Narcotrend麻醉深度監(jiān)測對控制性降壓鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者復(fù)蘇時(shí)間的影響

郭鑫++侯芝綺++羅歡歡

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.16.007

[摘要] 目的 分析Narcotrend麻醉深度監(jiān)測（NT）對控制性降壓鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者復(fù)蘇時(shí)間的影響。方法 方便選擇該院2016年2—6月?lián)衿谛锌刂菩越祲罕莾?nèi)鏡手術(shù)患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～60歲，隨機(jī)均分成N組（Narcotrend監(jiān)測組）和C組（對照組），N組接受NT監(jiān)測，C組不進(jìn)行NT監(jiān)測，兩組術(shù)中均行控制性降壓。N組根據(jù)NT值調(diào)節(jié)麻醉深度，維持NT分級在D2～E1，NT值在46～20，C組根據(jù)麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)控制麻醉深度。術(shù)中兩組均進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度，記錄患者麻醉前（T0）、術(shù)中降壓10 min（T1）、術(shù)中降壓30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）和術(shù)畢拔管后10 min（T4）各時(shí)間點(diǎn)的心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP），記錄兩組患者麻醉藥物及血管活性藥物用量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)畢至拔管時(shí)間、出血量，隨訪術(shù)中知曉情況。 結(jié)果 兩組患者在相同觀察時(shí)間點(diǎn)的MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者降壓期間的心率比較，N組在T1（91.20±3.88）次/min和T2（88.80±4.20）次/min時(shí)的心率比C組在T1（79.87±5.18）次/min和T2（81.83±3.27）次/min顯著增快（P<0.05），N組靜安（200.00±16.19）mg和瑞芬太尼（490.33±31.57） μg用量少于C組靜安（288.33±21.51）mg和瑞芬太尼（589.00±40.54）μg，硝酸甘油用量N組（6.90±1.00）mg明顯多于C組（3.58±1.25）mg（P<0.05），N組術(shù)畢至拔管時(shí)間（28.43±3.12）min，較C組（43.03±4.18）min明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后隨訪均無術(shù)中知曉發(fā)生。 結(jié)論 控制性降壓鼻內(nèi)鏡手術(shù)中行Narcotrend麻醉深度監(jiān)測可以降低麻醉藥物的使用量，縮短患者術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)；控制性降壓； Narcotrend監(jiān)測

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）06（a）-0007-05

Effect of Narcotrend Anesthesia Depth Monitoring on the Recovery Time of Patients with Induced Hypotension

GUO Xin， HOU Zhi-qi， LUO Huan-huan

Department of Anesthesia， Huizhou Central Peoples Hospital， Huizhou， Guangdong Province， 516001 China

[Abstract] Objective To observe the effect of Narcotrend anesthesia depth monitoring on the recovery time of patients with induced hypotension nasal endoscopic operation. Methods 60 cases of patients with induced hypotension nasal endoscopic operation in our hospital whose ASA wasⅠ-Ⅱ in our hospital from February to June 2016 were selected， （ 18 years old to 60 years old） and randomly divided into two groups， both groups adopted the induced hypotension， and the group N adjusted the anesthesia depth according to the NT value， and the NT level was maintained at D2-E1， the NT value was 46～20， and the group C controlled the anesthesia depth according to the experience， and the HR and MAP before anesthesia （T0）， at 10 min in operation （T1）， at 30 min in operation（T2）， at the end of operation （T3） and at 10 min after tube drawing （T4） were recorded and the anesthesia drug dose， operation time， tube drawing time， bleeding amount and intraoperative awareness were compared. Results The difference in the MARP between the two groups was not statistically significant（P>0.05）， and the heart rate in the group N at T1（91.20±3.88）times/min and T2（88.80±4.20）times/min was obviously accelerated compared with those in the group C at （79.87±5.18）times/min and T2（81.83±3.27）times/min（P<0.05）， and the Jingan （20.0±16.19） mg and remifentanil（490.33±31.57） μg were less than that in the group C [（288.33±21.51）mg， （589.00±40.54）μg]， and the glonoine dose in the group N was obviously more than that in the group C [（6.90±1.00）mg vs （3.58±1.25）mg]（P<0.05）， and the tube drawing time in the group N was obviously shorter than that in the group C， [（28.43±3.12）min vs （43.03±4.18）min]， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The Narcotrend anesthesia depth monitoring in patients with induced hypotension nasal endoscopic operation can reduce the dose of anesthesia drugs and short the postoperative recovery time.

