失能老年人居家養(yǎng)護標準專家共識(草案)

失能老年人居家養(yǎng)護標準專家共識項目組 《中國老年保健醫(yī)學》雜志社 北京老年醫(yī)學研究所

政府采購項目：國家衛(wèi)生和計劃生育委員會計劃生育家庭發(fā)展司(2016)

執(zhí)筆人：楊 澤 單鳴華 徐 冰 王乃莘

失能老年人居家養(yǎng)護標準專家共識(草案)

失能老年人居家養(yǎng)護標準專家共識項目組 《中國老年保健醫(yī)學》雜志社 北京老年醫(yī)學研究所

政府采購項目：國家衛(wèi)生和計劃生育委員會計劃生育家庭發(fā)展司(2016)

執(zhí)筆人：楊 澤 單鳴華 徐 冰 王乃莘

失能 老年人 居家養(yǎng)護 標準 專家共識

概 述

這項研究的目標是向中國失能老年人群提供信息來加強發(fā)展并實施有效的失能老人支持服務模式。研究通過確定和記錄居住在北京地區(qū)的失能老年人及其養(yǎng)護者所表達的需求，并通過考慮失能群體的關鍵信息、困難和詢問觀察來完成的。依據(jù)我們閱讀的文獻和我們從參與者收到的反饋意見，提出了一種失能模式和失能老年人居家養(yǎng)護標準專家共識的支持性服務條款。

第一部分 失能定義和失能老人居家養(yǎng)護的問題和辦法

1.失能定義

為了完成本研究的目標，我們采取了WHO的失能定義，包括損傷、活動受限以及參與的限制。損傷是身體功能或結構方面的問題；活動受限是人在執(zhí)行任務或行動時遇到的困難；而參與的限制是參與個人生活時遇到的問題(World Health Organization.Retrieved 2016-10-28.)。而“失能老人是被評估為至少持續(xù)六個月以上，具有身體、精神、智力、感覺或年齡相關失能(或這些組合)的人，并導致獨立功能減退到需要持續(xù)養(yǎng)護的程度。

2.重點問題與挑戰(zhàn)

2.1 失能老人居家養(yǎng)護的國外文獻 在此，我們簡要地綜述了國外有關失能的文獻，包括相關的政府政策、法規(guī)和失能服務模式。在世界總人口中，大約15%的人有某種形式的失能，其中2%～4%的人面臨嚴重的功能性障礙。在20世紀70年代，世衛(wèi)組織估計全球失能率約為10%，而最新的估計為15%。造成全球失能率上升的原因是，人口老齡化和慢性病的快速增加，以及失能評估方法的進步。國外的長期護理保健是針對因慢性疾病、身體、精神或老年年齡相關失能而需要幫助者，提供廣泛的有償和無償服務(Feder,Komisar,& Niefield,2010)。直到20世紀70年代，發(fā)達國家開始享有確保在全生命周期中為有需求者提供支持的綜合福利制度(T.Ashton,2015)。而理想的制度受到經(jīng)濟放緩、人口老齡化、公共債務增加等現(xiàn)實的制約，導致許多國家在1980—1990年代通過改革其衛(wèi)生福利制度向“用戶自付”模式轉變。為提供公平有效的長期保健服務，衛(wèi)生政策制定者必須面對一些需要解決的根本問題。為了成功地建立醫(yī)療保健政策，決策者必須有效地利用三個主要的保健來源：家庭、市場和國家(Iglehart,2010)。

