Quadrant通道下經(jīng)椎間孔椎體融合術(shù)與開放后路椎體融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的近期療效分析

彭昊 張雷 廉凱

·論著·

Quadrant通道下經(jīng)椎間孔椎體融合術(shù)與開放后路椎體融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的近期療效分析

彭昊 張雷 廉凱

目的 比較Quadrant通道下經(jīng)椎間孔椎體融合術(shù)(mis-TLIF)與開放后路椎體融合術(shù)(PLIF)治療腰椎滑脫癥的臨床效果，為腰椎滑脫癥尋找更好的治療方法。方法 腰椎滑脫癥病人65例，分別采用mis-TLIF手術(shù)(mis-TLIF組，26例)和PLIF手術(shù)(PLIF組，39例)，統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、臥床時間、住院時間、術(shù)前術(shù)后疼痛視覺模擬評分(VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分，術(shù)后影像學(xué)(X線)評估椎體融合情況。結(jié)果 mis-TLIF組和PLIF組BMI指數(shù)分別為(22.77±4.38)kg/m2和(21.28±5.24)kg/m2，術(shù)前VAS分別為(6.46±1.67)分和(6.59±1.56)分，術(shù)前ODI評分分別為(58.70±7.19)%和(60.10±9.56)%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)切口分別為(6.10±0.95)cm和(11.12±2.02)cm，術(shù)中出血量分別為(247.31±36.72)ml和(340.51±64.32)ml，手術(shù)時間分別為(179.96±17.54)分鐘和(151.85±16.06)分鐘，臥床時間分別為(3.62±1.44)天和(4.98±1.74)天，住院時間分別為(9.38±2.60)天和(11.95±3.61)天，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。mis-TLIF組VAS評分術(shù)后1個月、3個月和和6個月分別為(3.15±1.08)分、(1.58±0.81)分和(1.08±0.74)分，ODI評分術(shù)后1個月、3個月和和6個月分別為(30.77±6.45)%、(25.54±6.33)%和(20.23±7.05)%，與PLIF組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后3個月、6個月融合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 mis-TLIF治療腰椎滑脫癥手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、住院天數(shù)短、恢復(fù)快和效果好。

Quadrant通道； 經(jīng)椎間孔椎體融合術(shù)； 微創(chuàng)； 開放后路椎體融合術(shù)； 腰椎滑脫癥

腰椎滑脫癥即為腰椎椎體因失去椎弓根的連系而向前滑脫，導(dǎo)致椎管內(nèi)馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓，腰椎承受力變異，出現(xiàn)以腰痛或下肢麻痹、疼痛為主要表現(xiàn)的疾病。其病因?yàn)橥俗?、外傷或先天因素，而退變因素致腰椎滑脫者?0%以上。開放后路腰椎間融合術(shù)(PLIF)作為治療脊柱病變的經(jīng)典術(shù)式之一，目前被廣泛應(yīng)用治療腰椎滑脫癥。該術(shù)式廣泛的肌肉剝離及術(shù)中長時間牽拉，創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)慢等，可帶來遠(yuǎn)期并發(fā)癥如術(shù)后腰椎不穩(wěn)、殘留腰背痛等[1]。隨著Quadrant通道系統(tǒng)的應(yīng)用及微創(chuàng)手術(shù)觀念的引入，Quadrant通道下經(jīng)椎間孔椎體融合術(shù)(mis-TLIF)被逐步應(yīng)用到腰椎病變的治療。我們對腰椎滑脫癥病人采用mis-TLIF及PLIF術(shù)式治療并進(jìn)行臨床療效比較。現(xiàn)報(bào)道如下。

對象與方法

一、對象

2015年10月～2016年9月收住院的腰椎滑脫癥病人65例，經(jīng)mis-TLIF手術(shù)26例，男12例，女14例，年齡38～75歲，平均年齡55.85歲，L2/3 1例，L3/4 2例，L4/5 13例，L5/S1 10例；PLIF手術(shù)39例，男21例，女18例，年齡35～72歲，平均年齡53.46歲，L2/3 1例，L3/4 2例，L4/5 13例，L5/S1 10例。兩組病人年齡、BMI指數(shù)、滑脫程度分級、病變節(jié)段及術(shù)前VAS評分、ODI評分比較。差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)見表1。