[Key words] Nasal endoscopic operation； Induced hypotension； Narcotrend monitoring

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)廣泛用于慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療，鼻內(nèi)鏡手術(shù)對鼻腔周圍組織的不良影響較小，對于病灶的切除更為徹底[1]，但是對鼻內(nèi)鏡手術(shù)過程中出血的處理是否得當(dāng)直接影響手術(shù)質(zhì)量。鼻內(nèi)鏡手術(shù)過程中實(shí)施控制性降壓則能夠減少手術(shù)過程中的出血，為手術(shù)醫(yī)生提供清晰的術(shù)野，便于手術(shù)者的操作，有效減少手術(shù)時(shí)間[2]。但是，在控制性降壓過程中，通常作為反映麻醉深度的血壓、心率等指標(biāo)失去作為反應(yīng)麻醉深度的意義，麻醉深度的判斷變的更為困難，過深或過淺的麻醉深度都可能會(huì)引起術(shù)中、術(shù)后相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生。Narcotrend麻醉監(jiān)測系統(tǒng)（NT）是一種新型的腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)，其通過把電極在貼在頭部任意位置采集分析即時(shí)的腦電信號，自動(dòng)分析分級后顯示患者的麻醉/意識深度狀態(tài)，是目前以腦電來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度的較為準(zhǔn)確的一種方法[3]。該研究選擇該院2016年2—6月?lián)衿谛斜莾?nèi)鏡手術(shù)患者60例，在Narcotrend監(jiān)測下行控制性降壓鼻內(nèi)鏡手術(shù)，通過NT值維持麻醉在合適深度的情況下行控制性降壓，NT指導(dǎo)麻醉藥物和血管活性藥物的合理應(yīng)用，觀察Narcotrend監(jiān)測對控制性降壓鼻內(nèi)鏡手術(shù)復(fù)蘇時(shí)間的影響以及探討可能的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，方便選擇該院擇期行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級， 采用電腦隨機(jī)數(shù)字法將患者隨機(jī)分成兩組，分別為N組（Narcotrend組）和C組（對照組），每組30例，N組患者年齡18～55歲，平均年齡（35.87±9.69）歲，體重50～71 kg，平均體重（61.70±7.01）kg，男16，例，女14例，慢性鼻竇炎15例，鼻息肉7例，鼻中隔偏曲8例。C組患者年齡范圍24～60歲，平均年齡（39.70±10.37）歲，體重52～75 kg，平均體重（64.40±6.73）kg，男18例，女12例，慢性鼻竇炎18例，鼻息肉7例，鼻中隔偏曲5例。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有酗酒及藥物濫用史，高血壓，糖尿病，嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能障礙及血液系統(tǒng)疾病等。所有納入該研究的病例均征得患者及家屬同意并簽署知情同意書。術(shù)中均行控制性降壓，N組患者接受Narcotrend麻醉深度監(jiān)測并在NT 指導(dǎo)下行控制性降壓，C組患者在麻醉經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)下行控制性降壓。所有麻醉均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉主治醫(yī)師完成。兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 麻醉與監(jiān)測

