吸入性糖皮質(zhì)激素對肺少血復雜先天性心臟病患者術(shù)后急性肺損傷及肺功能不全的影響

張長東 鄧曉嫻 李丁揚 王利軍 周紅梅 張剛成

藥物與臨床

吸入性糖皮質(zhì)激素對肺少血復雜先天性心臟病患者術(shù)后急性肺損傷及肺功能不全的影響

張長東 鄧曉嫻 李丁揚 王利軍 周紅梅 張剛成

目的 探討吸入性糖皮質(zhì)激素是否可減輕肺少血復雜先天性心臟病患者體外循環(huán)術(shù)后急性肺損傷，改善肺功能不全。方法 入組2015－2016年武漢亞洲心臟病醫(yī)院就診的肺少血復雜先心病患者36例，所有患者在體外循環(huán)下行矯治術(shù)后隨機分為2組：試驗組給予布地奈德1 mg＋基礎(chǔ)霧化劑，對照組給予生理鹽水2 ml＋基礎(chǔ)霧化劑，吸入方式、時間及劑量均相同，其他呼吸道管理措施及臨床治療原則無差異。對比分析主要觀察指標，包括有創(chuàng)呼吸機時間、無創(chuàng)呼吸機時間、ICU停留時間、住院時間、肺炎發(fā)生率及總死亡率；次要觀察指標包括術(shù)后不同時段的白細胞、降鈣素原、氧合指數(shù)、動脈二氧化碳分壓和呼氣末正壓。結(jié)果 試驗組無創(chuàng)呼吸機時間［（41.00±21.20）h 比（58.44±20.69）h］、ICU 停留時間［（5.50±2.33）d比（7.33±2.03）d］及住院時間［（11.28±3.80）d 比（14.00±2.54）d］比對照組短，其他主要指標無差異；在觀察階段中后期各次要指標試驗組優(yōu)于對照組［如術(shù)后第7天降鈣素原（1.99±1.39）ng/ml比（3.58±2.21）ng/ml］，早期則無差異。結(jié)論 應用吸入性糖皮質(zhì)激素可在一定程度上一定時間段內(nèi)減輕肺少血復雜先天性心臟病患者術(shù)后急性肺損傷，促進肺功能恢復并縮短病程。

體外循環(huán)； 急性肺損傷； 肺功能不全； 吸入性糖皮質(zhì)激素

鑒于體外循環(huán)后急性肺損傷的高發(fā)生率及危害性，體外循環(huán)肺保護一直是體外循環(huán)及心血管麻醉領(lǐng)域的一個熱點問題，術(shù)后非心源性肺水腫及其他肺部并發(fā)癥亦是心外科重癥監(jiān)護室的重點關(guān)注及治療的問題之一。以往在肺少血先心病根治術(shù)后出現(xiàn)的此類并發(fā)癥被稱作灌注后肺綜合征，隨著認識和診療技術(shù)經(jīng)驗的提高，目前多歸類于急性肺損傷范疇。國內(nèi)外有少數(shù)關(guān)于體外循環(huán)肺保護中使用糖皮質(zhì)激素的研究，但多為動物實驗或短期的數(shù)據(jù)觀察，且因為樣本量及治療方案劑量的不同所得結(jié)論并不完全一致。本研究旨在探討吸入性糖皮質(zhì)激素對體外循環(huán)術(shù)后肺保護是否存在積極的作用，是否有減輕術(shù)后急性肺損傷、肺功能不全的臨床療效，以進一步確定吸入性糖皮質(zhì)激素在防治急性肺損傷中的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入組2015－2016年我院內(nèi)肺少血發(fā)紺型復雜先心病患者，病種包括法洛四聯(lián)癥、肺動脈閉鎖、合并肺動脈瓣及瓣下流出道狹窄的右室雙出口、完全性大動脈轉(zhuǎn)位、矯正性大動脈轉(zhuǎn)位或完全性心內(nèi)膜墊缺損、大室間隔缺損合并雙腔右心室、右心室雙出口合并完全性心內(nèi)膜墊缺損、局限性肺動脈狹窄（病因包括大動脈炎、先天性肺動脈狹窄、Williams綜合征、復雜先心病術(shù)后肺動脈殘余梗阻）等；年齡均在3個月至5歲，體重均在4 kg以上。所有患者術(shù)前經(jīng)超聲心動圖及心臟CTA明確診斷，詳細評估患者肺血管發(fā)育狀況符合一期矯治手術(shù)條件。所有患者均在全麻、淺低溫或中低溫、體外循環(huán)下進行手術(shù)，升主動脈阻斷時間均＞30 min，體外循環(huán)時間均＞60 min。排除標準：早產(chǎn)兒、嚴重營養(yǎng)不良、先天愚型、術(shù)前有重癥肺炎且已使用有創(chuàng)呼吸機、急診手術(shù)、姑息手術(shù)或一個半心室矯治手術(shù)等。

