中醫(yī)藥治療重癥肌無力研究概況

陳 武 王定國 張 敏 顏增睿 王立春 董秀娟

海南醫(yī)學院中醫(yī)學院，海南 海口 571199

文獻綜述

中醫(yī)藥治療重癥肌無力研究概況

陳 武 王定國 張 敏 顏增睿 王立春 董秀娟*

海南醫(yī)學院中醫(yī)學院，海南 海口 571199

在傳統(tǒng)醫(yī)學的基礎上，通過梳理中醫(yī)藥治療重癥肌無力的現(xiàn)狀，對比現(xiàn)代西醫(yī)的治療方案，結(jié)合現(xiàn)代學者辨證治療重癥肌無力的思路，分析研究治療重癥肌無力的最佳方案，以期為臨床診療該病提供參考。

重癥肌無力；中醫(yī)藥治療；研究概況

重癥肌無力(Myasthenia Gravis, MG)是一種由乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與、主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病。臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動后癥狀加重，經(jīng)休息和膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀減輕[1]。目前西醫(yī)多采用膽堿酯酶抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、靜脈注射免疫球蛋白、胸腺切除法及造血干細胞移植和免疫吸附等方法治療。雖然治療方法多樣,但是副作用較大[2]。臨床上部分方法雖可暫時緩解病情，但由于應用范圍狹窄、有創(chuàng)性，且存在一定風險，限制其臨床應用。西醫(yī)臨床常將兩種或三種以上的治療方法同時使用，可能增加副作用及相關(guān)合并癥發(fā)生率，同時增加患者的經(jīng)濟負擔。

中醫(yī)學并無“重癥肌無力”這一病名，臨床根據(jù)重癥肌無力眼瞼下垂、抬頭無力、四肢肌疲勞等隨意肌無力癥狀，將其歸為中醫(yī)“痿病”范疇，且目前中醫(yī)醫(yī)家對重癥肌無力的認識和治療已取得一定認識，中醫(yī)藥療效較好，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機

當代學者通過對重癥肌無力的病因病機等方面堅持不懈地探索，總結(jié)了各具特色的理論研究體系，多從臟腑、氣血、經(jīng)絡等方面對本病作闡述。

1.1 從臟腑論治

1.1.1 脾胃虛損 鄧鐵濤[3]提出了“脾胃虛損，五臟相關(guān)”理論。其認為先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，或情志刺激，或外邪所傷，或疾病失治、誤治、病后失養(yǎng)，均可導致脾胃氣虛，漸而積虛成損。脾臟病可影響他臟，他臟病又可影響脾臟，從而形成多臟同病的局面，但主要矛盾仍在脾胃，其病機轉(zhuǎn)化始終以脾胃虛損為中心環(huán)節(jié)。曹洪欣[4]認為MG的病機主要為脾氣虛陷，兼有腎氣不足和肝血不足。徐升[5]以脾為氣血生化之源，脾主肌肉、主運化水濕為理論基礎，認為MG以脾胃虛弱為本，日久由虛致?lián)p，主要病機仍為脾胃虛損。鄭開梅[6]總結(jié)孫慎初臨床經(jīng)驗，認為眼肌型重癥肌無力主因中氣不足，而較少累及他臟，但全身型重癥肌無力除中氣不足外尚有肺、腎虛損，肺臟虛損包括肺氣和肺陰不足，腎虛包括腎陰和腎陽虛損。李廣文[7]認為MG的關(guān)鍵病機為脾胃氣虛，但亦終至肝腎不足，且久病可存在虛中挾瘀、挾痰或痰瘀并見。裘昌林[8]認為，先天秉賦不足，后天失于調(diào)養(yǎng)，而致元氣虛衰，是MG的主要病因。病位涉及脾、肝、腎三臟，主要病機為脾胃虛弱。故方以補中益氣湯、四君子湯、益氣聰明湯，兼痰濕者予以參苓白術(shù)散合三妙散、補中益氣湯和黃連溫膽湯、香砂六君湯加減化裁。

