粘連性小腸梗阻的MSCT征象分析

閆淑麗， 鄭曉林， 鄧章基， 邱劍， 楊毅敏， 舒予靜， 萬昆明

·腹部影像學·

粘連性小腸梗阻的MSCT征象分析

閆淑麗， 鄭曉林， 鄧章基， 邱劍， 楊毅敏， 舒予靜， 萬昆明

目的：探討粘連性腸梗阻的MSCT表現及其診斷價值。方法：回顧性分析45例經臨床(15例)和手術病理(30例)證實的粘連性腸梗阻患者的CT資料，所有患者行腹部CT平掃及動態(tài)增強掃描。結果：主要CT表現：擴張腸管與塌陷或狹窄腸管伴行45例；腸管與前腹壁以及腸管之間粘連37例，粘連帶21例；梗阻處腸管呈“鳥嘴樣”狹窄30例，腸管“成角征”6例；梗阻近側腸管管徑均>25mm，梗阻程度(擴張與狹窄腸管管徑之比)為1.9～3.5、3.6～5.0、5.1～6.5和>6.5的患者分別有9、14、16和6例，其梗阻近側腸管管徑依次為(34.98±4.75)、(36.41±7.27)、(40.54±6.90)和(42.67±6.42)mm，梗阻遠側管管徑依次為(12.19±2.62)、(8.21±1.78)、(6.81±1.10)和(5.16±2.79)mm，不同梗阻程度間遠側腸管管徑的差異有統(tǒng)計學意義(F=26.63，P<0.01)。梗阻近側腸管常見征象：腸壁缺血表現29例，腹內疝21例，腸扭轉20例。結論：粘連性腸梗阻的MSCT表現有一定特征性，MSCT后處理技術對明確診斷有重要價值。

小腸梗阻； 腸粘連； 腸缺血； 體層攝影術，X線計算機； 診斷

腸梗阻是常見急腹癥之一，由于CT檢查能確定腸梗阻類型、位置和原因，因而是診斷腸梗阻的最重要的檢查方法[1]。腹部多種疾病均可引起腸梗阻，腸腫瘤、腸扭轉和腸套疊等病因所致的腸梗阻具有較典型的CT表現，容易觀察和確診。而粘連性腸梗阻是腸管之間、腸管與腹壁之間發(fā)生粘連或粘連帶所致，常繼發(fā)腸扭轉、腹內疝和腸缺血，其CT表現通常較復雜，是臨床診斷的難點[2]。筆者回顧性分析45例粘連性腸梗阻患者的病例資料，旨在提高對粘連性腸梗阻的CT診斷水平。

材料與方法

1.臨床資料

將2011年1月-2015年12月東莞市塘廈醫(yī)院和東莞市人民醫(yī)院共45例粘連性腸梗阻患者納入研究。其中男20例，女25例；年齡17.0～88.0歲，中位年齡52.0歲。主要臨床表現有陣發(fā)性腹痛、腹脹、嘔吐和肛門停止排氣、排便。查體有腹部膨隆、壓痛、腸鳴音亢進或減弱等體征。既往史：17例患者有腹部手術史，其中子宮或附件切除術5例、闌尾切除術6例、結直腸手術4例，肝膿腫清除術1例，可見腹部手術疤痕1例(具體術式不詳)；腹盆腔炎癥16例，其中6例為附件炎，5例為闌尾炎和闌尾周圍炎，3例膽囊炎和膽囊周圍炎，2例結腸炎；腹部閉合性損傷術后、類風濕結締組織病、肺癌化療后各1例；9例相關病史不明確。

45例中30例經保守治療無效后進行手術治療，證實為粘連性腸梗阻；15例患者依據病史、臨床表現、典型CT表現及隨訪而明確診斷。病例納入標準：①有明確的腸梗阻CT表現，即梗阻近側腸管擴張、積氣、積液，管徑≥25 mm，梗阻遠側腸管正?；蛩?；②梗阻部位無腫塊、腸套疊、小腸系膜根部扭轉、腹壁疝、膿腫，腸系膜動靜脈無明顯異常。