1.2 方法 術(shù)后所有患者隨機分為2組：試驗組（激素霧化組）給予普米克令舒1 mg＋基礎(chǔ)藥物（基礎(chǔ)藥物包括氨溴索、沙丁胺醇或異丙托溴銨，總量均為2 ml）霧化吸入；對照組（無激素霧化）給予生理鹽水2 ml＋基礎(chǔ)藥物（同試驗組）霧化吸入。正態(tài)性檢驗結(jié)果顯示，兩組患者年齡、身高、體重均為正態(tài)分布（P＞0.05），因此可用獨立樣本t檢驗進行統(tǒng)計分析（見表1）。男女差異性檢驗為分類變量的頻數(shù)分布檢驗，因此采用四格表χ2檢驗進行比較。由于n＜40，因此只能用卡方檢驗中的Fisher精確檢驗。正態(tài)分布檢驗顯示，兩組患者的阻斷時間和體外循環(huán)時間均服從正態(tài)分布（P＞0.05），因此可采用兩獨立樣本的t檢驗。殘余分流、殘余梗阻、瓣膜返流、二次阻斷、延遲關(guān)胸均為兩獨立樣本率的比較采用χ2檢驗，由于樣本量均＜40，因此只能用卡方檢驗中的Fisher精確檢驗。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

男/女 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg）9/9 0.68±0.59 66.33±9.82 6.76±2.58 11/7 0.75±0.65 67.22±10.94 6.59±2.65 t/χ2值 - 0.354 0.257 -0.185 P值 0.738 0.726 0.799 0.854組別 例數(shù)對照組 18試驗組 18

兩組患者均從術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU后即開始應用氧氣驅(qū)動壓縮霧化方式吸入藥物，每6 h一次，每次10 min，每種藥物均為2 ml的藥物劑量，各組患者的藥物使用劑量、吸入方法及吸入時間均完全相同，霧化療程直至術(shù)后肺部炎癥治愈。兩組患者的其他治療原則及具體措施無差異。除霧化吸入之外的其他呼吸道管理措施包括吸痰、左右翻身及肺部體療、氣道溫濕化、調(diào)整呼吸機參數(shù)、肺復張、纖維支氣管鏡肺灌洗術(shù)、抗生素應用等，如發(fā)現(xiàn)有肺不張、氣胸、胸腔積液等盡早進行相應治療。術(shù)后所有患者應用血管活性藥物維護心功能，部分依據(jù)Picco導管監(jiān)測調(diào)整治療。病情重存在指征者應用腹膜透析或血液凈化治療，予充分的利尿及強心治療，以維持循環(huán)的穩(wěn)定，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后早期脫離有創(chuàng)呼吸機及無創(chuàng)呼吸機輔助；積極糾正低氧血癥，促進右心功能恢復，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后早期脫離有創(chuàng)呼吸機。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較（±s）

阻斷時間（min） 體外循環(huán)時間（min） 殘余分流（例） 殘余梗阻（例） 瓣膜返流（例） 二次阻斷（例） 延遲關(guān)胸（例）67.33±19.35 135.44±32.94 5 3 6 2 9 64.39±17.12 126.44±30.54 3 1 4 0 7 t/χ2值 -0.484 -0.850 - - - - -P值 0.632 0.401 0.691 0.603 0.711 0.486 0.738組別 例數(shù)對照組 18試驗組 18

