護理?？菩〗M管理對乳腺癌患者PICC置管期間的質(zhì)量影響

朱相清

（菏澤市立醫(yī)院腫瘤科，山東 菏澤 274000）

護理專科小組管理對乳腺癌患者PICC置管期間的質(zhì)量影響

朱相清

（菏澤市立醫(yī)院腫瘤科，山東 菏澤 274000）

目的探討護理?？菩〗M全程管理對于乳腺癌患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管臨床療效影響。方法選擇2015年1月至2016年12月診斷乳腺癌行周期化療患者120例，以信封法隨機分為研究組與對照組各60例。入組患者均給予經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管。對照組患者由本院具有PICC資質(zhì)?？谱o理人員操作，置管后管理由護理單元所屬人員完成。研究組患者由PICC護理?？菩〗M完成置管，置管后日常管理由PICC護理小組全程監(jiān)督、指導(dǎo)、執(zhí)行、評價、改進，完成PDCA管理循環(huán)。比較2組患者一次性穿刺成功率、一次性置管成功率、置管操作時間、PICC導(dǎo)管頭端定位正確率、置管時心律失常發(fā)生率以及置管后機械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管脫出發(fā)生率。分別與置管前、后，采用乳膠增強免疫比濁法檢測血漿D-二聚體（D-D）水平以及免疫熒光定量檢測血清降鈣素原（PCT）水平變化。結(jié)果研究組與對照組比較，患者一次性穿刺成功率、一次性置管成功率、PICC導(dǎo)管頭端定位正確率明顯增加，置管操作時間、置管時心律失常發(fā)生率以及導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管脫出發(fā)生率明顯下降（P＜0.05）。中心靜脈導(dǎo)管感染患者血清PCT水平明顯升高，導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成患者血漿D-二聚體水平顯著升高，與正常對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論系統(tǒng)培訓(xùn)、全程跟蹤的護理?？菩〗M管理可以提高經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管患者臨床一次性置管成功率，加強置管后各種規(guī)范管理，顯著減少患者置管后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險。同時，定期監(jiān)測血清降鈣素原與血漿D-二聚體水平變化有助于提示患者發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染以及血栓形成可能性。