本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

2.檢查方法

使用Philips Brilliance iCT 256排CT機和GE Brightspeed Elite slect 16排CT機。所有患者行腹部CT平掃和雙期增強掃描，患者取仰臥位、雙臂上舉、頭先進，于呼氣末屏氣掃描，掃描范圍自肝頂至恥骨聯(lián)合水平。掃描參數：層厚0.625 mm，螺距0.938，矩陣512×512，120 kV，自動管電流調節(jié)技術，重建層厚5 mm、層間距0.75 mm。使用高壓注射器經肘靜脈團注碘對比劑，注射流率為3～4 mL/s，劑量1.0 mL/kg。動脈期和靜脈期延遲時間分別為25～28 s和60 s。采用多平面重組(MPR)技術進行圖像后處理，

3.分析方法

由兩位高級職稱放射科醫(yī)師(分別從事本專業(yè)10和20年)對患者的臨床資料和腹部CT資料進行觀察和分析。在PACS報告終端上瀏覽橫軸面CT圖像，以觀察靜脈期圖像為主，逐層跟蹤腸管走向的連續(xù)性，發(fā)現病變梗阻的關鍵部位則借助定位線在冠狀面和矢狀面圖像上進一步觀察，對行手術治療的患者參考手術記錄。觀察者間意見不一致時通過協(xié)商達成一致。觀察內容：①明確粘連征象，辨認梗阻處腸粘連的表現和所粘連的結構(腸管與腹壁粘連、腸間粘連、粘連帶)；②梗阻點處腸管的表現；③分析梗阻程度，在梗阻點近、遠側3 cm范圍內，分別測量近側腸管最寬處和遠側腸管最狹窄處，以兩者之比表示梗阻程度；④梗阻近側腸管改變：有無腹內疝，腸扭轉、腸缺血表現等，分析移行帶類型與梗阻近側腸管異常改變之間的相關性；⑤計算各直接征象和梗阻近側腸管異常征象的出現率。

4.統(tǒng)計學分析

使用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件。采用方差分析比較不同梗阻程度間腸管管徑的差異，采用χ2檢驗分析移行帶類型與近側腸管異常改變的關系。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.手術和CT診斷結果

45例中30例進行手術治療，手術所見腸粘連和梗阻部位與CT所見均符合。9例術中發(fā)現小腸呈黑色、彈性消失，提示小腸壞死，病理診斷為缺血性梗死，行壞死腸段切除術；9例術中發(fā)現小腸呈暗紅色、腸壁增厚或變薄，提示腸缺血，經松解、解壓后病變腸管恢復正常；12例術中僅見腸壁變薄、腸腔擴張，無血供異常，僅行腸粘連松解術。13例保守治療成功，另2例因放棄治療無最后結果。

2.CT表現

35例中空腸梗阻7例，空腸-回腸交接段梗阻18例，回腸梗阻20例。CT顯示腸粘連類型及粘連帶的情況見表1。CT顯示腸管間及腸管與前腹壁粘連共37例，僅見粘連帶而無其它粘連征象者9例。腸管與腹壁及腸管間粘連的主要CT表現為上述結構緊密相連、形態(tài)固定(各期掃描無變化)，其間脂肪間隙消失，靜脈期圖像上粘連處可見強化(圖1)。粘連帶表現為單條或多條纖細的條索狀軟組織結構，密度僅略高于脂肪，附著于腸管之間、腸管與腹壁之間，附著處腸管壁受牽拉或成角(圖2)。

表1 腸粘連類型及粘連帶的顯示情況 (例)

梗阻部位腸管移行帶表現及類型：45例均可見明顯擴張、積氣積液的腸管與塌陷或狹窄的腸管緊密伴行的征象(圖3)。通過觀察不同方位的后處理圖像，30例可見梗阻移行部呈“鳥嘴”樣狹窄或閉塞(圖4)，6例可見擴張腸管與塌陷或狹窄腸管之間表現為成角征(圖5)，9例僅見擴張腸管與塌陷腸管伴行(圖6)。

梗阻程度：梗阻點近側擴張腸管的橫徑為26.48～55.55 mm，平均(37.85±6.72) mm；遠側塌陷或狹窄腸管的橫徑為4.09～17.04 mm，平均(8.31±2.75) mm。擴張腸管管徑與塌陷狹窄管徑之比為1.91～11.57，平均5.02±1.79。腸管管徑和梗阻程度分級間的關系見表2。不同梗阻程度間比較，擴張腸管管徑的差異無統(tǒng)計學意義(F=2.63，P=0.06)，而狹窄腸管管徑的差異有統(tǒng)計學意義(F=26.63，P<0.01)。

表2 梗阻程度與擴張和狹窄腸管管徑的關系 (mm)

