醫(yī)院病案檔案管理實踐探討

孫春霞

摘 要：病案檔案是記錄患者健康狀況，在疾病發(fā)生、發(fā)展以及診療全部過程中形成的具有查考、利用價值的，并按照一定規(guī)格要求集中保管的各種診療材料。本文簡述了醫(yī)院病案檔案管理工作的現(xiàn)狀，著重探討了加強醫(yī)院病案檔案管理工作的對策。

關鍵詞：醫(yī)院病案 ；檔案管理；探討

一、當前我國醫(yī)院病案檔案管理的現(xiàn)狀

（一）病案管理與檔案管理相脫離

醫(yī)院的病案檔案應該與醫(yī)院其他的檔案資料共同構成醫(yī)院檔案的整體，但是，病案作為反映醫(yī)療業(yè)務的檔案，在現(xiàn)行的醫(yī)院檔案管理工作體系中，卻將它分離與醫(yī)院檔案管理工作體系之外。這樣一來，醫(yī)院檔案的整體就被分割成兩部分，跟檔案集中統(tǒng)一管理的原則不符，并且使醫(yī)院檔案行政管理部門無法對其進行監(jiān)督指導，影響了醫(yī)院檔案工作的開展，降低了醫(yī)院病案管理的工作質(zhì)量，阻礙了醫(yī)院檔案管理工作走向法制化的發(fā)展道路。

（二）醫(yī)院病案的內(nèi)在質(zhì)量不高

目前來看，造成醫(yī)院病案內(nèi)在質(zhì)量不高的原因主要有四點：一是醫(yī)院檔案管理上病案質(zhì)量的責任界限不清晰，造成有些資料不齊全。二是醫(yī)院病案質(zhì)量的檢查者和被檢查者之間不能相互制約，因為病案質(zhì)量的高低反映著醫(yī)院的管理水平，使得即使病案質(zhì)量出現(xiàn)問題，也沒有相關人員予以追究。三是政府檔案行政管理機關沒有做到切實的監(jiān)督指導，使病案檔案管理出現(xiàn)“真空”。四是各單位從事醫(yī)院檔案管理的人員大都是從其他崗位轉(zhuǎn)崗過來的，缺乏基本的專業(yè)技能和理論知識。有些單位為了節(jié)省人力成本，甚至采用兼職人員。由于單位對業(yè)務的重視程度較高，職工往往更傾向于做好業(yè)務工作，而忽視檔案管理相關的任務，更不要說主動學習檔案管理相關知識。這引起了一系列檔案管理工作的混亂。隨著社會的不斷進步，醫(yī)院病案檔案不能僅限于本單位查閱資料，而是服務于整個社會，醫(yī)院病案檔案工作如何確定自己的方向、找準自己的位置，使病案檔案充分地發(fā)揮和實現(xiàn)自身價值是擺在病案檔案工作者面前的嶄新課題，同時也是我們亟待解決的重要問題。

二、加強對醫(yī)院病案檔案的科學管理與利用

病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。病歷對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要作用。對病案的管理，建立從上至下的檔案管理制度制，及時解決管理環(huán)節(jié)中存在的問題，加強病案的收集、整理工作，有效地為臨床工作和廣大的病員服務。

（一）規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量

各醫(yī)療機構嚴格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》對病案進行管理。住院病歷必須有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）的專業(yè)技術人員按照《病歷書寫基本規(guī)范——（2010年3月）衛(wèi)生部》的住院病歷書寫標準及時書寫。各醫(yī)療機構均建立有病案室，并落實專人負責對病歷書寫質(zhì)量進行審核，對病歷書寫質(zhì)量較差的人員，給予處罰和通報。

（二）嚴格登記，做好病歷的保管

病人出院后及時填好病歷首頁，寫好出院記錄，交相關人員及病案室，并做好登記建冊手續(xù)。相關人員及病案室將上交的病歷進行初始分類編號，按序號排列上架，妥善保管，不得丟失，確保住院病歷的完好率。同時做好病案室防火、防盜、防光、防塵、防蟲、防霉等工作，及時更換防蟲、防霉藥物。經(jīng)常檢查庫房內(nèi)各種安全措施，及時排除隱患，確保病案室安全。

（三）嚴防病歷丟失，是病案管理的核心

患者在醫(yī)療機構住院期間，病歷由病區(qū)負責保管。患者離院后，病案室負責全院病歷收集、整理和集中統(tǒng)一保管；除涉及患者疾病診治和護理的醫(yī)務人員及病歷質(zhì)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷；實行借閱登記制度，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，要求妥善保管和愛護借用病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失；醫(yī)保及上級行政部門借閱，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務者的有效身份證明經(jīng)醫(yī)院核實，方可借閱或復印病歷；醫(yī)院醫(yī)護人員因工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關借閱手續(xù)后，方可借閱相關病歷；對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務科批準后借閱；病區(qū)和病案室不準擅自接待無相關證明手續(xù)的機構和個人查詢患者的病歷資料；借閱病案應在三周內(nèi)歸還；病歷復印嚴格按照衛(wèi)生部《病歷復印管理規(guī)定》執(zhí)行等。

（四）病案計算機無紙化病歷是發(fā)展方向

如何安全有效地管理這些龐大的歷史病案資料并能滿足快速查詢的需求，建立一套完整的、自動化的、擴展性強的醫(yī)療病案信息管理系統(tǒng)十分必要。病案資料的收集是病案管理工作的第一步，對于住院病案工作流程應始于住院登記處，并不是掛號室、病案室和醫(yī)生工作站。按著資料的來源排列的病案稱為SOMR（資料來源定向病案），按病案的形成方式還有IMR（一體化病案）、POMR（問題定向病案）等。病案加工是將資料中的重要內(nèi)容轉(zhuǎn)換為信息，一般采用索引形式。目前，電子化、自動化的醫(yī)療系統(tǒng)，是利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡來實現(xiàn)對電子病案庫的訪問的，這樣可以更大限度地發(fā)揮電子影像系統(tǒng)的效益，另一方面也大大拓展了系統(tǒng)的功能，從而加快信息的流轉(zhuǎn)，提高工作效率。根據(jù)目前醫(yī)院已經(jīng)建立起的OA網(wǎng)絡基礎，可以充分利用現(xiàn)有網(wǎng)絡實現(xiàn)對數(shù)據(jù)的跨部門、跨地區(qū)的資源共享及統(tǒng)一的管理。目前國家衛(wèi)生部正在實施建設醫(yī)療信息網(wǎng)工程及中國醫(yī)院信息系統(tǒng)工程，用計算機管理病案，實現(xiàn)電子病案正是這些工程的基礎，是病案管理變革的必經(jīng)之路。

三、結(jié)束語

當前，我國衛(wèi)生工作的也在進行著不斷革新，醫(yī)院也有了相應的變化和發(fā)展。而醫(yī)院病案作為醫(yī)院醫(yī)療工作中不可或缺的資料，也要進一步加強對病案的檔案管理工作的管理，為醫(yī)院發(fā)展提供有力保障。

參考文獻：

[1]鄭爽，于麗媛.病案管理工作的意義和改進的必要性[J].中國病案，2008（1）：88.

[2]樓俏菡.淺談醫(yī)療檔案的現(xiàn)狀與管理[J].黑龍江史志，2009（15）：37.

[3]王玲，王桂霞.談醫(yī)院檔案的信息化管理.中國檔案， 2005，11：32-33.

[4]李志勤.推進檔案事業(yè)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展.中國檔案， 2005，9：29-31.endprint