1.3 觀察指標 主要觀察指標包括術(shù)后患者的有創(chuàng)呼吸機輔助時間、無創(chuàng)呼吸機輔助時間、ICU停留時間、術(shù)后住院時間、肺炎發(fā)生率及總死亡率。次要觀察指標包括：①術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天兩組患者的炎癥指標水平即血白細胞、降鈣素原的變化。②在術(shù)后 8 h、24 h、36 h、48 h、72 h分別采集、紀錄動脈血氣分析參數(shù)包括氧合指數(shù)（OI，計算公式為動脈血氧分壓除以吸入氧濃度）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）和呼吸機相關(guān)參數(shù)包括呼氣末正壓（PEEP）。所有數(shù)據(jù)均為實時床旁監(jiān)測獲得。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料數(shù)據(jù)用±s表示，服從正態(tài)分布數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)的組間比較用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；樣本量＜40使用Fisher精確檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者主要觀察指標對比 試驗組患者的有創(chuàng)呼吸機時間、院內(nèi)肺炎發(fā)生率及死亡率與對照組比較未見統(tǒng)計學差異，但無創(chuàng)呼吸機時間、ICU停留時間及總住院時間優(yōu)于對照組。見表3。

2.2 兩組患者次要觀察指標對比 在術(shù)后的不同觀察時段兩組患者的各項指標并不完全一致。術(shù)后第1天和第3天兩組患者炎癥指標均無明顯差異，在術(shù)后第5天和第7天試驗組的WBC、PCT值低于對照組，氧合指數(shù)、PEEP在術(shù)后36 h以內(nèi)并無統(tǒng)計學差異，但在第48～72 h存在差異，試驗組優(yōu)于對照組。兩組PaCO2在整個術(shù)后期間幾乎均無統(tǒng)計學差異。在觀察階段的中后期，除PaCO2外，其他指標試驗組均優(yōu)于對照組。見表4、5。

3 討論

急性肺損傷（ALI）是小兒先天性心臟病術(shù)后最常見的并發(fā)癥，尤其在復雜型先心病手術(shù)和危重患者中發(fā)生率更高[1]?；颊唧w外循環(huán)（CPB）下心臟直視術(shù)后均會出現(xiàn)不同程度的肺損傷，臨床表現(xiàn)可從無明顯癥狀的亞臨床肺損傷到出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和引起急性呼吸衰竭的爆發(fā)性毛細血管滲漏綜合征,后者死亡率可高達50%[2]。體外循環(huán)術(shù)后肺損傷發(fā)病機制復雜，迄今為止尚未完全闡明，一般認為其是全身炎性反應的一部分，凡能引起或增強體外循環(huán)下心臟手術(shù)炎性反應的因素均能促使肺損傷的發(fā)生和發(fā)展。這主要包括[3]：①肺再灌注血液成分與體外循環(huán)人工管道材料接觸，觸發(fā)一系列有蛋白水解酶介導的級聯(lián)放大反應，激活補體，使肺組織白細胞聚集、氧自由基釋放，補體、血小板及凝血纖溶激活，釋放大量炎性物質(zhì)如白介素-6和8、腫瘤壞死因子-α、組織胺、5-羥色胺、緩激肽等，中性粒細胞在趨化因子作用下聚集并黏附于肺血管內(nèi)皮表面，并產(chǎn)生大量氧自由基和蛋白水解酶，損傷內(nèi)皮細胞，使毛細血管通透性增加、肺水增加、血管阻力增大。②體外循環(huán)腔靜脈阻斷期間肺臟完全由支氣管動脈供應，肺組織處于缺血、缺氧的低灌注狀態(tài)。肺缺血缺氧是造成肺血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷的始動因素，極易在體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生缺血再灌注損傷。當循環(huán)開放同時肺動脈恢復血供后，肺血管內(nèi)皮細胞因接受持續(xù)再灌注而釋放出大量氧自由基、細胞毒性酶等化學介質(zhì)，并通過氧自由基、能量代謝障礙等途徑加重肺臟的缺血-再灌注損傷。③魚精蛋白過敏。魚精蛋白拮抗肝素，形成肝素-魚精蛋白復合物，可誘發(fā)炎性反應。④CPB期間腸黏膜供血不足或缺血、滲透性增加，引起內(nèi)毒素血癥。⑤體外循環(huán)微栓形成，這些微栓包括聚積的蛋白質(zhì)、分解破碎的血細胞、脂肪滴、抗原抗體復合物等，可阻塞肺毛細血管，使肺阻力升高，同時釋放有血管活性的炎性介質(zhì)。⑥創(chuàng)傷應激引起的全身性炎癥反應。體外循環(huán)術(shù)后主要的肺功能變化是肺部炎性滲出增加、功能殘氣量降低、肺順應性降低、氣道阻力升高，嚴重者可出現(xiàn)嚴重的毛細血管滲漏綜合征，其又稱爆發(fā)性非心源性肺水腫，因大量的水分及蛋白質(zhì)漏入肺泡腔，肺血管阻力升高，肺內(nèi)分流增加，肺順應性顯著降低，出現(xiàn)嚴重的頑固性低氧血癥及呼吸窘迫，病死率較高[2]。