注：括號內為取值范圍。

梗阻近側腸管的CT表現：梗阻點近側腸管形成腹內疝21例，其中4例患者有2處腹內疝，共25處。18例腹內疝為粘連帶卡壓擴張的腸管而形成，1例為擴張腸管伸入膈下間隙，2例為腸管位于粘連固定的腸系膜與后腹壁之間的間隙內。腹內疝表現為一段腸管呈“C”形或“U”(圖7)，近腸系膜端聚攏、遠側呈扇形散開，腸系膜血管集中，16例形成閉袢樣改變(圖8)。梗阻近側腸管出現腸扭轉征象20例，表現為局部腸系膜血管呈“旋渦”樣扭曲，所屬的擴張腸管呈同心圓排列(圖9)，其中3例為低位小腸粘連，擴張的腸管大范圍扭轉，扭轉角度達360°。腸壁繼發(fā)性缺血性表現29例，其中腸壁增厚腫脹16例，腸管極度擴張變薄13例。缺血腸壁靜脈期強化程度減低，28例見少量腹腔積液(圖10)。腸管所屬腸系膜血管無明顯異常。

移行帶類型與梗阻近側腸管異常改變的關系見表3。與表現為單純粘連的患者比較，有移行帶異常改變(鳥嘴征、成角征)的患者中近側腸管繼發(fā)征象的發(fā)生率明顯增高，兩者間的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.66，P=0.006)。

表3 移行帶表現與近側腸管異常的關系 (例)

3.45例粘連CT征象出現的頻率

本組患者各種CT征象的出現率見表4。

表4 45例患者各種CT征象的出現率

以擴張腸管管徑≥25 mm、擴張與塌陷腸管伴行和移行性狹窄征象的出現率最高。

討 論

本研究中所有患者均有腸梗阻的相關臨床癥狀，37.7%(17/45)的患者有腹部手術史，42.2%(19/45)的患者有明確的腹盆腔炎癥性病變，表明大部分患者腹腔已存在可導致腸粘連的基礎病變。同時CT顯示梗阻近端腸管擴張，橫徑均超過25 mm。根據CT圖像判斷梗阻部位，多數患者的梗阻部位在回腸和空、回腸交界段，屬于低或者中低位小腸梗阻，與患者的基礎病變如闌尾炎、附件炎、下腹部和盆腔手術史密切相關。少部分患者梗阻部位位于空腸，位置較高，其病因與上腹部病變如膽囊炎有關。故在CT上觀察粘連性腸梗阻時，重點應該放在中下腹部，密切結合可能引起粘連的基礎疾病的發(fā)生部位。

在CT診斷過程中，粘連性腸梗阻相對其它病因的腸梗阻而言，具有多處病變、散在分布、或累及一定范圍的多段腸管等特點，CT征象復雜多樣，加之小腸腸管走行迂曲重疊，故常導致在判斷梗阻位置、腸管與腸管之間的關系時較困難。我們的體會是，觀察中必須進行連續(xù)瀏覽，結合多平面重組圖像進行多方位觀察，才能準確發(fā)現梗阻部位和重要相關征象。同時應根據情況降低窗位、加大窗寬，以便顯示腹膜結構和含脂肪的粘連帶。雖然所有患者均行平掃和雙期增強掃描，但我們主要選擇平掃和靜脈期增強圖像進行觀察，原因是靜脈期圖像上腸管等組織器官達到最大程度的強化，組織間的對比度最大，且能觀察到腸系膜動靜脈。為了能明確認識粘連性腸梗阻的CT表現，我們將所發(fā)現的異常征象歸類為直接征象和梗阻近側腸管異常征象：直接征象是指所顯示出的粘連性病變(包括粘連帶)、腸管梗阻點(梗阻移行帶)的位置、形態(tài)，作者認為直接征象是診斷粘連性腸梗阻的基本要素。梗阻近側腸管異常是指腸內容物通過障礙，使梗阻點近側的腸管發(fā)生擴張，腸管的正常分布特點發(fā)生改變，繼而可導致腹內疝和不同程度的腸扭轉，以及因腹部血管受壓而導致腸缺血、腸壞死等病變，這種情況是粘連性腸梗阻的嚴重后果。