所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，術(shù)前30 min肌注東莨菪堿（國藥準(zhǔn)字H41021048號）0.3 mg，入室后開放上肢靜脈通道，靜滴復(fù)方乳酸鈉林格氏液（國藥準(zhǔn)字20067464號）6～8 mL/（kg·h），連接Philip監(jiān)測儀常規(guī)監(jiān)測患者心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（BP）和脈搏血氧飽和度（SPO2），局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓。N組患者用Narcotrend皮膚清潔膏清潔患者額部皮膚后，使用3個(gè)NT專用電極，連接Narcotrend麻醉深度監(jiān)測系統(tǒng)，確保連接電極片的皮膚各點(diǎn)阻抗小于8 kΩ，各電極顯示的皮膚電阻差值低于3.5 kΩ，輸入患者出生日期，監(jiān)測NT值。麻醉誘導(dǎo)：兩組麻醉誘導(dǎo)用藥一樣，咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H20031071號）0.02～0.03 mg/kg，舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054171號）0.2～0.3 μg/kg，丙泊酚（進(jìn)口藥品注冊證號：H20120408，進(jìn)口分裝批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20130013）2～3 mg/kg，苯磺酸順氏阿曲庫胺（國藥準(zhǔn)字H20090202號）0.15 mg/kg。N組患者Narcotrend分級（NTS）進(jìn)入D2，即Narcotrend指數(shù)（NTI）<46后，經(jīng)口明視顯露聲門后插入加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管；C組給予順阿曲庫胺3 min后喉鏡暴露聲門經(jīng)口明視插入加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)設(shè)置：呼吸模式為容量控制模式，潮氣量6～8 mL/kg，吸呼比I：E=1∶2，呼吸頻率f=12次/min，維持PETCO2在35～45 mmHg。麻醉維持用藥：瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字20030197號）0.1～0.2 μg /（kg·min），異丙酚2～8 mg/（kg·h），順阿曲庫胺0.1～0.2 mg/（kg·h）。術(shù)中需要控制性降壓時(shí)開始靜脈泵注硝酸甘油（國藥準(zhǔn)字H20057216號）0.5～2 μg/（kg·min），平均動(dòng)脈壓控制在50～70 mmHg或者收縮壓控制在80～95 mmHg，術(shù)中如出現(xiàn)心動(dòng)過速（HR>100次/min），給予艾司洛爾（國藥準(zhǔn)字H20040427號）20 mg/次。N組患者麻醉醫(yī)師根據(jù)NT值調(diào)節(jié)麻醉藥泵注速度控制麻醉深度，維持NT值在46～20，NT分級在D2～E1之間，繼而調(diào)節(jié)硝酸甘油泵注速度維持血壓在所要求范圍內(nèi)。C組患者根據(jù)患者生命體征及麻醉經(jīng)驗(yàn)控制麻醉深度，從而調(diào)節(jié)硝酸甘油輸注速度控制血壓在要求范圍。手術(shù)關(guān)鍵步驟結(jié)束后停止泵注硝酸甘油，術(shù)畢前30 min停止泵注順阿曲庫胺。手術(shù)結(jié)束前10 min停止泵注異丙酚和瑞芬太尼，同時(shí)給予曲馬多（國藥準(zhǔn)字H2001 3151號）2 mg/kg肌注鎮(zhèn)痛。術(shù)畢后所有患者送入麻醉后復(fù)蘇室連接呼吸機(jī)繼續(xù)維持機(jī)械通氣直至患者自然清醒達(dá)到拔管指征時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。拔管條件：潮氣量>5 mL/kg，呼氣末CO2波形顯示吸氣平臺良好，PETCO2維持在35～45 mmHg，脫機(jī)吸氧條件下，SpO2>95%持續(xù)5 min以上。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)前基礎(chǔ)值即入室靜臥10 min（T0）、術(shù)中降壓10 min（T1）、術(shù)中降壓30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）和術(shù)畢拔管后10 min（T4）各時(shí)間點(diǎn)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。計(jì)算異丙酚、瑞芬太尼和硝酸甘油的使用量。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)畢至拔管時(shí)間、出血量（吸引瓶中液體量減去沖洗鹽水量再加上紗條棉球中的估血量），術(shù)后隨訪所有患者術(shù)中知曉情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較及術(shù)后隨訪情況

所有患者均順利完成麻醉和手術(shù)，兩組患者的年齡、性別和體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者術(shù)后隨訪均沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)中知曉現(xiàn)象發(fā)生。

2.2 兩組患者各相對時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓和心率比較

兩組患者各相對應(yīng)時(shí)間點(diǎn)MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），N組患者在T1、T2時(shí)間點(diǎn)的HR顯著高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者各不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率變化（x±s）

注：與C組相比， *P<0.05； #P<0.05。

2.3 兩組患者麻醉藥品和硝酸甘油用量比較

兩組患者術(shù)中用藥N組異丙酚和瑞芬太尼用量少于C組，硝酸甘油用量則多于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中麻醉藥和降壓藥使用比較（x±s）