2.2 中國失能老年人的問題和衛(wèi)生政策制定者思維的轉換

①目前的問題:隨著我國人口老化速度快速進展，導致老年人群中失能(中風、糖尿病截肢、聽力和視力障礙、癡呆癥)的患病率增加。因此，迫切需要了解國人的養(yǎng)老服務要求和偏好，并提出符合國人需求的養(yǎng)老服務模式。像其他國家一樣，人口老齡化，養(yǎng)老服務技術擴展和推廣，消費者的知曉率增加和老年人不斷升高的需求,我國衛(wèi)生系統(tǒng)將繼續(xù)面臨導致資源需求不斷增加的問題，不僅在服務供給側，而且在服務接受側還將面臨對失能老年人的包容和主動參與的問題。②現(xiàn)有的社會模式受到兩種觀點影響：第一種是以家長方式看待失能老人，這往往會導致隔離和歧視。第二種則認為失能老人也是社會的一員，應賦權平等。③傳統(tǒng)的問題：傳統(tǒng)醫(yī)學模式認為，失能或失智是由個人的身體或精神限制造成的一類“疾病”，與社會或環(huán)境背景基本無關。該醫(yī)學模式將問題的根源放在失能老人身體受損上，并得出結論，必須通過關注患者個體來找到治療和解決方案。然而，在實踐中提供治療是困難的，因為失能老人不一定“生病”或不能通過治療來改善。④雖然多年來衛(wèi)生決策者一直主張制定失能老人政策，但是一系列措施僅限于康復、養(yǎng)護者就業(yè)職業(yè)培訓、醫(yī)保計劃以及提供輔助設備方面。醫(yī)療模式盡管其治療方面極為有益，但歐美的學者認為這種模式將會導致失能老人被動化，強化了養(yǎng)護者施行家長式的解決問題。這會限制失能老人自己作出選擇、主動控制生活和發(fā)揮潛能的機會。所以該模式正在面臨兩個挑戰(zhàn)：首先，隨著老齡人口的增長，失能老人數(shù)量的增加將使社會更難調(diào)整；其次，特別要說服醫(yī)療和康復領域的專業(yè)人士，他們必須從“治愈或護理”的主角,轉變?yōu)檩o助角色,來幫助失能老人自己主動去采取控制措施。

3.解決的辦法

3.1 建立失能老人服務提供模式 首先要提出一系列切合中國人生活語境的定義，用于界定失能、存在感、世界觀和生活質(zhì)量。在使用“切合”這個術語時，我們指的是一個更大量和廣義的相互關聯(lián)和活躍的社會生態(tài)系統(tǒng)中的一個個單元，包括老人的家庭、社區(qū)和社會環(huán)境。向失能老人提供有效的服務將要根據(jù)其個人特征、失能類型和身份及其主要社會背景的不同而有所不同。例如年齡、性別、文化傾向、失能的類型和經(jīng)歷不同都會影響失能老人尋求幫助的行為和態(tài)度。對那些與失能老人同住的人的影響也是如此。這些因素構成了我們選擇“家庭”或家庭環(huán)境為基礎的主要理由。

3.2 失能老人居家養(yǎng)護 家庭往往是社會和經(jīng)濟活動的單元，因為家庭作為重要的單元，并且家庭和社區(qū)環(huán)境有廣泛的相互作用。所以,在第一時間就必須對老人的失能事件做出回應，并尋求所有家庭成員都能夠盡力的解決方案。但是家人對老人的失能事件會有不同的理解、決定和表現(xiàn)，這往往受到家庭中失能老人的嚴重程度和家庭文化取向的影響。家庭的功能首先是滿足老人們對住房、食物和身體健康的基本需求。除此之外，還需要滿足作為人類的基本需求,要有社會意義的認同和角色的認同。有目的和有意義的居家生活或在社區(qū)機構中生活對良好的身心健康是至關重要的，但前提是要創(chuàng)造具有積極的社會和人際關系的環(huán)境,才能夠?qū)崿F(xiàn)這一點。如果一個家庭具有這樣的環(huán)境，那么老人會更健康，而非產(chǎn)生消極怨恨情緒和抑郁癥及功能障礙。

第二部分 居家養(yǎng)護的中國失能老年人，居家養(yǎng)護者和居家養(yǎng)老服務機構獲得>現(xiàn)有支持服務的路徑和合乎衛(wèi)生規(guī)程的要求

1.居家養(yǎng)護失能老年人的定義

1.1 失能老年人 年齡在60周歲及以上，生活部分可以自理、部分必須依靠他人照料的，或者生活完全不能自理、必須依靠他人照料的人口。

1.2 失能老年人的居家養(yǎng)護 由政府主導，依托社區(qū)和社會力量，為居家的老年人提供生活照料、家政服務、康復護理和精神慰藉等方面服務的一種服務形式。