腫瘤；PICC；護理；并發(fā)癥

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peipherally inserted central cahteter，PICC）是腫瘤科靜脈輸液主要通道。PICC置管可以減少患者重復(fù)穿刺痛苦，減輕化療藥物對于外周靜脈刺激，減輕護理工作負荷，是腫瘤科患者長時間、多程化學治療需要。但PICC長期置管期間，存在相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險。作為一種有創(chuàng)侵入性操作技術(shù)，PICC置管技術(shù)在我國多由一定資質(zhì)的專科護士操作完成，但對于置管時、置管后維護標準以及細節(jié)尚不統(tǒng)一[1-2]。既往我院PICC操作主要由經(jīng)過短期培訓(xùn)的個別專業(yè)護士完成，對于靜脈治療的專業(yè)性培訓(xùn)缺乏系統(tǒng)性與規(guī)范性。隨著臨床PICC開展例數(shù)增多以及技術(shù)普及，如何有效提高PICC護理質(zhì)量已經(jīng)成為各醫(yī)院護理工作緊迫問題[3]。自2013年起，我院腫瘤科成立了PICC護理專科小組負責全院PICC患者的系統(tǒng)性、規(guī)范化管理，取得了顯著效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選擇2015年1月至2016年6月診斷乳腺癌行周期化療患者120例，年齡46～65歲，平均年齡（57.79±6.18）歲。乳腺癌診斷以及分期符合2013年中國乳腺癌臨床診療專家共識，均為臨床Ⅱ～Ⅲ期患者。入組標準：①臨床Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌患者；②需要長時間、多療程化療者；③無PICC置管禁忌證者。排除標準：①急性系統(tǒng)性感染患者；②肝腎功能不全者；③凝血系統(tǒng)異常者。課題研究得到醫(yī)院科學與倫理委員會批準，所有護理操作均獲得患者或家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.2 護理方法：入組患者以信封法隨機分為研究組與對照組各60例。入組患者均給予經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管。對照組患者由本院具有PICC資質(zhì)?？谱o理人員操作，采用盲法穿刺，置管時導(dǎo)管頭端定位由床旁胸片輔助完成，置管后管理規(guī)范依據(jù)2013年《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》中PICC相關(guān)部分，由科室護理單元相關(guān)人員完成。研究組患者由PICC護理?？菩〗M完成置管，置管后日常管理由PICC護理小組全程監(jiān)督、指導(dǎo)、執(zhí)行、評價、改進，完成PDCA管理循環(huán)。具體方法為：①置管穿刺時，由護理?？菩〗M經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)人員采用超聲引導(dǎo)穿刺。置管后采用超聲定位確定導(dǎo)管頭端位置，如發(fā)現(xiàn)進入右心房，則實時測量需要退出的導(dǎo)管長度。進入頸內(nèi)靜脈時，則在導(dǎo)絲輔助下調(diào)整導(dǎo)管方向；②置管成功后，依據(jù)穿刺點位置以及導(dǎo)管走向，使導(dǎo)管呈“S”型固定，摒棄對照組傳統(tǒng)“C”字形固定，降低穿刺點滲液、出血以及脫管率；③置管后，按照PICC置管后護理流程定期維護導(dǎo)管，避免PICC管道外部有無扭曲、打折現(xiàn)象。治療前后沖洗導(dǎo)管通暢。每次更換敷料，注意導(dǎo)管刻度，防止脫出。護理?？菩〗M定期巡視，指導(dǎo)置管后導(dǎo)管保護，定期培訓(xùn)護理單位相關(guān)護士，提高并發(fā)癥認識，掌握標準處理規(guī)范，每周總結(jié)討論PICC出現(xiàn)問題，監(jiān)督落實，循環(huán)改進。

1.3 觀察指標：比較2組患者一次性穿刺成功率、一次性置管成功率、置管操作時間、PICC導(dǎo)管頭端定位正確率、置管時心律失常發(fā)生率以及置管后機械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管脫出發(fā)生率。分別與置管前、后，采用乳膠增強免疫比濁法檢測血漿D-二聚體（D-D）水平以及免疫熒光定量檢測血清降鈣素原（PCT）水平變化。試劑盒購自南京建成生物科技公司，嚴格按照說明書操作進行。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料用表示，組內(nèi)以及組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用（例，率）表示，2組比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 置管相關(guān)指標比較：研究組與對照組比較，患者一次性穿刺成功率、一次性置管成功率、PICC導(dǎo)管頭端定位正確率明顯增加，置管操作時間、置管時心律失常發(fā)生率以及導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管脫出發(fā)生率明顯下降（P＜0.05）。2組患者置管后機械性靜脈炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）見表1。

表1 2組患者置管相關(guān)指標比較[n（%）]

2.2 血清PCT與血漿D-二聚體水平比較：中心靜脈導(dǎo)管感染患者血清PCT水平明顯升高，導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成者血漿D-二聚體水平顯著升高，與正常對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）見表2、3。

表2 2組患者血漿D-二聚體水平比較（mg/L,，

表2 2組患者血漿D-二聚體水平比較（mg/L,，

組別例數(shù)治療前治療后tP陽性組91.85±0.713.80±0.852.8720.05正常組1111.87±0.781.90±0.930.7830.219t-0.9653.871--P-0.2820.003--

表3 2組患者血清PCT水平比較（μg/L，

表3 2組患者血清PCT水平比較（μg/L，

組別例數(shù)治療前 治療后tP陽性組60.056±0.0182.78±0.532.9980.05正常組1140.053±0.0240.061±0.0280.2470.183t-0.6903.176--P-0.1260.003--