注：與N組相比，*P<0.05； #P<0.05；與C組相比，ΔP<0.05。

2.4 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量和拔管時(shí)間比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間和出血量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），拔管時(shí)間N組比C組時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間，出血量，術(shù)畢至拔管時(shí)間比較（x±s）

注：與C組相比，*P<0.05。

3 討論

功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)應(yīng)用于慢性鼻竇炎、鼻息肉等手術(shù)，相比傳統(tǒng)手術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)視野好，最大程度切除病變組織，可減少對鼻腔和鼻竇正常組織的損傷，保護(hù)鼻腔和鼻竇的正常功能[4]。但是，由于鼻腔及鼻竇解剖上的原因，術(shù)中出血比較多，大量出血會(huì)遮擋手術(shù)視野和污染鏡片，加大了手術(shù)的難度，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)延長，麻醉藥物的用量也會(huì)隨之增加，這可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲和麻醉并發(fā)癥的增多。有研究用非控制降壓與控制性降壓鼻內(nèi)鏡手術(shù)作為對照發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)采用控制性降壓可以顯著減少術(shù)中出血[5]。劉天品等人[6]的研究顯示，鼻內(nèi)鏡手術(shù)中控制性降壓組術(shù)中出血量（130.56±85.64）mL較非降壓組出血量（245.78±120.82）mL減少量達(dá)到47%，通過術(shù)中控制性降壓等多種措施，可以顯著減少術(shù)中出血，方便手術(shù)操作，減少手術(shù)時(shí)間。因此，控制性降壓已經(jīng)成為鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)常用的麻醉手段。研究表明，SBP降至80～90 mmHg或MAP降至50～65 mmHg，維持上述血壓水平時(shí)不會(huì)引起機(jī)體重要器官缺血缺氧性損傷，終止降壓后血壓可迅速恢復(fù)至正常水平，不會(huì)產(chǎn)生永久性器官損傷[7]。但是，控制性降壓過程中如何控制麻醉深度是值得思考的問題。在失去心率、血壓等一般生命體征作為反映麻醉深度的指標(biāo)后，麻醉醫(yī)師僅憑借臨床經(jīng)驗(yàn)來判斷麻醉深度，因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)的不同，為達(dá)到預(yù)期的降壓目標(biāo)而盲目加深麻醉或者增加心血管藥物的使用，容易出現(xiàn)麻醉過深或過淺，增加手術(shù)麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率。

Narcotrend麻醉深度監(jiān)測系統(tǒng)（NT）是一種把人類原始腦電波分析作為基礎(chǔ)的麻醉深度監(jiān)測儀，有研究認(rèn)為NT能夠有效反映手術(shù)過程中麻醉深度變化，減少麻醉深度不當(dāng)引起的麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率，指導(dǎo)麻醉藥物的合理應(yīng)用[8]。有研究顯示，NTI與丙泊酚的效應(yīng)室濃度具有很好的相關(guān)性，可以反映異丙酚麻醉下鎮(zhèn)靜深度的變化[9]。研究發(fā)現(xiàn)，麻醉醫(yī)生僅憑傳統(tǒng)的觀察指標(biāo)血壓、心率、體動(dòng)、流淚等來判斷麻醉度，特異性不強(qiáng)，影響因素多，不能準(zhǔn)確地反映麻醉深度來指導(dǎo)麻醉藥物的使用[10]。石鴻金等人[11]的研究結(jié)果顯示，Narcotrend監(jiān)測組全麻術(shù)畢拔管時(shí)間（20.78±2.31）min較對照組拔管時(shí)間（31.89±3.21）min顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究結(jié)果顯示，Narcotrend監(jiān)測組術(shù)畢拔管時(shí)間（28.43±3.12）min較對照組拔管時(shí)間（43.03±4.18）min顯著減少，該研究與石鴻金等人的研究結(jié)果相近但拔管時(shí)間延長的可能原因是該研究實(shí)施控制性降壓，術(shù)畢等待患者完全自然蘇醒，沒有給予干預(yù)有關(guān)。該研究結(jié)果顯示，Narcotrend監(jiān)測組瑞芬太尼用量（490.33±31.57）μg 較對照組瑞芬天用量（589.00±40.54）μg 顯著減少。鄧佳等人[12]在研究中發(fā)現(xiàn)，Narcotrend監(jiān)測組瑞芬太尼用量（0.19±0.09）g/（kg·min）較對照組瑞芬太尼用量（0.22±0.60）g/（kg·min）顯著減少，這與該研究結(jié)果相一致。因此，Narcotrend用于全麻術(shù)中麻醉深度的監(jiān)測，可以實(shí)現(xiàn)麻醉深度的精確控制，指導(dǎo)麻醉藥物的合理使用，減少瑞芬太尼的用量，縮短手術(shù)麻醉后的蘇醒時(shí)間，不會(huì)增加麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率。