1.1.2 脾腎虛損 李庚和[9]強調(diào)MG以脾腎虛損為主因，重癥肌無力的特點與脾之所主肌肉等特征相吻合。瞳神為水輪屬腎，而腎為元氣之根，元陰、元陽之宅，五臟六腑、四肢百骸皆賴其溫煦濡養(yǎng)，腎虛則斜視復視，腎氣不足，陰陽失調(diào)，則易導致機體活動紊亂，脾虛則臟腑及周身肢體皆失養(yǎng)而成痿，咀嚼困難、抬頭無力、四肢肌肉無力、聲音低嘶等。馬耀茹等[10]認為重癥肌無力病機多責脾腎不足，不忘肝肺。胡建華[11]認為痿證與五臟六腑功能失常相關(guān)，但與脾腎關(guān)系最為密切。脾腎陽衰可致氣血運行不暢，故多兼氣滯血瘀之象。對于脾腎氣陰兩虛者，予以左歸丸、黃芪生脈二至丸合四君湯、六味地黃丸加減。而對于脾腎陽虛者，予以右歸丸、補中益氣湯合附子理中湯、右歸丸合理中湯、桂附理中湯、四君子湯、桂附理中二陳湯、補中益氣湯合六味地黃湯、培土健肌湯、補中益氣湯合拯陽理勞湯加減治療。

1.1.3 肝不主筋 尚爾壽[12]治療MG，強調(diào)肝不主筋，罷極無本為主要病機，認為諸筋罷極弛緩應責之于肝。凡情志所傷、飲食失宜、勞倦過度皆可致肝血虧虛，血不養(yǎng)筋則宗筋弛縱不能耐勞；肝血不足則腎精虧損，肝腎陰虛，水不涵木，肝風內(nèi)動，風陽灼津為痰，肝風挾痰阻滯經(jīng)絡，氣血痹阻，筋脈肌肉失養(yǎng)而弛緩痿廢；正氣不足風邪侵淫筋脈、客于瞼膚，則使眼瞼緩縱而下垂。病本在肝、在風，筋脈失養(yǎng)，風痰阻絡。謝建曉[13]認為肝主筋是MG的重要病機，肝主藏血，若肝之氣血衰少，筋脈失于濡養(yǎng)，則筋軟失用而肌痿無力矣。且肝主疏泄，協(xié)調(diào)脾胃之升清降濁，若肝之疏泄功能異常，則可使脾之升清功能受到影響，從而出現(xiàn)胞瞼下垂等現(xiàn)象。蘇衛(wèi)東等[15]亦認同重癥肌無力應從肝論治，并從4個方面論述了從肝論治的可行性：重癥肌無力的癥狀特點與中醫(yī)文獻中“肝病”的特點相符；文獻中“肝病”的預后轉(zhuǎn)歸與重癥肌無力的危象相合；重癥肌無力患者的抑郁和焦慮癥狀可從肝論治；目前從肝論治重癥肌無力已取得一定療效。

1.1.4 肝腎虧虛 馬耀茹等[10]認為，雖然本病以腎不足為病機關(guān)鍵，但日久侵及肝，又因肝腎同源，肝血旺則筋柔肉潤，肝腎強則筋骨得養(yǎng)，舉動自如。若肝腎精血虧虛，則筋骨肌肉失于濡養(yǎng)而萎軟。陳麗鴿[16]認為，肝腎陰虛，髓海空虛或肝血不足，筋脈失養(yǎng)，筋脈對肌肉運動束縛無力。因此，“宗筋不利、筋脈失養(yǎng)”是本病的真正病機。故滋補肝腎、疏筋、強筋是治療本病的根本方法，自擬“強力水丸”治療本病，總有效率達94%。李廣文[7]認為，重癥肌無力關(guān)鍵病機為脾胃氣虛，但最終都會導致肝腎不足，同時在治療本病的過程中，加用滋陰補益肝腎之品，收效甚好。故方以六味地黃丸、歸芍麥味杞菊地黃湯加減。