入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為腰痛或伴下肢放射痛，且經(jīng)保守治療3～6個月不能緩解；所有病人均行腰椎正側(cè)位及動力位X線、腰椎CT、腰椎MRI且診斷為腰椎滑脫或合并神經(jīng)壓迫；腰椎病變節(jié)段為單節(jié)段，且滑脫程度按Meyerding分級在Ⅰ～Ⅱ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腰椎手術(shù)史；腰椎病變節(jié)段≥2個，且滑脫程度按Meyerding分級≥Ⅲ級；合并嚴(yán)重心腦腎等內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病，不能耐受手術(shù)者；有嚴(yán)重的精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，不能配合者；合并有嚴(yán)重脊柱側(cè)彎畸形、脊柱及椎管內(nèi)腫瘤、脊柱感染等其他脊柱疾病病人。

二、方法

1.mis-TLIF組：行氣管插管全麻，取俯臥體位，將中央漏空腹軟墊置于腹下使腹部懸空。在C臂機(jī)透視下，鐵絲網(wǎng)確認(rèn)病變節(jié)段椎弓根體表投射點(diǎn)，并作體表標(biāo)記，連接各投射點(diǎn)作為手術(shù)切口，分別切開皮膚，皮下組織，暴露多裂肌及其間隙，在與最長肌間隙手指鈍性分離直達(dá)關(guān)節(jié)突及椎板，逐級安放Quadrant 通道軟組織撐開器，放置工作通道，并固鎖自由臂，置入冷光源及側(cè)方拉鉤顯露術(shù)區(qū)。充分清除椎板、關(guān)節(jié)突表面殘余軟組織，顯露手術(shù)視野。暴露上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，置入椎弓根螺釘臨時固定，直視下用咬骨鉗去除患側(cè)椎板下2/3和下關(guān)節(jié)突，切除黃韌帶及增生骨質(zhì)，神經(jīng)拉鉤向內(nèi)側(cè)輕拉硬膜囊，充分暴露椎間盤，將纖維環(huán)切開，將髓核組織切除，斜向處理椎間隙終板，將取下的自體骨塊咬碎，分別置入椎間隙打?qū)嵅⑻钊胱甸g融合器(Cage)。按椎弓根釘標(biāo)準(zhǔn)置釘方法分別置入兩枚定位導(dǎo)針，透視見導(dǎo)針方向機(jī)位置滿意。取出定位導(dǎo)針，沿導(dǎo)針向病變椎弓根各攻入兩枚合適長度椎弓根螺釘，雙側(cè)鈦棒加壓固定，同樣方法處理對側(cè)椎間隙。C臂機(jī)透視見椎間融合器位置及椎體滑脫復(fù)位情況，沖洗傷口，置引流管2根，逐層縫合關(guān)閉，緊密縫合皮下組織，切口以可吸收線縫合，術(shù)畢。

2.PLIF組：術(shù)前準(zhǔn)備同上。以病變椎體為中心，沿后正中線縱行切開，分暴露椎體兩側(cè)的椎板、關(guān)節(jié)突、橫突等，顯露病變部位上下關(guān)節(jié)突外緣，以人字脊為指示點(diǎn)將定位針置入病變節(jié)段椎弓根內(nèi)，C臂機(jī)位置滿意后置入4枚椎弓根螺釘。咬除棘突，顯露保護(hù)硬膜囊及神經(jīng)根后徹底減壓，處理椎間盤植骨面，置入自體骨粒及Cage一枚，連接內(nèi)固定釘棒，適度提拉復(fù)位椎體，再次透視見復(fù)位滿意，沖洗后確切止血，置引流管1根，可吸收縫線縫合切口，術(shù)畢。

3.術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)使用抗生素、脫水劑及地塞米松3天，根據(jù)引流量2～3天拔出引流管。術(shù)后1～2天行雙下肢踝泵及股四頭肌等長功能鍛煉，術(shù)后3天開始直腿抬高鍛煉。拔出引流管后復(fù)查腰椎正側(cè)位X線。術(shù)后1周左右傷口無紅腫出院。

4.觀察指標(biāo)：術(shù)中記錄兩組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、臥床時間、住院時間，評估術(shù)后1個月、3個月、6個月疼痛視覺模擬評分(VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分。術(shù)后3個月、6個月復(fù)查腰椎正側(cè)位X線，評估腰椎融合率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表1 兩組術(shù)前一般資料的比較

