經(jīng)皮骶骨成形術(shù)治療骶骨轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床療效

馮飛，陳浩，賈璞，包利，許峰，唐海

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院骨科，北京 100050)

經(jīng)皮骶骨成形術(shù)治療骶骨轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床療效

馮飛，陳浩，賈璞，包利，許峰，唐海

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院骨科，北京 100050)

目的 探討經(jīng)皮骶骨成形術(shù)治療腫瘤晚期骶骨轉(zhuǎn)移瘤患者的止痛效果及安全性。方法 2009年2月至2015年6月期間，我科使用C型臂X線(xiàn)機(jī)引導(dǎo)下對(duì)38例腫瘤晚期患者49處骶骨轉(zhuǎn)移灶行經(jīng)皮骶骨成形術(shù)，通過(guò)分析術(shù)前術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、止痛藥物服用情況、術(shù)后疼痛緩解程度以及并發(fā)癥評(píng)價(jià)臨床效果。結(jié)果 49處骶骨轉(zhuǎn)移灶手術(shù)穿刺全部成功，無(wú)穿刺部位血腫、神經(jīng)損傷、肺栓塞等并發(fā)癥，患者當(dāng)天即可下地活動(dòng)，術(shù)后1周左右出院。單處病灶手術(shù)中位時(shí)間29 min(25～35 min)，平均骨水泥的注射量為(3.05±0.67)mL，7處病灶發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏率為14.3%，但均未引起臨床癥狀。所有患者隨訪(fǎng)3個(gè)月以上，術(shù)后24 h VAS評(píng)分由術(shù)前(7.61±0.97)分降至(1.74±1.99)分，術(shù)后1個(gè)月降至(1.61±1.82)分，術(shù)后3個(gè)月降至(1.50±1.78)分。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后24 h與術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1周時(shí)治療有效率為92.1%，24例完全不需止痛藥(63.2%)，9例止痛藥級(jí)別降低(23.7%)，3例止痛藥服用劑量減少(7.9%)，2例(5.3%)維持原級(jí)別及劑量。3個(gè)月內(nèi)死亡4例。結(jié)論 采用經(jīng)皮骶骨成形術(shù)治療腫瘤晚期骶骨轉(zhuǎn)移瘤患者創(chuàng)傷小、安全性高，可快速緩解疼痛，提高患者生存質(zhì)量。

經(jīng)皮骶骨成形術(shù)；骶骨；腫瘤；轉(zhuǎn)移

隨著惡性腫瘤患者總體生存期的延長(zhǎng)，骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率越來(lái)越高，脊柱是最常見(jiàn)的骨轉(zhuǎn)移部位，而骶骨作為脊柱的一部分，也常被累及，骶骨轉(zhuǎn)移瘤可引起骶尾部劇烈疼痛，甚至不能平臥，嚴(yán)重影響患者腫瘤治療及生活質(zhì)量。

發(fā)生骶骨轉(zhuǎn)移的患者已為腫瘤晚期，無(wú)根治性手術(shù)可能，且多數(shù)不能耐受開(kāi)放性手術(shù)，止痛和限制局部腫瘤進(jìn)展成為該類(lèi)患者的治療目的[1]。經(jīng)皮骶骨成形術(shù)(percutaneous sacroplasty，PSP)是經(jīng)皮將骨水泥注入病灶部位，創(chuàng)傷小，可穩(wěn)定局部骨質(zhì)、快速緩解疼痛、限制局部腫瘤進(jìn)展，能夠滿(mǎn)足骶骨轉(zhuǎn)移瘤患者的治療需求[2-3]。

目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展此技術(shù)的學(xué)者不多，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。近年來(lái)，我院在C型臂X線(xiàn)機(jī)引導(dǎo)下，采用PSP治療骶骨轉(zhuǎn)移瘤數(shù)十例，取得了不錯(cuò)的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料 總結(jié)2009年2月至2015年6月期間，在我科完成PSP治療并獲得至少3個(gè)月完整隨訪(fǎng)資料的38例(49處病灶)骶骨轉(zhuǎn)移瘤患者，其中男性19例，女性19例；年齡32～87歲，平均年齡為(62.2±12.9)歲。

