腹腔鏡腹股溝疝修補術老年患者預防性應用抗生素的臨床研究

劉曉光 李 京

腹腔鏡腹股溝疝修補術老年患者預防性應用抗生素的臨床研究

劉曉光 李 京

目的 探討腹股溝疝患者行腹腔鏡腹膜前腹股溝疝修補術使用預防性抗生素的必要性。方法 選取2015年10月至2016年10月我院收治的76例老年低危險度腹股溝疝患者作為研究對象，均行腹腔鏡下腹膜前腹股溝疝修補手術治療。76例患者被隨機分為對照組和觀察組，每組38例患者。對照組患者術前30分鐘給予頭孢呋辛鈉1.5g+0.5%氯化鈉溶液100ml靜脈滴注,而觀察組患者術前30分鐘僅給予0.5%氯化鈉溶液100ml靜脈滴注。結果 術中1例TEP中轉TAPP，術后3例失訪。最終入組73例，入組率96.05%，其中對照組36例(94.74%)，觀察組37例(97.37%)。兩組患者的手術部位感染、術后發(fā)熱、血清腫和血腫的發(fā)生率P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。結論 對于低危老年腹股溝疝患者，行腹腔鏡腹膜前腹股溝疝修補術前是否預防性應用抗生素在手術部位感染、術后發(fā)熱、血清腫和血腫的發(fā)生率上差異不具有統(tǒng)計學意義，因此可以不使用預防性抗生素。

老年患者 疝修補術 腹股溝疝 抗生素 感染

腹股溝疝手術已經廣泛應用于臨床診療活動中，經過不斷完善進步,現今大致有3種手術方法：傳統(tǒng)的疝修補術、無張力疝修補術以及經腹腔鏡疝修補術。隨著新材料、新技術的不斷涌現以及醫(yī)師操作技巧的不斷提升，腹腔鏡下腹股溝疝修補術(1aparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)由于其具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，在臨床上得到了越來越廣泛的應用，并且呈逐年增加的趨勢[1]。但是關于LIHR手術圍手術期是否預防性應用抗生素，目前還沒有達成廣泛共識。本文選取2015年10月至2016年10月我院收治的76例老年低危險度腹股溝疝患者作為研究對象，采用隨機、對照、雙盲的方法觀察比較兩組患者術后手術部位感染(surgical site infection，SSI)情況，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月至2016年10月我院收治的76例老年低危險度腹股溝疝患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組(使用預防性抗生素)和觀察組(未使用預防性抗生素)各38例，均行腹腔鏡下腹膜前腹股溝疝修補手術治療，采用經腹腹膜前疝修補術(trans-abdominal pre-peritoneal，TAPP)或完全腹膜外疝修補術(totally extra peritoneal，TEP)。補片均選用美國巴德公司生產的非輕量型大號3D-Max補片。納入標準：①年齡60～80歲，性別不限；②符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)全身健康分級Ⅰ～Ⅲ級；③單側初發(fā)疝；④志愿受試，知情同意，受試者入選程序符合《藥物臨床試驗質量管理規(guī)范》GCP的要求，簽署知情同意書。排除標準：①嵌頓疝、絞窄疝、雙側疝、復發(fā)疝；②伴有其他嚴重的疾病或全身性疾病，如心衰、肝功能衰竭、腎功能衰竭、糖尿病合并其他病變等；③ASA≥Ⅳ；④伴有全身或手術部位的皮膚感染；⑤有免疫缺陷或有惡性腫瘤史；⑥手術前接受激素治療。退出標準：①頭孢菌素過敏或皮試陽性；②術中改變手術方案的患者；③患者依從性差，中途退出試驗。

1.2 方法 對照組患者術前30分鐘給予頭孢呋辛鈉1.5g+0.5%氯化鈉溶液100ml靜脈滴注,而觀察組患者術前30分鐘僅給予0.5%氯化鈉溶液100ml靜脈滴注。兩組患者術后均不再應用抗生素。手術均由同一治療組醫(yī)生參照腹股溝疝腹腔鏡手術的規(guī)范化操作指南[2]完成，簡要經過如下：①在TEP手術過程中，臍下緣通過腹壁切口進入腹直肌后鞘前方空間，置入10mm或12mm套管，鈍性分離臍孔至恥骨上中間部的腹膜前間隙，然后將1個直徑5mm套管位于恥骨聯(lián)合與臍連線的下1/3處，另一5mm套管置于連線中點處。進一步游離腹膜前間隙，然后回納或橫斷疝囊，游離暴露整個恥骨肌孔。隨后放入巴德3D—Max補片(16.0cm×10.8cm)補片覆蓋整個恥骨肌孔。②TAPP手術在腹腔內操作，需要切開腹膜，游離腹膜前間隙，補片放置同上，然后以3～0微喬可吸收縫線縫合腹膜。最后以2～0微喬可吸收縫線縫合穿刺孔筋膜，5～0微喬可吸收縫線縫合皮下，皮膚切口以康派特醫(yī)用膠水粘合。