1.3 養(yǎng)護者 居家養(yǎng)護者主要分為以下兩類：①家庭養(yǎng)護者，是指在家里為失能老年人提供免費養(yǎng)護服務的老伴、兒女或者親戚、朋友等，這類人員屬于非正式養(yǎng)護者，他們多為失能老年人的同質(zhì)性社會資本，出于一種血緣關系或者地緣關系而無償?shù)仞B(yǎng)護失能老年人的起居生活。②專業(yè)養(yǎng)護者，是指社區(qū)專業(yè)養(yǎng)護人員(即政府為社區(qū)購買的養(yǎng)老服務人員或者社區(qū)、失能老年人家屬自己雇傭的養(yǎng)護失能老年人的家政服務人員)，包括上門或者在社區(qū)老年活動中心、托老所、社區(qū)醫(yī)療機構養(yǎng)護失能老年人日常起居的服務人員和專業(yè)醫(yī)護人員，他們屬于正式養(yǎng)護者，有一定的專業(yè)技能。

1.4 居家養(yǎng)老服務機構 經(jīng)合法登記為居家老年人提供服務的各類組織。

2.養(yǎng)護者及相關要求

2.1 家庭養(yǎng)護者 老年人的子女及其他依法負有贍養(yǎng)扶助、扶養(yǎng)義務的人，應當履行對老年人經(jīng)濟上供養(yǎng)、生活上照料和精神上慰藉的義務。有虐待老年人的情況出現(xiàn)，應根據(jù)《中華人民共和國反家庭暴力法》相關規(guī)定，由政府機關予以老年人特殊保護，予以加害人適當處罰。家庭養(yǎng)護者應根據(jù)個人情況接受醫(yī)護人員的養(yǎng)護培訓。

2.2 專業(yè)養(yǎng)護者

2.2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務中心與醫(yī)護人員：①社區(qū)衛(wèi)生服務中心應定期對社區(qū)醫(yī)護人員開展失能老年人的評級、診療、養(yǎng)護等內(nèi)容的培訓，加強職業(yè)道德建設，定期考核，職業(yè)道德考核不合格的醫(yī)護人員應勸退。②積極推進家庭醫(yī)生簽約服務，為失能老年人提供綜合、連續(xù)、協(xié)同、規(guī)范的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務。③做好對失能老年人養(yǎng)護的評級工作，定期上門訪視，提供技術服務。④醫(yī)護人員應加強針對失能老年人養(yǎng)護者的養(yǎng)護技術培訓，對養(yǎng)護環(huán)境的改造提供指導。

2.2.2 居家養(yǎng)老服務機構與家政服務人員：①居家養(yǎng)老服務機構與家政服務人員應具有合法的從業(yè)資質(zhì)，且應公開、可查詢。對發(fā)生虐待失能老年人行為的家政服務人員應終止其從業(yè)資格，并終身不得從業(yè)。對發(fā)生虐待失能老年人事件的居家養(yǎng)老服務機構應予以懲罰，對多次發(fā)生虐待失能老年人事件的居家養(yǎng)老服務機構應取消其經(jīng)營資格，法人及其他主要責任人終身不得從業(yè)。②居家養(yǎng)老服務機構應具有合法的經(jīng)營資質(zhì)，具有相關資質(zhì)證書，具有相適應的管理人員和服務人員，具有與其業(yè)務范圍相適應的經(jīng)營場所、基礎設施和設備，對服務項目明碼標價，實施公開承諾服務。③居家養(yǎng)老服務機構必須建立管理制度與培訓制度，定期組織管理人員和服務人員進行培訓、考核，并接受主管單位的審核與檢查。④家政服務人員應具有合法的勞動從業(yè)資格，信守職業(yè)道德，遵紀守法，熟悉居家養(yǎng)老服務程序和規(guī)范要求，具有符合工作崗位要求的文化程度、健康狀況證明及語言表達能力。⑤家政服務人員應定期接受居家養(yǎng)老服務機構、社區(qū)衛(wèi)生服務中心組織的培訓與考核，對于考核不合格的家政服務人員應停止工作或吊銷從業(yè)資格。