本組病例中原發(fā)腫瘤包括：乳腺癌8例，肺癌7例，肝癌5例，前列腺癌3例，直腸癌2例，膀胱癌2例，卵巢癌2例，結(jié)腸癌3例，輸尿管癌1例，胃癌2例，胰腺癌1例，食管癌2例。

5例為單純骶骨轉(zhuǎn)移，33例同時(shí)合并其他部位骨轉(zhuǎn)移。11例除骨轉(zhuǎn)移外合并其他臟器轉(zhuǎn)移。19例患者單純S1受累，17例患者S1、S2、S3受累，2例S3以下受累。38例患者均無(wú)神經(jīng)損傷癥狀，雙下肢肌力、會(huì)陰區(qū)感覺(jué)正常，大小便功能正常。

術(shù)前根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行臨床疼痛程度分級(jí)[4]，0級(jí)(0分，無(wú)痛)；1級(jí)(3分以下，輕度疼痛)：雖有痛感但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；2級(jí)(4～6分，中度疼痛)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛劑，睡眠受干擾；3級(jí)(7～10分，重度疼痛)：疼痛劇烈，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動(dòng)體位，睡眠嚴(yán)重受干擾，需用鎮(zhèn)痛劑治療。本組中34例患者為重度疼痛，4例患者為中度疼痛。患者經(jīng)放化療或藥物等保守治療止痛效果欠佳，35例需使用毒麻類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前均常規(guī)檢查血、尿、便常規(guī)、生化、血?dú)?、凝血功能、心電圖、胸片，行骶椎X線(xiàn)片、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及骨掃描(emissioncomputedtomography，ECT)檢查，明確全身情況及骶骨受破壞程度。

患者術(shù)前獨(dú)立完成Tokuhashi修正評(píng)分[5]和Tomita[6]評(píng)分。38例患者Tokuhashi修正評(píng)分為(6.73±2.09)分，Tomita外科評(píng)分為(7.61±1.05)分，已處于腫瘤晚期。

排除凝血機(jī)制障礙、全身感染、急性心梗、腦梗等手術(shù)禁忌，告知患者或家屬手術(shù)步驟和風(fēng)險(xiǎn)，取得患者或家屬同意及配合，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2.2 手術(shù)方法 采用進(jìn)口器械[國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2006第2661920號(hào)(更)]與進(jìn)口骨水泥[國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2008第3463043號(hào)]聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)，手術(shù)采用局部麻醉，但需麻醉師全程進(jìn)行心率、血壓、脈氧及呼吸監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給予靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。具體手術(shù)操作步驟如下：在C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下定位病灶位置，并做體表標(biāo)記，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料確定穿刺角度，常規(guī)消毒鋪單，用2%利多卡因和1%羅哌卡因1︰1混合后逐層麻醉穿刺通道，直至骨膜，麻醉滿(mǎn)意后，使用尖錐套管穿刺至骶椎皮質(zhì)骨，避開(kāi)骶神經(jīng)，輕錘尖錐穿過(guò)皮質(zhì)骨，此操作之前應(yīng)給患者提示，以取得配合，防止突然敲擊時(shí)患者因疼痛或恐懼至體位變動(dòng)，影響手術(shù)，透視見(jiàn)尖錐位置滿(mǎn)意后，直接穿刺至病灶邊緣，置入工作套管，調(diào)制骨水泥，在骨水泥注射前，囑麻醉師予地塞米松10 mg靜脈推注，可減少骨水泥毒副作用及不良反應(yīng)，于拉絲后期(即拉絲期向牙膏期的過(guò)渡期)在透視下向骶骨內(nèi)注射骨水泥，若觀察到骨水泥外滲，應(yīng)立即停止注射，骨水泥注射過(guò)程中關(guān)注患者生命體征、雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)有無(wú)異常，警惕骨水泥過(guò)敏現(xiàn)象，骨水泥注射完畢后將精細(xì)鉆插入套管，靜置2 min，再旋轉(zhuǎn)拔針，可避免骨水泥漏入針道，縫合切口，手術(shù)完畢。