3 討 論

作為高級別輸液操作技術(shù)，PICC置管操作與日常護理存在一定難度以及不可預(yù)測風險。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管可能造成穿刺不當、置管操作困難，導(dǎo)管頭端定位不準走向頸內(nèi)靜脈以及置管過長，到達右心房，刺激心電不穩(wěn)，引發(fā)心律失常，造成患者心慌不適等臨床癥狀或者惡性心律失常事件發(fā)生[4-5]。由于我國對于PICC操作準入制度缺乏硬性規(guī)定以及標準，部分醫(yī)院PICC置管操作多由經(jīng)過短期培訓(xùn)的高階護士完成，對于其資質(zhì)界定、PICC操作相關(guān)規(guī)范缺乏統(tǒng)一細節(jié)標準[6]。PICC穿刺操作成功率與護士個人綜合能力有關(guān)。對于置管時，如何提高一次性操作成功率，減少穿刺時出血、神經(jīng)損傷，缺乏明晰措施。對于導(dǎo)管頭端定位不準，缺乏統(tǒng)一判斷標準。置管后，患者長期置管存在局部穿刺點感染、穿刺部位滲液、導(dǎo)管阻塞、脫管以及導(dǎo)管相關(guān)性感染、相關(guān)性血栓形成以及斷管等惡性臨床事件發(fā)生率較高[7]。如何有效加強患者置管期間全程管理，減少相關(guān)臨床并發(fā)癥發(fā)生、杜絕安全隱患是目前PICC操作管理主要難點。為了進一步規(guī)范靜脈輸液治療，我國衛(wèi)計委相關(guān)部門于2013年制定了《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》，對于PICC技術(shù)操作規(guī)范提出了初步標準，但操作規(guī)范中列出的30個條目遠不能滿足臨床實際需要。既往我院PICC操作主要由各科個別專業(yè)護士操作完成，操作水平以及置管后日常維護管理缺乏統(tǒng)一標準，對于如何有效減少PICC置管操作潛在風險缺乏有效預(yù)防措施，日常維護缺乏規(guī)范化步驟以及循環(huán)改進措施，護理質(zhì)量有待進一步提高。

隨著臨床PICC置管患者例數(shù)增加，有必要建立專業(yè)的護理小組，對于置管時操作規(guī)范以及日常維護提出統(tǒng)一標準以及具體操作流程。自2013年，我院建立其專業(yè)的PICC護理專業(yè)小組，對于置管護士資質(zhì)提出統(tǒng)一標準，小組護士均經(jīng)過系統(tǒng)性規(guī)范化培訓(xùn)，并由靜脈治療專業(yè)委員會嚴格考核后統(tǒng)一發(fā)放培訓(xùn)資質(zhì)。小組成員定期討論、會診臨床過程中出現(xiàn)問題，提出針對性措施、監(jiān)督貫徹執(zhí)行，循環(huán)改進。研究發(fā)現(xiàn)研究組與對照組比較，患者一次性穿刺成功率、一次性置管成功率、PICC導(dǎo)管頭端定位正確率明顯增加，置管操作時間、置管時心律失常發(fā)生率以及導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管脫出發(fā)生率明顯下降（P＜0.05）。研究結(jié)果表明護理?？菩〗M有效減少了患者PICC置管操作成功率，減少了相關(guān)并發(fā)癥，臨床效果顯著。中心靜脈導(dǎo)管感染與中心靜脈血栓形成是PICC置管期間經(jīng)常發(fā)生的惡性臨床事件。既往護理單元小組對于以上并發(fā)癥判斷主要依賴臨床癥狀觀察，缺乏有效的血清學指標。中心靜脈導(dǎo)管感染屬于血流性感染，患者臨床多伴有菌血癥、膿毒血癥?；颊咭坏┏霈F(xiàn)典型臨床癥狀，多病情較重，相關(guān)風險增加。血清降鈣素原是由甲狀腺C細胞分泌的多肽類激素，既往研究[8-9]表明血清降鈣素原是細菌性感染主要生物學標志物，臨床上可以作為細菌感染與病毒性感染甄別指標，其水平越高，代表細菌感染越嚴重。但其對于中心靜脈導(dǎo)管感染判斷尚缺乏分析。長期留置的PICC導(dǎo)管減緩了血流速度，增加了血管壁內(nèi)皮損傷，激發(fā)血液高凝狀態(tài)，患者出現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓形成概率增加，血栓脫落增加了肺栓塞發(fā)生風險。既往對于臨床血栓形成預(yù)測指標主要集中在血漿D-二聚體水平研究。但由于血漿D-二聚體水平影響因素較多，高齡、性別、腫瘤分期、腫瘤類型等均影響血漿D-二聚體水平絕對值高低，臨床陽性率判斷價值較低。近年來，有研究[10]提出血漿D-二聚體水平的動態(tài)水平變化有助于下肢靜脈血栓與肺栓塞診斷。對于中心靜脈導(dǎo)管血栓診斷，臨床缺乏典型癥狀與體征，血漿D-二聚體水平是否存在動態(tài)變化尚缺乏分析。研究發(fā)現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管感染患者血清PCT水平明顯升高，導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成患者血漿D-二聚體水平顯著升高，與正常對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究結(jié)果提示對于PICC患者，置管前后，可以定期監(jiān)測血清降鈣素原與血漿D-二聚體水平動態(tài)變化，針對性分析，有助于中心靜脈導(dǎo)管感染與中心靜脈血栓形成的早期診斷，為臨床觀察提供客觀依據(jù)。