表3 兩組患者主要觀察指標對比（±s）

組別 例數(shù)對照組 18試驗組 18有創(chuàng)呼吸機時間（min） 無創(chuàng)呼吸機時間（min） ICU停留時間（d） 住院時間（d） 肺炎發(fā)生率 死亡率43.61±15.78 58.44±20.69 7.33±2.03 14.00±2.54 14/18 2/18 40.50±17.01 41.00±21.20 5.50±2.33 11.28±3.80 10/18 0/18 t/χ2值 -0.569 -2.499 -2.516 -2.525 - -P值 0.573 0.017 0.017 0.016 0.289 0.486

表4 兩組患者炎癥指標對比（±s）

表4 兩組患者炎癥指標對比（±s）

白細胞計數(shù)（×109/L）組別 例數(shù)對照組 18試驗組 18降鈣素原（ng/ml）第1天 第3天 第5天 第7天 第1天 第3天 第5天 第7天11.71±3.20 16.16±3.14 16.58±2.87 14.07±2.77 0.84±0.61 1.88±1.10 3.50±2.09 3.58±2.21 11.32±2.87 15.42±2.91 14.29±3.03 11.98±2.80 0.56±0.35 1.72±0.97 2.19±1.14 1.99±1.39 t值 -0.373 -0.732 -2.326 -2.242 -1.692 -0.464 -2.333 -2.580 P值 0.711 0.469 0.026 0.032 0.100 0.646 0.026 0.014

表5 兩組患者次要觀察指標對比（±s）

表5 兩組患者次要觀察指標對比（±s）

氧合指數(shù)（mm Hg） 動脈二氧化碳分壓（mm Hg）術(shù)后8 h 術(shù)后24 h 術(shù)后36 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h 術(shù)后8 h 術(shù)后24 h 293.11±44.51 243.06±57.08 277.89±59.36 326.44±43.76 331.89±41.21 41.94±4.73 49.06±6.54 301.78±46.30 259.83±1.76 290.06±53.21 292.83±38.95 299.44±38.11 41.44±4.20 48.44±5.29 t值 0.573 0.846 0.648 -2.434 -2.452 -0.335 -0.308 P值 0.571 0.403 0.522 0.020 0.019 0.740 0.760組別 例數(shù)對照組 18試驗組 18組別 動脈二氧化碳分壓（mm Hg） 呼氣末正壓（mm Hg）術(shù)后36 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h 術(shù)后8 h 術(shù)后24 h 術(shù)后36 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h對照組 48.61±7.02 47.17±6.74 45.06±6.86 6.28±1.23 7.78±1.56 9.00±1.91 8.78±1.80 7.28±1.49試驗組 46.67±7.59 45.33±5.80 41.33±4.24 6.50±1.47 7.44±1.15 8.56±1.54 7.28±1.49 6.22±1.06 t值 -0.798 -0.875 -1.959 0.493 -0.731 -0.768 -2.725 -2.452 P值 0.431 0.388 0.058 0.625 0.470 0.448 0.010 0.020