1.1.5 肺脾腎虛 肺脾腎虛致氣虛下陷，脾虛失運，腎虛失固，筋脈肌肉失養(yǎng)，臟腑功能失調(diào)，而肌肉痿軟無力。同時，由于肺脾腎虛，衛(wèi)外失固，濕濁內(nèi)生而致外感風邪，內(nèi)傷痰濕，內(nèi)外合攻，加重病情。故治療時當注重邪(外邪、濕痰)、正(肺脾腎)，權(quán)衡標本。重癥肌無力多有語言無力，動則氣喘、短氣、吞咽困難，中醫(yī)認為，語言之發(fā)出，飲食之吞咽均由咽、喉、舌、面肌等輔助完成，而呼吸無力，語言困難、吞咽不暢由其無力而發(fā)。脾主肌肉，足太陰脾脈……挾咽、連舌本、散舌下……，為氣生化血之源；脾主運化，脾胃虛弱，運化失調(diào)，則氣血生化乏源，四肢肌肉筋脈失養(yǎng)，則宗筋弛縱；脾病及腎，腎不納氣，氣難歸根，甚則大氣下陷，出現(xiàn)肌無力危象。因此，脾胃虛弱貫穿于重癥肌無力整個過程，補肺健脾益腎在重癥肌無力的治療上具有重要意義。

1.2 從氣血論治 臨床數(shù)MG患者有盜汗和胃呆的表現(xiàn)，且多在肌無力發(fā)病前已存在，故認為長期胃呆致全身營養(yǎng)不良，長期盜汗致陰津虧損，因而強調(diào)氣血津液不足為該病的主要病因。MG患者出現(xiàn)癱瘓，多由氣虛所致。氣化之源，出自脾腎，脾之中氣與腎之元氣合而為真氣，真氣不足，則其所司所屬自然無以舉用。李壽山[14]提出本病的發(fā)病機理源于情志傷肝、肝失疏泄而致氣機郁滯，氣郁則水濕內(nèi)停，濕蘊生熱，熱灼津液成痰，熱痰結(jié)聚，氣滯血阻，經(jīng)脈不利。故而方以八珍湯、歸脾湯、八珍湯合當歸補血湯、十全大補湯，或黃芪四君子湯合桃紅四物湯加減。

1.3 從經(jīng)絡論治 張德修[17]認為MG多因脾虛失運，不能輸精以濡養(yǎng)肌肉，加之脾虛濕阻，傷及經(jīng)絡、肌肉所致。吳以嶺[18]指出“奇陽虧虛，真元頹廢，絡氣虛滯”，為本病之病機，因虛致邪，絡脈阻滯，經(jīng)氣輸布運行障礙，升降出入傳導失職為標。奇經(jīng)八脈通行上下，總督諸陰諸陽，滲灌三陰三陽，與五臟六腑及體表器官關(guān)系密切。奇陽虛損，不能約束十二經(jīng)脈，血液運行散亂，經(jīng)絡瘀滯，則肌肉失去濡養(yǎng)，而致肌肉頹廢無力。周俊亮[19]認為本病屬于經(jīng)筋病范疇，且屬于經(jīng)筋病之筋縱型。機體大小關(guān)節(jié)的活動正常與否，與經(jīng)筋之剛?cè)嵯酀膮f(xié)同、拮抗作用息息相關(guān)。十二經(jīng)筋的氣血運行正常，筋肉、骨骼、關(guān)節(jié)才能協(xié)調(diào)運動，重癥肌無力患者以肌肉痿廢不用、弛緩無力為主要臨床表現(xiàn)。而肌肉痿廢不用、弛緩無力正是經(jīng)筋病之筋縱的典型特點。因而見于風痰阻絡證，方以正容湯加減，而對于肝郁血虛證，則方以參芪丹雞逍遙散，佐以益胃湯加減。

2 中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀

2.1 辨證論治 趙惠英[20]將MG分4型：陰虛火旺，心火上炎型，方以生脈散加減；肝腎陰虛型，方以六味地黃湯加減；脾胃氣虛型，方以補中益氣湯加減；氣血兩虧型，方以八珍湯加減。裘昌林[21]對MG辨證施治時分為5型：脾氣虧虛型，治宜健脾益氣，自擬益氣固元湯；氣陰兩虛型，治宜益氣養(yǎng)陰，方擬益氣固元湯合生脈散；脾腎陽虛型，治宜益氣溫陽，方擬益氣固元湯合附子理中丸治之；肝腎不足型，治宜溫補肝腎，方擬益氣固元湯合滋補肝腎，益精填髓之藥；大氣下陷型，中西醫(yī)結(jié)合治療合參附湯。