1.3 觀察指標 所有的患者術后不再使用抗生素，48小時以內常規(guī)換藥1次，無須拆線，術后2～3天出院。出院以后1周、2周、4周門診復查。由同一名醫(yī)師負責收集整理資料，觀察記錄手術位置和穿刺孔傷口。4周以后的隨訪采用電話聯(lián)系，有主訴異常的門診復診。手術部位感染的診斷按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準》[3]，分為淺部感染(superficial incision surgical site infection，SSSI)和深部感染(deep incision surgical site infection，DSSI)。同時觀察血清腫、血腫等術后并發(fā)癥。

2.結果

此次試驗中有1例TEP手術由于病程較長，疝囊較大且粘連緊密，創(chuàng)面滲血較多，遂改行TAPP手術，3例失訪。最終試驗共納入73例患者，對照組36例，觀察組37例。兩組患者術前基本資料參數如性別比例、病程、ASA分級以及腹股溝疝分型等差異P>0.05，均無統(tǒng)計學意義(詳見表1)。

表1 73例患者術前臨床資料對比

注：*表示對照組與觀察組患者臨床資料對比差異性P>0.05。

隨訪時間為1～6個月，術后兩組患者在SSSI、DSSI、血清腫、血腫、術后發(fā)熱(術后1周內，連續(xù)2天最高體溫≥38℃)及脂肪液化的發(fā)生率比較，兩者差異性P>0.05，不具有統(tǒng)計學意義。兩組患者各發(fā)生1例SSSI，均為TA PP手術后發(fā)生于臍孔處的大穿刺孔，表現為傷口部分裂開，有少量膿性分泌物。經細菌培養(yǎng)證實，患處感染金黃色葡萄球菌，經引流和換藥后痊愈。術后發(fā)熱共有5例，復查血常規(guī)白細胞未見明顯升高，而中性粒細胞分類在正常范圍，血培養(yǎng)陰性，僅予補液和退熱對癥處理后緩解。血清腫共發(fā)生9例(12.33%)，其中對3例(B超檢查血清腫直徑≥3cm)行局部抽吸后經細菌培養(yǎng)為陰性，局部抽吸后緩解，沒有進展為SSI。本試驗兩組均未發(fā)生DSSI、血腫及脂肪液化(詳見表2)。

表2 應用與未應用預防性抗生素患者術后并發(fā)癥情況對比[例(%)]

注：*表示對照組與觀察組患者臨床資料對比差異性P>0.05。

3.討論

Ger等人于1982年實施首例腹腔鏡疝修補術[4]，隨后經過技術的不斷革新、新材料的不斷涌現，Arregui及McKernan等人發(fā)明了經腹腹膜前補片植入術(TAPP)和完全腹膜外補片植入術(TEP)[5]，奠定了腹腔鏡疝修補術的兩大基本術式。我國自20世紀90年代引進腹腔鏡技術后，經過20余年的技術經驗積累，目前普遍認為LIHR是安全可靠的，其術后復發(fā)率和開放式腹股溝疝無張力修補術相當；相比之下，還具有術后恢復快、局部疼痛輕、手術切口感染和血清腫發(fā)生率低等優(yōu)點，逐漸被廣大患者接受并認可，手術量逐年加大[6]，但術前是否預防性應用抗生素目前還沒取得廣泛共識[7，8]，因此研究LIHR是否需要使用預防性抗生素具有積極的臨床指導意義[9]。