表2 mis-TLIF組和PLIF組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較

表3 mis-TLIF組和PLIF組術(shù)后VAS評分、ODI評分及融合率的比較

結(jié) 果

1.兩組病人圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較見表1、2。mis-TLIF組切口長度、術(shù)中出血量、臥床時間、手術(shù)時間及住院時間與PLIF組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.兩組病人術(shù)后VAS評分、ODI評分及融合率的比較見表3。術(shù)前兩組VAS評分及ODI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后VAS評分、ODI評分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。mis-TLIF組術(shù)后1個月、3個月及6個月VAS評分與PLIF組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。mis-TLIF組術(shù)后1個月、3個月及6個月ODI評分與PLIF組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后3個月、6個月椎間融合比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

PLIF作為一種經(jīng)典的手術(shù)方式，仍然被普遍應(yīng)用于腰椎退變性疾病的治療，但是，對腰椎后路軟組織較為廣泛的剝離與破壞，有較高的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。有研究證明，過度的剝離骶棘肌，造成對脊神經(jīng)后支損傷，會導(dǎo)致背部深層肌肉失神經(jīng)支配和肌肉纖維瘢痕形成，并最終減少背部肌肉功能及延緩術(shù)后恢復(fù)等缺點(diǎn)[2]。mis-TLIF能夠彌補(bǔ)軟組織損傷的缺點(diǎn)，通過鈍性分離多裂肌間隙，安裝Quadrant 通道通道系統(tǒng)，在直視下完成操作，手術(shù)對肌肉軟組織基本保留完整，椎弓根釘棒經(jīng)皮置入，保護(hù)腰椎后路軟組織，避免遠(yuǎn)側(cè)椎旁肌肉剝離，進(jìn)一步減少醫(yī)源性軟組織損傷[3-4]。因此，微創(chuàng)具有減少醫(yī)源性損傷、恢復(fù)快、出血少、術(shù)后疼痛輕，減少鎮(zhèn)痛藥的使用和早期康復(fù)[5-7]。但其較小的切口、狹窄的視野、手術(shù)入路結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，對減壓、融合器置入帶來一定難度[8]。因此，mis-TLIF技術(shù)需要較長的學(xué)習(xí)曲線，需要熟悉的解剖知識、豐富的開放手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)。PLIF手術(shù)切口大，剝離組織廣泛，必然將導(dǎo)致較多的出血[9-11]。Wang等[12]對79例退變性腰椎疾病病人研究發(fā)現(xiàn)，mis-TLIF組術(shù)中透視時間較PLIF組長，術(shù)后引流量以及術(shù)后恢復(fù)時間較PLIF組少。他們還發(fā)現(xiàn)，mis-TLIF有效地減少骶棘肌損傷，有利于早期功能恢復(fù)。在短期內(nèi)，mis-TLIF優(yōu)于PLIF組，但從遠(yuǎn)期來看，兩種手術(shù)效果無明顯差異。Park等[13]5年長期觀察表明，納入124例病人，ODI評分由術(shù)前60分改善到24分，95%的病人平均改善10分以上，81%的病人達(dá)到影像學(xué)融合，圍手術(shù)期并發(fā)癥11例，再手術(shù)者5例。還發(fā)現(xiàn)單節(jié)段手術(shù)的病人在手術(shù)時間和平均住院日上有緩慢下降的趨勢，而在術(shù)后失血量幾乎沒有任何改變。Alan等[14]對139例病人的前瞻性研究表明，mis-TLIF組術(shù)中出血少，住院時間短，術(shù)后VAS評分、Macnab評分、病人總體滿意度均具有優(yōu)勢。Antonio等[15]前瞻性研究34例病人，結(jié)果顯示97.1%的病人在6個月后達(dá)到椎間融合，平均住院時間為4天，平均手術(shù)時間為173分鐘，2.9%的病人發(fā)生肺栓塞，2.9%的病人術(shù)后短暫性神經(jīng)根疼痛，無術(shù)后感染和腦脊液漏。

mis-TLIF術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，但也有不足之處。其一，本研究中mis-TLIF組手術(shù)時間較PLIF組時間明顯延長。分析其原因，微創(chuàng)手術(shù)具有切口小，通過通道內(nèi)窺鏡系統(tǒng)來完成減壓和融合過程，對于一項(xiàng)新技術(shù)，必須通過熟練掌握并且有豐富的開放性手術(shù)經(jīng)驗(yàn)才能完成；其二，mis-TLIF組的輻射暴露顯著高于PLIF組。Kulkarni等[16]前瞻性研究表明，71例病人納入研究，其中46例病人行mis-TLIF術(shù)，25例病人行PLIF術(shù)，結(jié)果顯示mis-TLIF組平均輻射暴露57.77(范圍44～96)，而PLIF組平均輻射暴露8.2(范圍5～18)，兩組比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究并未統(tǒng)計(jì)病人的輻射暴露，這也是本研究的不足之處。