綜上所述，系統(tǒng)培訓(xùn)、全程跟蹤管理的護理?？菩〗M可以提高經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管患者臨床一次性置管成功率，加強置管后各種規(guī)范管理，顯著減少患者置管后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險。同時，定期監(jiān)測血清降鈣素原與血漿D-二聚體水平變化有助于提示患者發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染以及血栓形成可能性。

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Effect of Nursing Specialist Group on Quality of PICC Catheter Management in Cancer Patients

ZHU Xiang-qing
(Department of Oncology, Heze Municipal Hospital, Heze 274000, China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of the whole course management of nursing group on the placement of peripherally inserted central catheter (PICC) in patients with breast cancer.MethodsFrom January 2015 to December 2016, One hundred and twenty patients with breast cancer were randomly divided into the study group and the control group (n=60).All patients were placed in the central venous catheter via the peripheral vein. The patients in the control group were operated by the PICC specialist nursing staff, and the management of the nursing unit was completed by the nursing staff.The patients in the study group were managed by the PICC Nursing Group. The PICC care team had supervised, guided, implemented, evaluated and improved the PDCA management cycle. The success rate of one-time puncture, the success rate of one-time catheterization, the time of catheterization, the accuracy of PICC catheter tip placement, the incidence of arrhythmia during catheter insertion, mechanical phlebitis after catheterization, catheter-related infection, Catheter-related thrombosis, catheter occlusion and the incidence of catheter tube were compared between the two groups. The D-dimer(D-D) levels were measured by latex-enhanced immunoturbidimetry before and after catheterization and serum procalcitonin (PCT) levels were measured by immunofluorescence assay.ResultsCompared with the control group, the success rate of one-time puncture, the success rate of one-time catheterization, the accuracy of PICC catheter tip positioning significantly increased, the time of catheterization, the incidence of arrhythmia during catheterization, Catheterrelated infection, catheter-related thrombosis, catheter occlusion, catheter prolapse was significantly decreased (P＜0.05). The level of serum PCT in patients with central venous catheter infection was significantly higher than that in control group (P＜0.05) and the level of plasma D-dimer in patients with catheterrelated thrombosis was significantly higher than that in control group (P＜0.05).ConclusionSystematic training, tracking management of nursing team can improve the success rate of one-time catheter placement in patients with central venous catheters through peripheral vein, strengthen management after catheterization and significantly reduce the risk of complications after catheter insertion. At the same time, regular monitoring of serum procalcitonin and plasma D-dimer levels changes can help to suggest the possibility of those patients with central venous catheter-related infections and thrombosis.

Tumor; PICC; Nursing; Complications

R473.73

B

1671-8194（2017）22-0016-03