1.2.3 術(shù)后處理 患者手術(shù)后即刻返回病房，為壓迫止血，平臥2 h，2 h后即可下地活動(dòng)。術(shù)后密切觀察患者生命體征、四肢活動(dòng)及感覺(jué)、會(huì)陰區(qū)感覺(jué)及大小便情況，術(shù)后第2日行骶骨X線(xiàn)及CT檢查，觀察骨水泥分布情況，術(shù)后1周左右出院。

1.2.4 療效評(píng)價(jià) 記錄患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分。為減少藥物依賴(lài)性、患者心理及手術(shù)切口對(duì)疼痛影響，在術(shù)后1周時(shí)，再次記錄患者止疼藥物服用情況。采用世界衛(wèi)生組織(world henlth organization，WHO)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后1周時(shí)疼痛緩解程度，a)完全緩解：治療后完全無(wú)痛；b)部分緩解：疼痛較治療前明顯減輕，睡眠基本不受影響，能正常生活；c)輕度緩解：疼痛較前減輕，但仍明顯，睡眠受干擾；d)無(wú)效：與治療前比較無(wú)減輕[7]。完全緩解和部分緩解為治療有效。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 本組38例49處病灶全部穿刺成功，成功率100%。49處病灶均為溶骨性破壞，術(shù)中常規(guī)取病灶內(nèi)組織送病理，其中34例患者術(shù)前已明確原發(fā)腫瘤病灶，術(shù)后病理結(jié)果與原發(fā)腫瘤一致，4例患者以疼痛為首發(fā)癥狀，首診科室為骨科，影像學(xué)檢查提示為骶骨轉(zhuǎn)移性腫瘤，術(shù)后病理均證實(shí)為骶骨轉(zhuǎn)移瘤，并明確原發(fā)腫瘤性質(zhì)。

手術(shù)過(guò)程中所有患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生穿刺部位血腫、神經(jīng)血管損傷、肺栓塞等并發(fā)癥，單處病灶手術(shù)中位時(shí)間29 min(25～35 min)，平均骨水泥的注射量為(3.05±0.67)mL，

2.2 并發(fā)癥 7處病灶發(fā)生骨水泥滲漏至周?chē)浗M織，滲漏率為14.3%，均未產(chǎn)生臨床癥狀，傷口均為Ⅰ類(lèi)/甲級(jí)愈合。3個(gè)月內(nèi)死亡4例，3例因原發(fā)腫瘤進(jìn)一步發(fā)展、全身情況惡化所致，1例因肺部感染、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)所致。

2.3 療效評(píng)價(jià) 患者術(shù)前與術(shù)后VAS評(píng)分比較：術(shù)前VAS評(píng)分(7.61±0.97)分，術(shù)后24 h(1.74±1.99)分，術(shù)后1個(gè)月(1.61±1.82)分，術(shù)后3個(gè)月(1.50±1.78)分?；颊咝g(shù)后24 h、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分與術(shù)前比較均顯著性降低(P<0.05)；術(shù)后24 h與術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

術(shù)后1周時(shí)24例患者(63.2%)疼痛完全緩解，11例(28.9%)疼痛部分緩解，治療有效率為92.1%。

術(shù)后1周時(shí)24例患者(63.2%)完全不需要止痛藥，9例(23.7%)止痛藥級(jí)別降低，3例(7.9%)止痛藥服用劑量減少，2例(5.2%)維持原級(jí)別及劑量。

典型病例為一女性患者，直腸癌術(shù)后16個(gè)月，骶尾部劇烈疼痛1個(gè)月余入院，術(shù)前影像學(xué)檢查提示骶骨轉(zhuǎn)移性腫瘤，VAS評(píng)分為8分，在局麻下行PSP，術(shù)后24 h VAS評(píng)分降至2分，止痛效果滿(mǎn)意(見(jiàn)圖1～4)。