CPB引起肺損傷的表現(xiàn)主要包括幾個方面[4]：①CPB術(shù)后肺的各種生化及免疫組化物質(zhì)改變可以反映CPB術(shù)后肺損傷的存在，這些物質(zhì)改變包括中性粒細胞產(chǎn)生的彈性蛋白酶、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP-2、MMP-9）、細胞因子（IL-6、IL-8）、膠原片段7S蛋白（肺組織損傷時釋放的產(chǎn)物）、前降鈣素原（與肺損傷呈正相關(guān)關(guān)系）、一氧化氮（肺組織損傷時釋放減少）等。②組織學改變包括肺泡水腫、紅細胞和中性粒細胞溢出，肺泡毛細血管充血，電鏡下肺超微結(jié)構(gòu)可見肺細胞和內(nèi)皮細胞腫脹、壞死肺的血氣屏障遭到破壞。③肺功能生理的改變，大體上分為呼吸力學和換氣功能的改變，其程度可以用肺泡-動脈氧分壓梯度升高、肺內(nèi)分流增加、肺的功能殘氣量下降、肺順應性下降、肺血管阻力升高肺水腫程度增加、肺的動態(tài)和靜態(tài)順應性下降等指標衡量，甚至出現(xiàn)嚴重的頑固性低氧血癥及呼吸窘迫。CPB后的肺功能失調(diào)還包括肺的通透性增加肺表面活性物質(zhì)減少，導致肺水腫、肺泡內(nèi)蛋白積聚，同時使炎性細胞在肺內(nèi)潴留。④在肺炎性水腫恢復期，多數(shù)炎性滲出液被肺泡重吸收，部分被肺纖毛系統(tǒng)通過氣道不斷排出，這些分泌物同時也是良好的細菌培養(yǎng)基，術(shù)后各種危險因素及誘因可導致呼吸道內(nèi)的細菌感染。國內(nèi)林小玲等[5]的綜述總結(jié)報道了心臟手術(shù)患者發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎的危險因素，其中主要危險因素包括術(shù)后因素如氣管插管及機械通氣、長期臥床、各種有創(chuàng)管道留置、抑酸藥物的濫用、鎮(zhèn)痛藥物使用、吞咽功能障礙或神經(jīng)功能障礙、誤吸、ICU停留時間延長；術(shù)前因素有吸煙、肥胖、高齡、反復呼吸道感染、慢性肺部疾患、高血壓、慢性心功能不全、糖尿病、肝硬化、慢性腎衰竭、低白蛋白血癥、術(shù)前廣譜抗生素的使用；術(shù)中因素包括輸血、全身麻醉、手術(shù)時間或體外循環(huán)時間較長、急診手術(shù)等。術(shù)后ALI和肺炎仍是心臟術(shù)后患者的主要并發(fā)癥及主要死因之一[6]，故術(shù)后急性肺損傷及其他肺部并發(fā)癥均需盡早治療，以避免發(fā)生難治性重癥肺炎。

如何抑制肺組織炎癥反應及缺血-再灌注損傷，是防治急性肺損傷、改善肺通氣和換氣功能、阻止病情持續(xù)加重的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。于湘友等[4]總結(jié)了近年來國內(nèi)外關(guān)于防治體外循環(huán)術(shù)后肺損傷措施的研究進展，目前最常用的藥物是皮質(zhì)類固醇、抑肽酶、烏司他丁、腺苷、外源性肺泡表面活性物質(zhì)等，以及其他體外循環(huán)技術(shù)包括含氧血液的選擇性肺動脈灌注、低溫肺保護液、白細胞濾除技術(shù)、體外循環(huán)系統(tǒng)的改良如肝素涂抹管道的應用、血液超濾、體外循環(huán)中持續(xù)肺通氣、術(shù)中機械通氣模式和給氧方式的改進等。多數(shù)研究結(jié)果表明，上述各種措施可以減輕體外循環(huán)后肺損傷。但是由于體外循環(huán)后肺損傷病理生理過程非常復雜，還有一些需要我們努力探索和解決的問題，盡管目前有許多預防性措施，但大部分尚處于動物實驗或小規(guī)模臨床試驗階段，不同中心的方法措施及用藥劑量方案不盡相同，故所得結(jié)論也并不完全一致[7]。這些措施均有待大量的研究進一步驗證它們的臨床效果。