3.服務技術清單

3.1 助醫(yī)服務

3.1.1 服務內(nèi)容:定期身體檢查；建立健康檔案；醫(yī)護人員上門服務；緊急救護；轉診介紹與協(xié)助；飲食指導；用藥指導；慢性病護理；緊急救援服務；康復輔助。

3.1.2 服務要求：專業(yè)醫(yī)療行為由社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責，由簽約的家庭醫(yī)生具體實施，定時隨訪，并對養(yǎng)護者進行指導、檢查。老年人外出就醫(yī)時，家庭養(yǎng)護者需陪同。康復輔助應在專業(yè)人員指導下進行，康復輔助根據(jù)需要配備相應的康復器具。

3.2 日常護理

3.2.1 服務內(nèi)容：測量血壓、血糖、呼吸、脈搏；觀察皮膚組織變化、病情變化；壓瘡護理；協(xié)助服藥；各種管道的護理(導尿管、鼻飼管、引流管等)；協(xié)助排便；協(xié)助翻身；協(xié)助室內(nèi)活動；協(xié)助穿脫衣褲。

3.2.2 服務要求：家庭養(yǎng)護者應在接受培訓并熟練掌握測量技術后進行本項操作。高血壓患者應每天測量血壓，糖尿病患者應每天測量血糖，非高血壓、糖尿病患者可根據(jù)個人意愿選擇進行，測量后作好記錄。出現(xiàn)皮膚組織損傷、病情變化時家庭養(yǎng)護者應及時告知醫(yī)護人員。養(yǎng)護者應熟悉每種藥物的作用、副作用、服用方法，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑輔助老年人服藥。進行日常護理護理活動時應保證老年人無不適感。

3.3 助樂服務

3.3.1 服務內(nèi)容：關懷訪視，心理咨詢，不良情緒干預；組織有益于老年人身心健康的文化娛樂、體育活動；子女探望、陪伴；輔助出行；相談服務。

3.3.2 服務要求：醫(yī)護人員應注意老年人的情緒變化，出現(xiàn)不良情緒時應主動干預。社區(qū)、居家養(yǎng)老服務機構應定期組織老年人集體活動。子女至少能遵守法律規(guī)定，盡贍養(yǎng)老年人義務，盡可能多的陪伴老年人。家政服務員陪同出行應保障老年人安全，提供相談服務應包括談心交流、讀書讀報等服務，形成與老年人的良性互動，增進感情與互信。

3.4 助餐服務

3.4.1 服務內(nèi)容：完成一日三餐的制作；協(xié)助進餐；保障每日飲水量。

3.4.2 服務要求：符合國家有關食品安全法律法規(guī)的規(guī)定。尊重老年人的飲食習慣。注意營養(yǎng)、合理配餐，每周有食譜。居家養(yǎng)老服務機構可以根據(jù)自身情況選擇提供配餐服務。每日飲水量至少達到人體必需量，存在限制飲水疾病的情況遵醫(yī)囑進行。

3.5 助潔服務

3.5.1 服務內(nèi)容：保障老年人的個人清潔衛(wèi)生；保障居室環(huán)境、臥具的清潔衛(wèi)生；保障餐飲用具的清潔衛(wèi)生。

3.5.2 服務要求：洗漱等個人衛(wèi)生應協(xié)助到位，定期洗頭，保證老年人容貌整潔、衣著適度、指(趾)甲整潔、無異味。助浴過程中應有家屬或其他監(jiān)護人在場，注意保溫，保障安全。及時清洗衣物，定期更換、清洗床單、被罩、枕巾等臥具，洗滌時要分類清洗，避免交叉感染。經(jīng)常晾曬被褥、枕頭，保持床鋪清潔、平整。餐具每餐后清洗，水杯應每日清洗一次，清洗后擺放整潔。及時清理垃圾。

3.6 其他日常生活服務(可選)

