體位復位與球囊擴張在椎體后凸成形術中復位效果的分析

葛宇，干阜生，于海洋，梁成民，翟云雷，崔西龍

(安徽醫(yī)科大學阜陽臨床學院骨科，安徽 阜陽 236003)

臨床經(jīng)驗

體位復位與球囊擴張在椎體后凸成形術中復位效果的分析

葛宇，干阜生*，于海洋，梁成民，翟云雷，崔西龍

(安徽醫(yī)科大學阜陽臨床學院骨科，安徽 阜陽 236003)

目的 研究體位復位與球囊擴張對于椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)復位效果。方法 本組72例，其中男38例，女34例；年齡63～87歲，平均72.6歲。傷椎部位：T91例，T111例，T1225例，L130例，L29例，L34例，L42例。CT均證實為后壁完整的OVCF，接受PKP聯(lián)合體位復位治療。比較術中體位復位前后及球囊應用前后傷椎高度值、后凸Cobb角，記錄并分析視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。結果 本組患者椎體高度值在體位復位后、球囊擴張后、術后均較術前改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；椎體高度值在球囊擴張后、骨水泥充分注射后均較體位復位后改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后Cobb角(15.7±9.8)°均較術前(19.0±10.9)°降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術前、術后1 d及末次隨訪時間10～18個月，平均13個月，VAS評分分別為(8.3±0.5)分、(3.5±0.3)分、(3.1±0.2)分，術后及末次隨訪時間較術前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義(F=4.386，P=0.026)。結論 PKP術中體位復位對椎體高度的恢復起到關鍵性的作用，而球囊可以進一步恢復椎體高度，在減少骨水泥滲漏等術中并發(fā)癥方面作用顯著。

體位復位；椎體后凸成形術；椎體壓縮性骨折；骨質疏松

目前臨床治療骨質疏松壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)應用最多的外科技術是椎體成形術和椎體后凸成形術[1]。經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)對于OVCF起到強化固定傷椎、有效緩解患者疼痛以及避免長時間臥床導致的并發(fā)癥等作用，很大程度上提高了患者的生活質量[2]。楊寶軍等[3]做了手法復位結合PKP和單純實施PKP治療OVCF的對比研究，結果表明手法復位結合PKP治療OVCF能更好的矯正脊柱后凸畸形和恢復椎體高度，不增加骨水泥滲漏的發(fā)生率，同時不影響對術后疼痛的改善。但目前關于體位復位和球囊擴張在PKP術中復位效果及預防并發(fā)癥的研究報道較少。本研究對我院自2012年3月至2015年12月采用PKP治療的72例(72個椎體)OVCF患者的術前、術中及術后影像學資料進行回顧分析，探討體位復位與球囊擴張在椎體后凸成形術中的復位效果及預防并發(fā)癥的情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72例，男33例，女39例；年齡63～87，平均(72.6±5.6)歲；所有患者腰椎骨折均為單節(jié)段的新鮮骨折，傷椎部位：T91例，T111例，T1225例，L130例，L29例，L34例，L42例。本組患者術前一般資料見表1。

1.2 納入標準 a)年齡大于60歲；b)均無外傷史或僅存在輕微外傷史，均有胸背部疼痛，體位改變時可誘發(fā)或者加重疼痛，可存在相應的棘突壓痛、叩擊痛；c)均無脊髓及神經(jīng)損傷癥狀及體征，腰背部疼痛持續(xù)時間為3～30 d，平均2周；d)術前CT檢查證實所有病變椎體后壁均完整，MRI證實無脊髓及后縱韌帶復合體損傷，所有病變的椎體在MRI的T1加權像呈現(xiàn)低信號，T2加權像及脂肪抑制像均顯示有高信號反應，提示新鮮骨折。e)全身條件許可，無心、肺、腦等重要器官的嚴重疾病。