Suda等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，ALI可引起肺組織IL-6的表達及釋放急性增加，并可導致全身性的炎癥反應，其與全身血管內(nèi)皮功能障礙、心輸出量減少、心血管事件的風險增加有關(guān)。他們利用ALI小鼠模型證明了IL-6與急性肺損傷相關(guān)的心血管功能障礙有關(guān)，是心血管事件增加的重要預測因子，IL-6可作為一個良好的治療靶點；吸入性糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑（ICS/LABA）可降低IL-6的表達及釋放，下調(diào)IL-6誘導的的全身性炎癥反應，降低急性肺損傷相關(guān)的內(nèi)皮功能及心血管功能障礙，減少與ALI相關(guān)的急性心血管事件。吸入性糖皮質(zhì)激素利用超聲霧化器或用1%～5%的溶液氧氣霧化吸入后，將液體撞擊成微小顆粒，懸浮在氣流中，并可迅速分布到全肺[9]，在局部發(fā)揮非特異性抗炎作用，可減少促炎性反應細胞因子如IL-6、IL-8、TNF-α等炎癥介質(zhì)的釋放，增加抗感染細胞因子IL-10釋放，阻止炎癥細胞的趨化吸附和激活，減少氣道黏膜充血、血管滲出和腺體分泌，增加膜穩(wěn)定性，抑制呼吸道高反應性，修復受損氣道，緩解通氣障礙，改善換氣功能。目前對于CPB手術(shù)前使用激素的效果尚有爭論[10]。

對于嬰幼兒及新生兒危重癥先心病手術(shù)患者來說，術(shù)后肺部并發(fā)癥是最常見的風險之一。我們觀察到，不少患兒心功能好轉(zhuǎn)后仍存在明顯支氣管和肺部炎癥，并進展為難治性肺部感染，這常常是患者滯留監(jiān)護室的主要原因[11]，提示術(shù)后恢復期中氣道炎癥仍是影響患兒康復的主要因素之一。我們認為，霧化吸入糖皮質(zhì)激素有較強的局部非特異性抗炎作用，術(shù)后應用霧化吸入糖皮質(zhì)激素可一定程度上改善急性肺損傷及其他肺部并發(fā)癥，減輕急性肺損傷的嚴重程度，促進肺功能不全恢復，進一步控制術(shù)后肺部感染及減少肺不張等肺部并發(fā)癥，縮短輔助通氣時間、ICU停留時間及住院時間，加快患者術(shù)后病情恢復，提高手術(shù)成功率[12]。本研究中觀察到，由于早期合并存在心源性肺水腫[13]，應用霧化吸入糖皮質(zhì)激素并不能明顯改善患者術(shù)后初期肺炎性損傷的各項指標；而隨著心功能恢復、循環(huán)趨于穩(wěn)定后，糖皮質(zhì)激素霧化逐漸體現(xiàn)出其在改善肺炎性損傷、促進肺功能恢復及病情轉(zhuǎn)歸過程中的積極作用。本研究過程中難免受到術(shù)后心源性肺水腫所帶來的對結(jié)果的影響，存在的問題包括樣本量偏小、術(shù)后患者管理經(jīng)驗技術(shù)差別等人為主觀因素干擾多等等，而用何種方法、劑量及時間可以達到最佳療效仍需不斷的經(jīng)驗積累及更大規(guī)模的臨床研究。

［1］Vlaar AP，Hofstra JJ，Determann RM，et al.The incidence，risk factors,and outcome of transfusion-related acute lung injury in a cohort of cardiac surgery patients：a prospective nested case-control study.Blood，2011，117：4218-4225．

［2］Maybauer MO，Maybauer DM，Herndon DN.Incidence and outcomes of acute lung injury.N Eng J Med，2006，354：416-417.

［3］Kirklin JK，Blackstone EH，Jr ZG，et al.Intermediate-term results of coronary artery bypass grafting for acute myocardial infarction.Circulation，1985，72：175-178.

［4］于湘友，喬峻．體外循環(huán)肺損傷及其防治的研究進展．新疆醫(yī)科大學學報，2006，29：795-797.