通過本次研究可見，無論患者術前是否應用預防性抗生素，術后回訪周期內都沒有發(fā)現DSSI，而兩組患者各出現1例SSSI，對照組及觀察組發(fā)生率分別為2.78%和2.70%，差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，并且感染發(fā)生于臍孔旁的穿刺孔處，經細菌培養(yǎng)后，確定為金葡菌感染，由此我們推測可能為臍孔內隱藏的細菌污染導致，最后我們認為應用預防性抗生素不是預防SSSI的關鍵，嚴格的無菌操作尤為重要。另外本研究中對照組及觀察組分別出現3例(8.33%)和2例(5.41%)術后發(fā)熱，經過退熱對癥處理后均緩解且沒有超過1周以上，考慮為術后吸收熱。而對于對照組及觀察組發(fā)生最多的血清腫患者，分別為4例(11.11%)和5例(13.51)，兩組患者對比，差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且兩組患者經過恰當處置后均沒有繼發(fā)感染。最后，由于在術中綜合應用高頻電刀(HFE)和超聲刀(UHS)，嚴格控制創(chuàng)面滲血，本次研究中沒有觀察到血腫及脂肪液化。

4.結論

通過本次研究可以得出結論，對于低危老年腹股溝疝患者，行LIHR術前是否預防性應用抗生素在手術部位感染、術后發(fā)熱、血清腫和血腫的發(fā)生率上差異不具有統(tǒng)計學意義，可以不使用預防性抗生素。但本次研究僅在低危度老年患者中展開，排除了嵌頓疝、絞窄疝或伴有其他嚴重的疾病或全身性疾病等高?；颊?，并且由于樣本數量所限，故將來需要更大的跨地區(qū)的樣本數量來佐證。

1 李丹,姜洪池.成人腹股溝疝手術方式沿革及進展[J].中國實用外科雜志，2016,36(7):806-809.

2 李建文,王明剛,唐建雄,等.腹股溝疝腹腔鏡手術規(guī)范化操作指南[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2013,7(5):505-512.

3 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準(試行)[J].中華醫(yī)學雜志，2001,81(9):314-320.

4 Ger R.The management of certain abdominal herniae by intra-abdominal closure of the neck of the sac.Preliminary communication[J].Ann R Coll Surg Engl,1982,64(5):342-344.

5 McKernan JB,Laws HL.Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach[J].Surg Endosc,1993,7(1):26-28.

6 閆治波,展翰翔,張光永,等.成人腹腔鏡腹股溝疝修補術圍手術期處理經驗[J].腹腔鏡外科雜志，2016,21(2):92-94.

7 Leaper D,Burman-Roy S,Palanca A,et al.Antibiotic Prophylaxis for groin hernia repair[J].BMJ,2008,337(1):1924-1925.

8 Mazaki T,Mado K,Masuda H,et a1.Antibiotic prophylaxis for the prevention of surgical site infection after tension—free hernia repair :a Bayesian and frequentist meta-analysis[J].J Am Coil Surg,2013,207 (5):788-881.

9 朱曉強,劉正尼,沈劍峰,等.低危腹腔鏡腹股溝疝修補術使用預防性抗生素的前瞻性研究[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2016,10(6):490-413.

Clinical research of prophylactic antibiotics in laparoscopic inguinal hernia repair in elderly patients

(LIUXiaoguang,LIJing.GeneralhospitalofLiaoningprisonadministration,Shenyang110032,China.)

Objectives To observe whether patients with inguinal hernia laparoscopic retroperitoneal inguinal hernia repair need to use prophylactic antibiotics.Methods Selected in October 2015-October 2016 in our hospital admitted to 76 elderly patients with low risk of inguinal hernia as a study,were undergoing laparoscopic retroperitoneal inguinal hernia repair surgery.76 patients were randomly divided into control group and observation group,each group of 38 patients.The patients in the control group were given intravenous infusion of cefuroxime sodium 1.5g+0.5% sodium chloride solution for 30 min before operation,while the observation group

only 0.5 ml sodium chloride solution 100 ml intravenous infusion at 30 min before operation.Results 1 case of TEP transit TAPP,3 cases were lost after surgery.The final group of 73 patients,enrollment rate of 96.05%,of which 36 cases of the control group (94.74%).In the observation group,37 cases (97.37%),the two groups of patients in the surgical site infection,postoperative fever,serum and hematoma incidence of the difference between theP>0.05,no statistically significant.Conclusion For low-risk elderly inguinal hernia patients,laparoscopic retroperitoneal inguinal hernia repair before surgery whether the use of antibiotics in the surgical site of infection,postoperative fever,serum and hematoma incidence of the difference was not statistically significant,Preventive antibiotics.

Aged, Hernia repair, Inguinal hernia, Antibiotics, Infection

遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院 普外科 110032

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.04.009

2017-6-25