表1 本組患者術前一般資料

1.3 術前準備 患者入院后首先練習堅持俯臥體位1 h以上，手術時在胸部及骨盆處放置高海綿墊，保持過伸位，C型臂X線機確認病椎。

1.4 治療方法

1.4.1 手術方法 患者均采用局部麻醉，取俯臥位于可調式脊柱手術床，并將患者胸、臀部墊起，使腹部懸空，脊柱保持過伸位。術者于病椎棘突處雙手重疊逐漸加壓并觀察病椎復位情況，以求最大程度的復位，C型臂X線機記錄體位復位后手術椎體側位片。于C型臂X線機定位下經(jīng)皮穿刺針從椎弓根進入椎體，當側位像針尖位于椎體前、中1/3處時停止進針。按序沿著導針置入擴張的套管及工作套管，經(jīng)工作套管放入可擴張的球囊，C型臂X線機監(jiān)視球囊的理想位置位于椎體的前3/4之內(nèi)，注入造影劑同時緩慢擴張球囊，當椎體高度得到恢復、球囊到達椎體上下終板時停止加壓，C型臂X線機記錄球囊擴張后手術椎體側位片，回抽造影劑并緩慢撤出球囊。調制骨水泥至拉絲狀態(tài)，在連續(xù)透視下緩慢注入椎體，兩側同時交替注入，注射過程中注意透視觀察骨水泥彌散情況，如果觀察到骨水泥彌散至椎體后緣應該停止注射，C型臂X線機記錄骨水泥注入后手術椎體側位片。注射完成后保持俯臥5 min后翻身。

1.4.2 術后處理 術后病房內(nèi)平臥2 h后可以自由翻身，第2天鼓勵患者下床行走，并開始腰背肌功能鍛煉。術后常規(guī)服用阿倫磷酸鈉和鈣劑至少1年，減少再骨折發(fā)生率。

1.5 觀察指標與方法

1.5.1 傷椎高度值的測量 X線投照物體距離不等，導致X線片放大倍數(shù)存在差異，椎體高度等數(shù)據(jù)的實際值難以從X線片上獲得，給統(tǒng)計學比較帶來極大困難，所以本研究采用比值法[4]。通過術前、術后及術中C型臂X線機透視下手術椎體球囊擴張前、后的傷椎高度值[病椎前柱a0+中柱值m0/病椎上下椎體前柱+中柱值的平均值(a1+a2+a3+a4/2)]。

1.5.2 傷椎局部后凸Cobb角的測量 采用Ben法[5]脊柱后凸畸形矯正后導致相鄰椎間盤高度將發(fā)生變化，以傷椎體上下終板為參照的測量會使局部后凸畸形的實際度數(shù)發(fā)生偏差，所以本組以傷椎體上位正常椎體上終板與下位正常椎體下終板延長線的垂線的夾角測量手術前、后病椎上下共3個椎體的局部Cobb角。

1.6 療效標準及評分 術前、術后2 d、末次隨訪均采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scores，VAS)評估患者的臨床效果。

2 結 果

2.1 手術前后疼痛情況和VAS評分比較 所有患者術后胸腰背部疼痛均有明顯緩解，術前、術后2 d及末次隨訪時的VAS評分分別為(8.3±0.5)分、(3.5±0.3)分、(3.1±0.2)分，術后及末次隨訪時的評分較術前下降明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(F=4.386，P=0.026)。

2.2 手術前后傷椎高度值和Cobb角比較 本組病例椎體高度值術前(67.5±14.8)%、體位復位后(78.8±10.6)%、球囊擴張后(81.2±8.9)%、骨水泥充分注射后為(83.0±8.9)%。體位復位約占總體高度恢復的82.0%，球囊擴張約占18.0%，椎體高度在體位復位前后、球囊擴張前后差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后Cobb角(15.7±9.8)°均較術前(19.0±10.9)°降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。手術椎體球囊擴張前后的椎體高度值及Cobb角變化見表2。