研究顯示，硝酸甘油配合全身麻醉用于圍術(shù)期降壓可以取得比較理想的降壓效果[13]。該研究結(jié)果顯示，所有患者手術(shù)過程中降壓期間均達(dá)到預(yù)定的降壓目標(biāo)，術(shù)畢無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，降壓效果滿意。Narcotrend監(jiān)測組患者降壓期間HR較對照組顯著增加，硝酸甘油和艾司洛爾的使用量和使用次數(shù)也相應(yīng)增加，推測可能的原因是Narcotrend監(jiān)測組患者根據(jù)N值維持臨床麻醉水平后主要靠硝酸甘油的使用來實(shí)施控制性降壓。Narcotrend監(jiān)測組硝酸甘油的用量增加后，反射性的心率增快，艾司洛爾的使用量也相應(yīng)增加。

有研究顯示[14]，圍術(shù)期進(jìn)行Narcotrend 監(jiān)測可減少麻醉藥物的使用，防止患者術(shù)中知曉并使患者術(shù)后更早睜眼、更早拔管。有研究[15]把Narcotend監(jiān)測用于無痛胃鏡麻醉深度的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，Narcotrend監(jiān)測組異丙酚用量（109.03±7.58）mL較對照組異丙酚用量（128.76±5.43）mL顯著減少，Narcotrend組術(shù)后定向力恢復(fù)時(shí)間（13.8±0.96）min也較對照組恢復(fù)時(shí)間（19.73±1.95）min明顯減少。該研究結(jié)果與上述結(jié)果相一致，該研究中Narcotrend監(jiān)測組異丙酚用量（200.00±16.19）mg較對照組異丙酚用量（288.33±21.51）mg顯著減少。因此，Narcotrend監(jiān)測通過對麻醉深度的調(diào)控，可以節(jié)省異丙酚的用量，減少藥物的浪費(fèi)。

該研究中Narcotrend監(jiān)測組患者異丙酚和瑞芬太尼用量明顯少于對照組， Narcotrend監(jiān)測組患者拔管時(shí)間少于對照組。Narcotrend監(jiān)測組蘇醒時(shí)間短，拔管時(shí)間快，縮短了患者在復(fù)蘇室停留時(shí)間，利于術(shù)后病人的快速康復(fù)。麻醉用藥的減少也可以為患者節(jié)省一定的費(fèi)用[16]。Narcotrend監(jiān)測組患者復(fù)蘇時(shí)間減少除了麻醉藥物用量減少有關(guān)外，可能還在于麻醉深度控制適度，對內(nèi)環(huán)境干擾較小，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，術(shù)后麻醉藥物快速代謝排出有關(guān)。該研究中兩組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量沒有觀察到顯著差異，可能是因?yàn)閮山M患者都達(dá)到了控制性降壓的目的，手術(shù)醫(yī)生也是同一個(gè)人，手術(shù)方式相差無異，所以只要達(dá)到了控制性降壓的目的，對手術(shù)都是有一定的幫助。

綜上所述，Narcotrend麻醉深度監(jiān)測下行控制性降壓鼻內(nèi)鏡手術(shù)，可以降低麻醉藥品的使用，減少患者蘇醒時(shí)間，是臨床值得推廣的應(yīng)用技術(shù)。

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（收稿日期：2017-03-07）