本研究結果顯示，直接征象中以擴張腸管與塌陷狹窄腸管緊密相伴這一征象最常見，而且此處往往是腸粘連所在部位，CT顯示腸管與腹壁之間、腸管與腸管之間脂肪間隙消失，增強圖像上粘連處有明顯強化。擴張與塌陷狹窄腸管相伴的征象是檢出梗阻點或梗阻移行帶的重要線索。本組病例中移行處即梗阻點可見幾種類型的特征性表現，30例表現為“鳥嘴”征，6例表現為“成角”征，但9例患者經多方位觀察，移行帶顯示不明確?！傍B嘴”征和“移行帶”均有文獻報道[3-4]，且經腸道碘水造影CT掃描證實，說明這些征象具有可靠性。但筆者在診斷粘連性腸梗阻中的體會是，這些典型的征象在相當部分病例較難觀察到，但擴張腸管與塌陷狹窄腸管伴行征在每例患者中均能發(fā)現，腸管、腹壁的粘連征象出現率也較高，此2種征象對診斷可能更為重要。如在梗阻點發(fā)現1條或數條索狀稍高密度結構，內含有脂肪密度，與腹壁或腸管相連，并使腸管受牽拉變形，則提示有粘連帶的存在，本組中有21例可見粘連帶，其中絕大部分病例得到手術證實。粘連帶是粘連性腸梗阻的重要表現，CT顯示粘連帶是診斷中的難點，不同研究中報道的粘連帶的出現率和CT表現差異較大[4-5]，出現率30%～85%，其CT表現為長短不一的索狀或三角形軟組織密度。但本組所觀察到的粘連帶密度較低，部分病例中其內含脂肪密度、與腹膜結構難以區(qū)分，同時還伴有周圍腸管、腹壁的變形，與文獻描述有所不同，故關于粘連帶的CT表現尚需要進一步探討。

圖1 回腸粘連性腸梗阻。冠狀面靜脈期CT顯示腸管與腸管之間層狀粘連、脂肪密度消失，粘連處腸壁可見強化(箭)。 圖2 回腸粘連性腸梗阻。a)CT示粘連帶(箭)表現為多條細線狀結構，密度較低；b)下方連續(xù)層面，顯示粘連帶(箭)對腸管的卡壓。 圖3 回腸粘連性腸梗阻。CT顯示擴張和塌陷狹窄的腸管緊密伴行(箭)。 圖4 空腸和回腸粘連性腸梗阻。CT顯示梗阻處腸管呈鳥嘴樣狹窄(長箭)、鄰近可見粘連帶，部分腸管與前腹壁粘連(短箭)。

圖5 回腸粘連性腸梗阻。CT顯示擴張和塌陷狹窄的腸管因粘連而成角(箭)。 圖6 回腸粘連性腸梗阻。CT圖像上僅見擴張和塌陷狹窄的腸管緊密伴行(箭)，未見移行帶。 圖7 空腸粘連性腸梗阻合并腹內疝。CT顯示局部腸管呈“C”形閉袢(箭)，兩側的腸管呈“鳥嘴”樣狹窄，腸系膜根部聚攏。 圖8 回腸粘連性腸梗阻。CT顯示部分回腸腸管粘連，粘連近端腸管呈多個閉袢樣改變(箭)。 圖9 回腸粘連性腸梗阻合并腸扭轉。CT顯示梗阻近側小腸擴張、扭轉，呈同心圓狀排列，移行帶呈"鳥嘴"狀狹窄(箭)。 圖10 空腸粘連性腸梗阻。CT顯示梗阻近側腸管缺血(箭)，表現為明顯擴張、腸壁增厚呈雙層，強化程度明顯減低。

本文還嘗試用梗阻點近、遠側腸管橫徑之比來表示腸梗阻的程度，比值越大，梗阻程度則越重；比值越小，梗阻程度則越輕。按梗阻程度的嚴重性與近端擴張腸管管徑、遠端狹窄腸管管徑進行相關性分析，發(fā)現梗阻程度與近端腸管的管徑呈正比，與狹窄處腸管管徑呈反比，但狹窄處管徑的大小似乎是決定梗阻程度的更重要因素[2]，經統(tǒng)計學分析發(fā)現具有統(tǒng)計學意義。提示在診斷中應該密切觀察狹窄處腸管的改變。