表2 本組患者手術椎體球囊擴張前、后的椎體高度值及Cobb角變化

2.3 并發(fā)癥 本組72個椎體均穿刺成功，患者術中均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，未出現(xiàn)骨水泥滲漏、肺栓塞等并發(fā)癥。

2.4 典型病例 76歲男性患者，提重物致L1椎體壓縮性骨折。外傷腰部疼痛、活動受限5 h入院，術前X線片、 MRI檢查提示L1椎體壓縮性骨折，術前常規(guī)檢查無異常。術中采用體位復位聯(lián)合球囊擴張行L1椎體后凸成形術，術后2 h患者腰痛癥狀明顯改善，術后第1天下床活動，腰部疼痛消失。術后第1天X線片復查提示椎體高度恢復可，骨水泥填充良好，術后1周患者恢復正?；顒?。手術前后影像學資料見圖1～5。

3 討 論

OVCF在中老年群體中發(fā)病率較高，骨質疏松導致的椎體壓縮性骨折逐漸成為中老年的常見致病及致死原因。傳統(tǒng)治療習慣采用止痛藥物、臥床休息、抗骨質疏松藥物等，對疼痛緩解效果較差，減少骨應力及加重鈣流失，繼而導致骨質疏松加重、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，甚至導致死亡[6-7]。椎體成形術技術最早是由Galibert等于1984年應用于椎體血管瘤的病例[8]，因其操作方法簡單、療效快且確切等優(yōu)點，逐漸成為治療OVCF的有效方法之一。PKP比PVP可更好的改善后凸角度及恢復椎體高度，并降低骨水泥滲漏風險，減少新發(fā)鄰近椎體骨折的發(fā)生率[9-11]，故PKP在椎體壓縮性骨折的治療中有較為廣闊的應用前景。但是也有研究發(fā)現(xiàn)兩種手術方式在治療新鮮性椎體骨折中，對椎體高度恢復和后凸畸形的矯正無明顯差異[12]。近年來體位復位在椎體壓縮性骨折治療中的作用也越來越受到人們的重視。

a X線片 b CT c MRI

圖1 術前影像學資料示椎體前中柱高度丟失1/3

圖2 術中體位復位后側位C型臂示椎體前中柱高度恢復大于50% 圖3 術中球囊撐開后側位C型臂示椎體前中柱高度恢復明顯 圖4 術中骨水泥注入后側位C型臂示骨水泥彌散良好，無滲漏

