application of the TopClosure? skin stretch closure device in the repair of large area skin defect of chest wall

ZHU Zhanyong，ZHAO Yueqiang，LI Ailin，et al.

(Department of Plastic Surgery，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430064，China)

Objective To investigate application value of the clinical application of the TopClosure? skin stretch closure device in the repair of large area skin defect in the chest wall.Methods 71 cases of patients appear large area skin defects after resection of the chest lesions,and the TopClosure?.skin stretch closure device was used to reconstruct all the chest wall soft tissue defects of the 71 patients.Results The primary healing of the chest wall defects on the all 71 cases were successful.Three months later,only 6 of these patients had mild hyperplastic scar formation.Conclusion TopClosure? skin stretch closure device has great clinical practical value in the repair and reconstruction of large area skin defect after resection of chest wall lesion,and the clinical treatment effect of TopClosure? skin stretching device is satisfied.

chest； skin defect； stretch； repair； primary healing

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.023

湖北省自然科學(xué)基金資助項目(2016CFB164)

430064 武漢大學(xué)人民醫(yī)院整形外科

余墨聲，Email：yms1961@163.com

2016-10-18)