況時祥[22]認為MG臨床分為4型：脾氣虧虛證，治以補脾益氣，溫扶陽氣，方選補中益氣湯加減；氣陰兩虛證，治以補氣養(yǎng)陰，補中益氣湯合生脈飲加減；肝腎陰虛證，治以滋補肝腎，養(yǎng)陰柔筋，六味地黃湯合二至丸加減；脾腎陽虛證，治以補脾益氣，溫腎壯陽，補中益氣湯合腎氣丸加減。共治療285例，痊愈57例，基本痊愈80例，顯效61例，有效48例，無效39例，復發(fā)23例，愈顯率69.5%，總有效率86.3%。

蔣方建[23]根據(jù)病情的輕重，分為虛、損、衰3個層面。總結(jié)補脾三宜，宜甘溫滋養(yǎng)，不宜苦寒辛燥；宜升舉調(diào)暢，不宜瀉利破氣；宜醒脾運中，不宜滋膩峻補。歸納3個基本證型，脾氣虛弱以補中益氣升陽為法，常用黃芪、黨參、升麻、柴胡、白術(shù)、葛根、當歸、黃精、陳皮等；脾腎氣陰兩虛，宜益氣補腎滋陰，常用黃芪、黨參、生熟地、山藥、首烏、枸杞、山茱萸、麥冬、龜板、白術(shù)等；脾腎陽虛，宜益氣補腎溫陽，選黃芪、黨參、制附子、鹿角膠、熟地、巴戟天、鎖陽、臍帶、懷山、補骨脂等。

王養(yǎng)富[24]提出，重癥肌無力成因主要為“ 熱” 和“ 虛”，辨證可分為肺熱傷津、濕熱浸淫、脾胃虛弱、血虛血瘀型，采用獨特的中藥灌腸加外敷療法，調(diào)整經(jīng)絡氣血，內(nèi)外兼治，取得滿意療效。陳貫一等[25]治療重癥肌無力1348例，認為本病常見脾腎陰虛、脾腎氣虛、氣血兩虛3型，分別予六味地黃湯合生脈散加減；無味異功散、六君子湯、香砂六君子湯，參苓白術(shù)散等加減；八珍湯等。

2.2 現(xiàn)代專方 鄧鐵濤[3]根據(jù)“脾胃虛損，五臟相關(guān)”病機，認為善治脾者，能安五臟。根據(jù)“虛則補之，損者益之”之旨，其在長期臨床實踐的基礎上，以補脾益損、升陽舉陷為治療大法，自擬強肌健力飲(黃芪、五爪龍、黨參、升麻、柴胡、山芋肉、陳皮、當歸、甘草)為主方，以補中益氣湯為主，加大劑量黃芪(60～150g)、五爪龍等，同時亦兼顧養(yǎng)血益精固腎，獲得良好的臨床療效。袁加才[26]采用滋補肝腎、健運脾胃法，自擬“增肌飲”(黃芪、當歸、白術(shù)、菟絲子、巴戟天、鹿角膠、牛膝等)治療重癥肌無力，具有一定療效。黃坤強[27]用復肌寧膠囊(天麻、全蝎、蜈蚣、地龍、牛膝、黃芪)治療70例MG患者，總有效率90%。見表1。