本研究也有自身缺陷。其一，研究時間較短，在這6個月的隨訪中，mis-TLIF組VAS評分、ODI評分改善均優(yōu)于PLIF組，而我們通過文獻(xiàn)報(bào)道，在短期內(nèi)，mis-TLIF術(shù)優(yōu)于PLIF術(shù)，但從遠(yuǎn)期來看，兩種手術(shù)效果沒有顯著差異[12，16]。其次，我們評價椎間融合只通過平片圖像，缺乏螺旋CT掃描的影像學(xué)隨訪，可能會與CT評估融合帶來一些偏差?？傊?，Quadrant通道下，mis-TLIF在早中期為病人帶來更好的臨床療效。盡管較長的手術(shù)時間，術(shù)中承受較多的輻射暴露，但醫(yī)源性創(chuàng)傷小、出血少、臥床時間及住院時間短、功能恢復(fù)快。

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(本文編輯：徐文聃)

Comparison of clinical efficacy between mini-invasive transforminal lumbar interbody fusion(mis-TLIF)assisted by Quadrant system and PLIF treatment for lumber spondylolisthesis

PENG Hao，ZHANG Lei，LIAN Kai.

(Department of Orthopaedics，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China)

Objective To comparison of clinical efficacy between mini-invasive transforminal lumbar interbody fusion(mis-TLIF)assisted by Quadrant system and open posterior lumbar interbody fusion(PLIF)treatment for lumber spondylolisthesis，to find a better treatment for lumbar spondylolisthesis.Methods A total of 65 cases who were under lumber spondylolisthesis were retrospectively selected from our hospital，26 cases in mini-invasive transforminal lumbar interbody fusion assisted by Quadrant system(mis-TLIF group).39 cases in open posterior lumbar interbody fusion(PLIF group).Record the incision length，intraoperative blood loss，opertive time，bed time，hospital time，pre- and post-operative visual analogue scale(VAS)and Oswestry disability index(ODI)score were recorded respectively.After surgery，the imaging(X-Ray)evalute the vertebral fusion status.Results There were no significant difference between mis-TLIF group and PLIF group in BMI[(22.77±4.38)kg/m2and(21.28±5.24)kg/m2]，preoperative VAS score[(6.46±1.67)and(6.59±1.56)]，preoperative ODI score[(58.70±7.19)% and(60.10±9.56)%](allP>0.05).There were significant difference between two groups in incision length[(6.10±0.95)cm and(11.12±2.02)cm]，intraoperative blood loss[(247.31±36.72)ml and(340.51±64.32)ml]，opertive time[(179.96±17.54)min and(151.85±16.06)min]，bed time[(3.62±1.44)d and(4.98±1.74)d]，hospital time[(9.38±2.60)d and(11.95±3.61)d](allP<0.05).Postoperatively

VAS score was assesssd at 1 month[(3.15±1.08])，3months[(1.58±0.81)]，6months[(1.08±0.74)]and ODI score was(30.77±6.45)%，(25.54±6.33)%，(20.23±7.05)%,respectively in mis-TLIF group were lower than those of PLIF group(P<0.05).There were no significant difference between two groups in the fusion rate in 3 months，6 months after operation.Conclusion Mis-TLIF had a lot of advantages relative to PLIF in the treatment of lumber spondylolisthesis，be like less trauma，less bleeding，less hospital time，quick rehabilitation and good curative effect，provide a new minimally invasive method for lumber spondylolisthesis patient.

Quadrant system； mini-invasive transforminal lumbar interbody fusion(mis-TLIF)； minimally invasive； open posterior lumbar interbody fusion(PLIF)； lumber spondylolisthesis

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.010

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨科(彭昊、張雷)；襄陽市中心醫(yī)院骨科(廉凱)

廉凱，Email：liankai2000@163.com

2017-03-01)