通過觀察，作者認為梗阻近側腸管異常改變也非常重要。本組病例中，21例患者有腹內疝的征象，發(fā)生率較高，值得高度注意，因為在腸管擴張的基礎上形成腹內疝，疝口處會發(fā)生嚴重的卡壓，嚴重者出現閉袢，本中有16例患者在腹內疝的基礎上發(fā)生閉袢，繼而出現腸缺血等致死性并發(fā)癥。梗阻段腸管另一重要的繼發(fā)性病變是腸扭轉，本組中有20例出現腸扭轉征象，其中3例低位性腸梗阻發(fā)生360°腸扭轉，分析可能是腸管高度擴張、順應性下降，當腸管向某一方向旋轉時不能回復原位而出現扭轉，分析本組患者的相關表現，發(fā)現粘連性腸梗阻所致的腸扭轉雖然較常見，但多為不全性扭轉，未見腸系膜血管受壓。45例中有29例患者CT顯示腸壁有缺血性改變，其中9例手術證實為缺血性梗死，其余患者經粘連處松解、排除腸內容物壓迫后腸壁的血供恢復，說明CT能顯示腸缺血的病理改變。移行帶的類型與梗阻近側腸管異常有明顯的關聯(lián)性，本組資料顯示，移行帶表現為"鳥嘴"征或"成角"征者，梗阻近側腸管出現異常改變者明顯多于單純粘連者，在診斷過程中需要特別加以注意。

本研究具有一定的局限性，首先部分患者的臨床資料收集不夠全面，僅對粘連性腸梗阻的CT征象及其診斷依據進行了認識和確定，而各種征象之間的關系未做較深層的探討。

綜上所述，CT掃描對診斷粘連性腸梗阻具有重要的作用。在診斷時需結合病史、臨床資料，在排除其它類型腸梗阻的前提下，觀察到擴張腸管與塌陷狹窄腸管緊密伴行、腸管與腹壁或腸管間粘連、梗阻部位顯示出移行帶和粘連帶等直接征象，是診斷粘連性腸根阻的可靠依據。此外，分析擴張/塌陷狹窄腸管管徑的比例(表示梗阻程度)也具有一定臨床價值。梗阻近端繼發(fā)性改變如腹內疝、腸缺血等也是需要高度重視的CT征象。

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Analysis of multi-slice CT findings of adhesive small bowel obstruction

YAN Shu-li,ZHENG Xiao-lin,DENG Zhang-ji,et al.

Department of Radiological,Dongguan Tangxia Hospital,Guangdong 523721,China

Objectives:To study the multi-slice CT features of adhesive small-bowel obstruction and to evaluate the diagnostic value of MSCT.Methods:Retrospective analysis were done in 45 patients with adhesive small-bowel obstruction proved by postsurgical pathology (n=30) or clinical data (n=15).All the patients underwent plain and contrast-enhanced CT scan.Results:The main CT features were as follows:dilated bowel closely concomitant with narrow or collapsed bowel in all cases;adhesion of bowel with bowel and/or bowel with abdominal wall in 37 cases,adhesive bands in 21 cases;"beak sign" at obstruction position in 30 cases,"angled sign" in 6 cases.The bowel diameter proximal to the obstruction point was more than 25mm in all cases.Obstruction degree was evaluated using diameter ratio of proximal bowel to distal bowel and were divided into four grades:1.9～3.5,3.6～5.0,5.1～6.5 and >6.5,the corresponding patient number was 9,14,16 and 6;the corresponding diameter of proximal bowel was (34.98±4.75),(36.41±7.27)，(40.54±6.90) and (42.67±6.42)mm respectively,and the corresponding diameter of distal bowel was (12.19±2.62),(8.21±1.78),(6.81±1.10) and (5.16±2.79)mm respectively.There was statistical difference in the diameter of distal bowel among different obstruction degrees (F=26.63,P<0.00).CT also showed the secondary lesions of proximal bowel,including ischemia of intestine in 29 cases,internal abdominal hernia in 21 cases,and volvulus in 20 cases.Conclusion:Adhesive small bowel obstruction has some characteristic MSCT findings,and postprocessed techniques can provide important information for diagnosis.

Small-bowel obstruction； Intestinal adhesion； Intestinal ischemia； Tomography，X-ray computed； Diagnosis

521710 廣東，東莞市塘廈醫(yī)院放射科(閆淑麗、鄧章基，邱劍，楊毅敏，舒予靜，萬昆明)；523721 廣東，東莞市人民醫(yī)院放射科(鄭曉林)

閆淑麗(1962-)，女，新疆克拉瑪依人，副主任醫(yī)師，主要從事腹部CT、MRI診斷和乳腺疾病X線、MRI診斷工作。

鄭曉林，E-mail：2539717579@qq.com

R574.2； R656.7； R814.42

A

1000-0313(2017)08-0861-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.08.017

2017-04-19)