3 討 論

3.1 骶骨轉(zhuǎn)移瘤 文獻(xiàn)報(bào)道骨轉(zhuǎn)移瘤患者中常見(jiàn)的原發(fā)灶主要有乳腺癌、前列腺癌、肺癌和腎癌等[8]。骶尾部疼痛是骶骨轉(zhuǎn)移瘤最主要的癥狀[9]，谷銑之[10]總結(jié)骨轉(zhuǎn)移瘤所致疼痛原因包括：a)轉(zhuǎn)移瘤使骨膜伸展，骨膜中存在痛覺(jué)纖維；b)腫瘤浸潤(rùn)壓迫周?chē)窠?jīng)，腫瘤釋放致痛物質(zhì)；c)周?chē)∪饩o張，體位改變；d)分泌前列腺素類(lèi)物質(zhì)致痛。為控制疼痛，患者常需使用大劑量毒麻類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，本組患者術(shù)前34例為重度疼痛，4例患者為中度疼痛，其中35例需使用毒麻類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

骶骨轉(zhuǎn)移瘤的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括放療、化學(xué)治療、臥床制動(dòng)及止痛等對(duì)癥治療，往往療效欠佳，長(zhǎng)期臥床存在下肢靜脈血栓、肺栓塞、墜積性肺炎、褥瘡、胃腸功能紊亂等風(fēng)險(xiǎn)[11]。傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)治療方法包括骶骨切除術(shù)和病灶刮除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥及死亡發(fā)生率較高[12-14]。

發(fā)生骶骨轉(zhuǎn)移瘤的患者多已處于腫瘤晚期，生存期有限，且一般情況較差，對(duì)于何種患者應(yīng)接受手術(shù)治療，以及采取哪種手術(shù)方案，仍是臨床工作中尚存爭(zhēng)議的問(wèn)題。目前常應(yīng)用Tokuhashi修正評(píng)分及Tomita評(píng)分對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行生存期預(yù)測(cè)，評(píng)價(jià)腫瘤分期與患者預(yù)后的關(guān)系，進(jìn)而指導(dǎo)治療方式的選擇[15-16]。本組患者Tokuhashi修正評(píng)分為(6.73±2.09)分、Tomita外科評(píng)分為(7.61±1.05)分，已處于腫瘤晚期，生存期較短，難以耐受大型手術(shù)，對(duì)于此類(lèi)患者，治療目的應(yīng)為緩解疼痛、提高生活質(zhì)量和間接延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

3.2 經(jīng)皮骶骨成形術(shù) PSP創(chuàng)傷小、止痛效果確切、安全性高[17-19]，適合于骶骨轉(zhuǎn)移瘤患者，尤其對(duì)伴有重度疼痛和活動(dòng)明顯受限的患者效果良好[19]。本組患者VAS評(píng)分術(shù)后24 h降至(1.74±1.99)分，止痛迅速，創(chuàng)傷小，術(shù)后當(dāng)天即可下床活動(dòng)，術(shù)后1周時(shí)治療有效率為92.1%，24例(63.2%)完全不需要止痛藥，12例(31.6%)止痛藥級(jí)別降低或劑量減少。

圖1 術(shù)前X線(xiàn)片示骶椎低密度病灶 圖2 術(shù)前T1相示骶骨信號(hào)改變，考慮骶骨轉(zhuǎn)移瘤

圖3 C型臂透視下向骶骨病變部位注射骨水泥

圖4 術(shù)后X線(xiàn)片示骨水泥分布滿(mǎn)意

隨訪(fǎng)結(jié)果顯示術(shù)后24 h VAS評(píng)分與術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這可能是藥物依賴(lài)性、患者心理及手術(shù)切口對(duì)疼痛有所影響。術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分比較雖無(wú)顯著性差異(P>0.05)，但從數(shù)值上看，術(shù)后3個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分低于術(shù)后1個(gè)月，也就是說(shuō)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，PSP的止疼效果越來(lái)越好。國(guó)外部分學(xué)者也發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象，F(xiàn)rey等[20]回顧性研究了多個(gè)醫(yī)學(xué)中心應(yīng)用PSP治療的52例患者，術(shù)后30 min時(shí)VAS評(píng)分由術(shù)前的8.1分降至3.6分，術(shù)后24周降至1.4分，而術(shù)后52周時(shí)降至0.8分。Trouvin等[21]在隨訪(fǎng)過(guò)程中同樣發(fā)現(xiàn)PSP術(shù)后中遠(yuǎn)期止痛效果更佳。