表1 現(xiàn)代專方研究情況

2.3 中藥制劑 劉衛(wèi)彬[34]用參芪扶正注射液輔助治療MG 49例，試驗組的痊愈率為32.7%，基本痊愈率42.9%，明顯高于對照組的14.3%和22.4%(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義。試驗組總顯效率為85.7%，優(yōu)于對照組的61.2%(P<0.01)，差異具有統(tǒng)計學意義,提示該制劑在MG的輔助治療中有潛在的應用價值。刑雨勝[35]運用黃芪注射液輔助治療MG 48例，其與吡啶斯的明最小平均劑量或相同吡啶斯的明劑量癥狀緩解所需平均時間差異均有統(tǒng)計學意義，表明黃芪注射液在MG的治療中有輔助和補充作用。粟盛祥[36]應用神力生肌飲結(jié)合西醫(yī)治療重癥肌無力50例，痊愈4l例，占82%；顯效5例，占10%；有效4例，占8%。在治愈的病例中服用神力生肌飲最短時間為2個月，最長為8個月；患者隨訪中l(wèi)5年以上未復發(fā)1例，l0～l5年未復發(fā)3例，5～l0年未復發(fā)6例，l～5年未復發(fā)3l例。李順民等[28]運用強肌健力膠囊治療重癥肌無力23例，治愈5例(21.7%)，顯效8例(34.8%)，好轉(zhuǎn)8例(34.8%)，無效2例，總有效率為91.3%。MG患者血清AchRab和Prsmab抗體水平相應下降，與治療前差異具有統(tǒng)計學意義。許鳳全等[37]以重肌靈沖劑治療本病，總有效率為93.33%，與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義，治療組未發(fā)現(xiàn)有心、肝、腎、空腹血糖、股骨頭等異常變化，而對照組出現(xiàn)輕度肝功能異常、空腹血糖增高、股骨頭壞死，向心性肥胖。2.4 針灸治療 《素問·痿論》云：“治痿者獨取陽明”，提出“各補其滎，而通其俞，調(diào)其虛實，和其逆順，筋脈骨肉，各以其時受月，則病已矣”。已成為目前治療MG的主要指導原則。利用經(jīng)絡系統(tǒng)的相互聯(lián)系作用治療本病，則可有效地調(diào)節(jié)整體。目前針灸多從脾經(jīng)、腎經(jīng)循行取穴，主要采取補虛、瀉實、溫寒、調(diào)和等法，并配以中藥、按摩等其他療法，取得了令人滿意的療效[38]。

3 小結(jié)與展望

中醫(yī)學對MG尚無較完備的論述，依據(jù)本病之癥狀表現(xiàn)，可將其歸入“瞼廢”、“上胞下垂”、“睢目”、“視歧”及“痿證”(含四肢不用)、“虛損”、“瘖痱”等范疇。其病機以內(nèi)傷虛損、脾腎虧虛、臟腑功能失調(diào)為主。MG中醫(yī)稱之為“大氣下陷”，張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》記載：“胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻”。鄧鐵濤[39]辨證描繪了MG“五臟相關(guān)”。如圖1所示。

MG病因病機可以歸納為脾胃氣虛、脾腎兩虛、脾肺腎虧虛、肝腎虧虛、氣虛血瘀阻絡、大氣下陷等，治療大法多以健脾益氣、補益肝腎為主。為進一步深入研究MG的診療方案，臨床應在傳統(tǒng)醫(yī)學的基礎上，加強中西醫(yī)交流，給予中西醫(yī)結(jié)合治療，前期利用西醫(yī)對急癥狀況進行緊急有效的控制，后期予以中醫(yī)藥結(jié)合治療以恢復人體正氣，實現(xiàn)優(yōu)勢互補。

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Research Situation of Myasthenia Gravis Treated by Traditional Chinese Medicine

CHEN Wu WANG Dingguo ZHANG Min YAN Zengrui WANG Lichun DONG Xiujuan*

College of Traditional Chinese Medicine of Hainan Medical College，Haikou 571199，China

On the basis of traditional medicine, by analyzing the current situation of traditional Chinese medicine in the treatment of myasthenia gravis, comparative and modern western medicine treatment, combined with modern national physician in the dialectical treatment of MG in thinking, analysis and study the best solution for the treatment of myasthenia gravis. Further to provide reference for clinical diagnosis and treatment of the disease.

Myasthenia Grauis；TCM Therapy；Research situation

陳武(1994-)，男，漢族，本科在讀，研究方向為中醫(yī)學。E-mail：1939249773@qq.com

董秀娟(1982-)，女，漢族，博士研究生，主治醫(yī)師，研究方向為中西醫(yī)。E-mail：1041521584@qq.com

R746.1

A

1007-8517(2017)16-0047-05

2017-06-15 編輯：穆麗華)