3.6.1 服務內(nèi)容：購物；收發(fā)物品；繳費；保管生活費等。

3.6.2 服務要求：服務范圍一般為日常生活事務，需老年人的監(jiān)護人予以委托。服務時應當面清點錢物、證件、單據(jù)等，并對出入物品、錢物做好記錄。

4.輔具

4.1 視力與聽力缺失老年人

4.1.1 存在視力與聽力障礙的老年人應早發(fā)現(xiàn)早治療，如白內(nèi)障、青光眼、糖尿性視網(wǎng)膜病變、老年性視網(wǎng)膜黃斑變性等疾病早期干預可以改善視力或延緩疾病進展。

4.1.2 視力障礙輔具：低視力老年人配備光學放大鏡(或眼鏡式助視器)、單筒望遠鏡、聽書機。盲人需配備盲杖、盲文寫字板和筆、聽書機、盲用手表、盲人手機等。有條件的家庭可以配備雙向翻譯的電子書寫打印機、盲人打字機、計算機及其軟件等，采用聲音和語音信號的報警器、溫度計、鐘表等生活用具，提供盲人娛樂活動的盲人撲克牌等。

4.1.3 聽障輔具：聽障老年人需配備助聽器、閃光門鈴、震動鬧鐘、環(huán)路放大器。

4.2 上肢功能缺失老年人

4.2.1 輔具：①進食類輔具:專用刀、叉、勺、筷、杯盤、防滑墊等。②衣著類輔助器具:專用穿衣、穿鞋、穿襪等。③洗漱類輔具:專用牙刷、梳子、刷子等。④居家類輔助器具:專用門把手、烹調(diào)用具、開瓶罐器、特制開關等。

4.2.2 支持性養(yǎng)護：上肢失能老年人應進行康復治療，改善上肢功能。養(yǎng)護者應熟悉各種輔具的使用與保養(yǎng)方法，熟練輔助老年人使用。

4.3 下肢功能缺失老年人

4.3.1 輔具：①矯形器：矯形鞋、足矯形器、踝足矯形器、膝踝足矯形器、膝矯形器、脊柱矯形器。②移動輔具類：助推輪椅、普通輪椅、功能輪椅、電動四輪輪椅、手搖三輪車、防褥瘡座墊、助行器、腋拐、肘拐、移乘板。③家居無障礙改造：a.門的改造：根據(jù)需求加寬門、剔除門檻、安裝折疊門等；安裝坡道(固定坡道或便攜式坡道)。b.扶手：專用洗手池扶手、座便器扶手、淋浴扶手、浴凳等。c.衛(wèi)生間改造：改善項目包括：水龍頭、座便器、防滑措施、門等。d.床椅改造：可升降床、椅。

4.3.2 支持性養(yǎng)護：下肢失能老年人應進行康復治療，改善下肢功能。養(yǎng)護者應熟悉各種輔具的使用與保養(yǎng)方法，熟練輔助老年人使用。下肢失能老年人坐臥時間較長，養(yǎng)護者應重點注意輔助老年人移位、翻身，防止發(fā)生褥瘡。移位、翻身時應注意安全，防止摔倒、墜床。

4.4 復合型失能老年人

4.4.1 輔具：除上述單一型失能需配備的輔具外，還應增加其他護理輔具：護理床、床護欄桿、床用桌、可調(diào)靠架、防褥瘡床墊、座便椅、引流袋。

4.4.2 支持性養(yǎng)護：復合型失能老年人功能缺失嚴重，醫(yī)護人員應重點訪視，積極干預。養(yǎng)護者需要掌握更多的養(yǎng)護技能，熟悉護理輔具的使用與保養(yǎng)方法，富有愛心與耐心，注意老年人生命體征的觀察與記錄，保證日常護理的質(zhì)量。

結 語

本共識報告分為二個部分，在第一部分中定義了失能和失能老人養(yǎng)護法規(guī)，重點討論了中國失能老年人的困難，身體、環(huán)境和養(yǎng)護的障礙，介紹了失能老年人的需求，初步提出一個為中國失能老年人提供有效的服務模式。在第二部分描述了獲得現(xiàn)有支持服務的路徑和方法。

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10.3969/j.issn.1672-4860.2017.04.001

2017-7-31