a 術后1 d b 術后1年

圖5 術后X線片示椎體前中柱高度與術前比較明顯恢復

PKP術中體位復位的原理為前縱韌帶與椎間盤的軟骨板和椎體骨質緊密相連，所以在復位過程中，胸部及臀部的墊起可以使脊柱最大程度的過伸，前縱韌帶拉緊，對椎體骨質產(chǎn)生拉力，因而使被壓縮的椎體骨質最大可能的被帶回原位，椎體高度可以得到很大程度的恢復。同時骨質疏松性椎體伴有新鮮性骨折比較容易復位，筆者認為這也是體位復位作用明顯的一個重要原因。有學者利用猴脊柱壓縮骨折作為模型，證實只要前后縱韌帶和椎間盤或兩者之一完整，過伸復位可以讓被壓縮的椎體基本上達到解剖復位。Lee等[13]在行PKP前利用體位進行復位，發(fā)現(xiàn)椎體高度恢復率和后凸畸形矯形率較好。我們的研究也表明PKP術中體位復位對椎體高度的恢復起到關鍵性作用，體位復位作用比重占PKP術中椎體高度恢復的82%。但是PKP術中球囊的作用一直存在爭議，顧曉輝等[4]研究表明排除體位復位因素后，球囊擴張在椎體后凸成形術中對傷椎及相鄰椎間隙高度有明顯的恢復作用，可以矯正脊柱后凸畸形。章愷等[14]研究發(fā)現(xiàn)PKP術中體位復位作用十分重要，但椎體高度在球囊擴張前、后差異無統(tǒng)計學意義，球囊對椎體高度恢復效果不明顯。而在我們研究中發(fā)現(xiàn)椎體高度值在球囊擴張后、骨水泥充分注射后均較體位復位后改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，球囊的作用顯著，其在PKP術中恢復椎體高度作用占18%。球囊先將椎體擴張，使得椎體高度得到一定程度的恢復，同時使更多的骨水泥易于均勻進入椎體，進一步恢復椎體高度，同時使骨水泥滲漏的風險大大降低[15]。但是，由于術中球囊的壓力有限以及椎體本身骨質與結構的穩(wěn)定性，球囊的作用受到一定的影響。相關研究表明[16]，球囊成形術在擴張球囊時可適當恢復椎體高度，但撤出球囊后椎體高度會發(fā)生一定丟失，可能是球囊撤出后椎體內(nèi)部失去支撐彈性回縮有關，也可能與擴張的球囊使得椎體內(nèi)部壓力小于外部壓力有關，可能也是限制減弱球囊對椎體高度恢復的原因。所以PKP術中體位復位對椎體高度的恢復起到關鍵性的作用，而球囊可以進一步恢復椎體高度。

術前體位復位應注意保證傷椎后壁完整，脊柱過伸時可能加重椎體中后柱的損傷，可能導致椎體后壁破裂。相關文獻[17]指出PKP術椎體強化過程中骨水泥可能會沿椎體后壁裂隙進入椎管，甚至導致神經(jīng)損傷，椎體后壁缺損是椎體后凸成形術的相對禁忌證。患者俯臥位，將胸、臀部墊起，脊柱保持過伸，術者于病椎棘突處雙手重疊逐漸加壓，術中與患者溝通交流，當患者疼痛不能耐受時暫停操作。術中對加壓力度的要求比較高，避免造成椎體的再次損傷，所以需要術者有著豐富的經(jīng)驗，以求最大程度的復位及恢復病椎的高度。本組患者術中均未出現(xiàn)骨水泥滲漏及肺栓塞等病癥，我們認為球囊的應用可以使椎體高度進一步恢復，但是與體位復位相比作用有限，球囊對降低骨水泥滲漏率，減少手術的并發(fā)癥方面作用顯著。手術中應該根據(jù)球囊擴張的體積以及術中C型臂攝片適當調整骨水泥的用量、注射骨水泥壓力，盡量避免骨水泥的滲漏同時最大程度的恢復椎體的高度，在減少骨水泥滲漏等術中并發(fā)癥方面作用顯著。

我們認為PKP術中體位復位對椎體高度的恢復起到關鍵性的作用，而球囊可以進一步恢復椎體高度，在減少骨水泥滲漏等術中并發(fā)癥方面作用顯著。體位復位結合PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折創(chuàng)傷小、復位良好、止痛及術后恢復效果好，是作為臨床治療骨質疏松性椎體壓縮骨折理想方法之一。本組研究缺少對照組，未與其他類型的治療方式比如保守治療、傳統(tǒng)手術治療作對比。相關研究[18]發(fā)現(xiàn)椎體高度的恢復與骨折椎體的壓縮形態(tài)有關，椎體楔形和雙凹形骨折相對其他類型骨折更有利于椎體高度的恢復，我們的研究中傷椎類型部分與此相同，但是未做統(tǒng)計還需要進一步的研究。

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1008-5572(2017)08-0724-05

R683.2

B

2017-02-07

葛宇(1991- )，男，研究生在讀，安徽醫(yī)科大學阜陽臨床學院骨科，236003。

葛宇，干阜生，于海洋，等.體位復位與球囊擴張在椎體后凸成形術中復位效果的分析[J].實用骨科雜志，2017，23(8)：724-728.