雖止痛效果較好，但PSP對(duì)局部腫瘤的殺滅作用有限，對(duì)于腫瘤已經(jīng)侵犯到神經(jīng)，產(chǎn)生根性癥狀或馬尾神經(jīng)損傷癥狀的患者，PSP治療效果有限，故本組所選患者均無(wú)神經(jīng)損傷癥狀。筆者總結(jié)PSP治療骶骨轉(zhuǎn)移瘤的適應(yīng)證為：a)骶尾部劇烈疼痛，保守治療無(wú)效；b)Tokuhashi修正評(píng)分及Tomita外科評(píng)分示患者為腫瘤晚期，不適合行開(kāi)放性手術(shù)；c)無(wú)神經(jīng)損傷癥狀；d)預(yù)期壽命超過(guò)3個(gè)月。禁忌證為：a)凝血功能障礙；b)嚴(yán)重的全身感染；c)手術(shù)切口周?chē)懈腥净蛘呷殳?；d)預(yù)期壽命少于3個(gè)月。

目前對(duì)于PSP術(shù)后疼痛緩解的有關(guān)機(jī)制尚未完全明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，主要通過(guò)以下幾方面起作用：a)骨水泥的細(xì)胞毒性一方面可使周?chē)M織神經(jīng)末梢對(duì)理化、機(jī)械刺激的敏感性下降；另一方面可使腫瘤組織壞死，縮小腫瘤體積[22]。b)骨水泥凝固后可部分恢復(fù)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，固定了破壞區(qū)內(nèi)的微小骨折，使物理刺激減少[23]。c)骨水泥的填充占位可破壞和阻隔腫瘤組織血供，導(dǎo)致部分腫瘤組織壞死[24]。d)骨水泥聚合反應(yīng)過(guò)程中產(chǎn)生的熱反應(yīng)導(dǎo)致腫瘤及周?chē)M織壞死，并破壞組織內(nèi)的神經(jīng)末梢[25-26]。

3.3 并發(fā)癥 同經(jīng)皮椎體骨水泥強(qiáng)化術(shù)一樣[27]，PSP常見(jiàn)的并發(fā)癥也是骨水泥滲漏，文獻(xiàn)報(bào)道滲漏率為7.4%[28]，比椎體后凸成形術(shù)(8%～31%)[29-30]和椎體成形術(shù)(16.6%～73%)要低[31-33]。雖然PSP有一定的骨水泥滲漏率，但較少引起臨床癥狀[34]，Kortman等[3]回顧性研究了6個(gè)醫(yī)學(xué)中心應(yīng)用PSP治療的骨轉(zhuǎn)移瘤39例，僅有1例患者出現(xiàn)了骨水泥漏入骶孔壓迫神經(jīng)引起臨床癥狀。當(dāng)出現(xiàn)骨水泥滲漏到骶前、后孔或骶管，引起神經(jīng)根性疼痛或馬尾神經(jīng)損傷等功能障礙時(shí)，需行開(kāi)放手術(shù)取出骨水泥，解除壓迫，緩解癥狀[35]。本組49處骶骨轉(zhuǎn)移灶，有7處病灶發(fā)生骨水泥滲漏至周?chē)浗M織，滲漏率為14.3%，高于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，但均未引起臨床癥狀。

本組病例術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死亡4例，3例因原發(fā)腫瘤進(jìn)一步發(fā)展、全身情況惡化所致，1例因肺部感染、DIC所致。需要強(qiáng)調(diào)的是，PSP對(duì)于骶骨轉(zhuǎn)移瘤患者只是局部治療，影響患者生存期的根本在于原發(fā)腫瘤相關(guān)的內(nèi)科治療，患者于骨科出院后需繼續(xù)原發(fā)腫瘤及全身支持治療，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

綜上所述，發(fā)生骶骨轉(zhuǎn)移的腫瘤晚期患者，多數(shù)會(huì)出現(xiàn)骶尾部劇烈疼痛伴活動(dòng)受限，保守治療效果欠佳，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，PSP為此類(lèi)患者提供了一種止痛快、創(chuàng)傷小、安全性高的治療方法，疼痛緩解后可有效改善患者生存質(zhì)量，為進(jìn)一步后續(xù)治療創(chuàng)造條件。

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1008-5572(2017)08-0728-05

R738.1

B

2017-02-15

馮飛(1987- )，男，醫(yī)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，100050。

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