［5］林小玲，江山平.心臟外科手術(shù)后患者醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素探討.中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19：2416-2418.

［6］Stephens RS.Lung injury and acute respiratory distress syndrome after cardiac surgery.Ann Thorac Surg，2013，95：1122-1129.

［7］葛圣林，龔文輝，張成鑫，等.基質(zhì)金屬蛋白酶-9抑制劑巴馬司他對心肺轉(zhuǎn)流急性肺損傷的保護作用.中華外科雜志，2010，48：57-61.

［8］Suda K，Tsuruta M，Eom J，et al.Acute lung injury induces cardiovascular dysfunction：effects of IL-6 and budesonide/formoterol.Am J Respir Cell Mol Biol，2011，45：510-516.

［9］Bisgaard H，Hermansen MN，Loland L，et al.Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episodic wheezing.N Eng J Med，2006，354：1998-2005.

［10］Apostolakis EE，Koletsis EN，Baikoussis NG，et al.Strategies to prevent intraoperative lung injury during cardiopulmonary bypass.J Cardiothorac Surg，2010，5：1.

［11］史珍英，蔡及明.新生兒先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護策略.中國心血管病研究，2007，5：252-255.

［12］陳聰，曹民娟.低溫肺保護液肺動脈灌注在體外循環(huán)中的肺保護作用.中國心血管病研究，2009，7：198-201.

［13］杜劍之.六月齡以下嬰兒體外循環(huán)探討.中國心血管病研究，2006，4：412-413.

Effect of inhaled glucocorticoid on acute lung injury and pulmonary dysfunction in patients with complex congenital heart disease with reduced pulmonary blood flow

ZHANG Chang-dong，DENG Xiao-xian，LI Ding-yang，et al.Congenital Heart Disease Centre，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China

ZHANG Gang-cheng，E-mail：zgc@wahh.com.cn

ObjectiveTo investigate whether inhaled corticosteroids can reduce acute lung injury and improve pulmonary function after cardiopulmonary bypass.MethodsSelected all the 36 patients in Wuhan Asia Heart Hospital during 2015-2016 with complex cyanotic congenital heart disease with reduced pulmonary blood flow.All the patients were randomly divided into two groups after underwent radical surgery through cardiopulmonary bypass.The test group was given budesonide 1 mg with basic atomizing drugs，while the control group was given saline 2 ml with basic atomizing drugs.Inhalation equipment，time and dose between them were the same.All the other respiratory management measures and clinical treatment principles were in no difference.Analysis of the main observation indexes comparatively，including invasive ventilator assisting time，non-invasive ventilator assisting time，ICU time,hospital stay，pneumonia incidence and mortality.The secondary observation indexes were white blood cell count，procalcitonin，oxygenation index，arterial partial pressure of carbon dioxide and positive end-expiratory pressure in different time post operation.ResultsThe non-invasive ventilator assisting time［（41.00±21.20）h vs（58.44±20.69）h］，ICU time［（5.50±2.33）d vs（7.33±2.03）d］and hospital stay［（11.28±3.80）d vs（14.00±2.54）d］in the experimental group were shorter than that in the control group，with other majorindicators no difference.Secondary indexes were superior to the control group in the late obsevating period［eg.Procalcitonin in the 7 day after surgery was（1.99±1.39）ng/ml vs（3.58±2.21）ng/ml］，but no difference was found in the early stage.ConclusionApplication of inhaled glucocorticoids could reduce the postoperative acute lung injury,promote the recovery of pulmonary function and shorten the course of disease in a certain period and certain extent.

Cardiopulmonary bypass； Acute lung injury； Pulmonary insufficiency； Inhaled corticosteroids

號：武漢市衛(wèi)計委課題基金資助項目（課題編號：WX15D12）；

430022 湖北省武漢市，武漢亞洲心臟病醫(yī)院先天性心臟病中心

張剛成，E-mail：zgc@wahh.com.cn

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．03．020

R654.2

A

1672-5301（2017）03-0268-06

2016-09-30）

武漢市中青年醫(yī)學骨干人才專項基金（武衛(wèi)生計生2014 77號）