顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣臨床療效分析

葛留鎖，解 飛，桑 林，鄭 重，周 峰，馬延山*

（北京豐臺(tái)醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100071）

顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣臨床療效分析

葛留鎖，解 飛，桑 林，鄭 重，周 峰，馬延山*

（北京豐臺(tái)醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100071）

目的探討顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的臨床療效和手術(shù)方法。方法選取2006年1月～2016年6月我科收治的經(jīng)乙狀竇后后入路行顯微血管減壓術(shù)治療的面肌痙攣患者臨床資料366例，統(tǒng)計(jì)分析患者手術(shù)前和術(shù)后Cohen評(píng)級(jí)改善程度、責(zé)任血管分布區(qū)域。結(jié)果術(shù)后隨訪(fǎng)12月，無(wú)失訪(fǎng)，面肌痙攣術(shù)后痊愈356例（97.26%），緩解10例（2.73%）；術(shù)后Cohen評(píng)級(jí)顯著優(yōu)于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；責(zé)任血管：術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管者364例（98.63%），其中小腦前下動(dòng)脈及分支238例（65.20%），小腦后下動(dòng)脈及分支91例（24.86%），小腦前下動(dòng)脈合并小腦后下動(dòng)脈及分支19例（5.19%），椎動(dòng)脈合并小腦前下（或后下）動(dòng)脈及分支16例（4.37%），未見(jiàn)明顯血管壓迫2例（0.54%）；術(shù)后并發(fā)癥：聽(tīng)力障礙9例，輕度面癱3例，隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)，并發(fā)癥均消失。結(jié)論顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣具有臨床療效確切，安全性高等特點(diǎn)，值得臨床推廣運(yùn)用。

面肌痙攣；顯微血管減壓術(shù)；血管壓迫；臨床療效

面肌痙攣是一種的常見(jiàn)腦神經(jīng)疾病，其主要臨床表現(xiàn)為一側(cè)顏面部面神經(jīng)及其分支支配區(qū)域肌肉出現(xiàn)不自主抽搐的神經(jīng)功能失調(diào)性疾病，給患者生活質(zhì)量造成的巨大的影響。目前，學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)同Jannetta提出的面神經(jīng)出腦干區(qū)受壓假說(shuō)[1]，我科自2006年1月開(kāi)始采用顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2016年6月我科收治的經(jīng)乙狀竇后后入路行顯微血管減壓術(shù)治療的面肌痙攣患者臨床資料366例，其中男120例，女146例；年齡17～77歲，平均49.23±4.68歲；疼痛部位：右側(cè)219例，左側(cè)147例；病程：3月～18年，平均4.76±3.12年；臨床表現(xiàn)主要是面神經(jīng)5支運(yùn)動(dòng)分支中的一支或幾支受累，部分患者伴有其它腦神經(jīng)癥狀，包括眩暈、耳鳴、三叉神經(jīng)痛等。所有患者術(shù)前均行常規(guī)MRI和MRA可見(jiàn)可疑責(zé)任血管，且均已常規(guī)排除了顱內(nèi)占位性疾病所導(dǎo)致的繼發(fā)性痙攣。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用氣管插管行全身麻醉，麻醉成功后取對(duì)側(cè)臥位，患側(cè)朝上，耳后乳突做橫行切口標(biāo)記，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，沿標(biāo)記線(xiàn)依次切開(kāi)頭皮、皮下及肌層，撐開(kāi)器撐開(kāi)，顱骨鉆鉆孔，咬除部分顱骨，開(kāi)一大小約3.0cm×3.0cm骨窗，暴露乙狀竇邊緣后，弧形剪開(kāi)硬腦膜，在顯微鏡下切開(kāi)橋腦和小腦之間的蛛網(wǎng)膜間隙緩慢釋放腦脊液，采用自動(dòng)拉鉤從外向內(nèi)牽拉小腦，若巖靜脈對(duì)于術(shù)野阻礙嚴(yán)重時(shí)，視情況處理，必要時(shí)可予以電灼處理，充分暴露面神經(jīng)及其周?chē)?zé)任血管，探查面神經(jīng)顱內(nèi)段全程。于高倍顯微鏡下解剖游離責(zé)任血管，在血管、神經(jīng)之間間隙內(nèi)置入墊片，確保墊片穩(wěn)定置入后，充分探查神經(jīng)全程，確保神經(jīng)根部到內(nèi)耳門(mén)全程無(wú)受壓及牽拉，探查術(shù)區(qū)無(wú)出血等異常表現(xiàn)后，縫合縫合硬腦膜以顱骨網(wǎng)板固定，逐層縫合關(guān)閉術(shù)野。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，確保所有操作不接觸到神經(jīng)根，對(duì)于無(wú)責(zé)任血管的患者均嚴(yán)密松解蛛網(wǎng)膜對(duì)面神經(jīng)根造成的粘連。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

面肌痙攣整體療效評(píng)估[2]：無(wú)效：面肌痙攣無(wú)緩解；緩解：術(shù)后存在面肌抽搐癥狀，但較術(shù)前明顯降低；痊愈：術(shù)后半月內(nèi)面肌痙攣癥狀未發(fā)生。面肌痙攣Cohen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：4級(jí)：面肌嚴(yán)重痙攣及功能障礙，如無(wú)法持續(xù)睜眼；3級(jí)：痙攣明顯，但功能障礙較輕；2級(jí)：面肌自發(fā)輕微顫動(dòng)，無(wú)功能障礙；1級(jí)：外部刺激時(shí)引起面肌輕度顫動(dòng)；0級(jí)：無(wú)顫動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。記數(shù)資料采用百分率表示，等級(jí)資料統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪(fǎng)12月，無(wú)失訪(fǎng)，面肌痙攣術(shù)后痊愈356例（97.26%），緩解10例（2.73%）；術(shù)后Cohen評(píng)級(jí)顯著優(yōu)于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）具體見(jiàn)表1.責(zé)任血管：術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管者364例（98.63%），其中小腦前下動(dòng)脈及分支238例（65.20%），小腦后下動(dòng)脈及分支91例（24.86%），小腦前下動(dòng)脈合并小腦后下動(dòng)脈及分支19例（5.19%），椎動(dòng)脈合并小腦前下（或后下）動(dòng)脈及分支16例（4.37%），未見(jiàn)明顯血管壓迫2例（0.54%）；術(shù)后并發(fā)癥：聽(tīng)力障礙9例，輕度面癱3例，隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)，并發(fā)癥均消失。

表1 患者手術(shù)前后Cohen評(píng)級(jí)比較（n）

3 討 論

目前，面肌痙攣的治療方法較多，較為常見(jiàn)的主要采用卡馬西平、苯妥英鈉等抗癲癇藥物進(jìn)行治療，同時(shí)注射肉毒素、針灸、按摩等也是較為常見(jiàn)的治療方法[4]，但治療效果欠佳。根據(jù)Jannetta提出的面神經(jīng)出腦干區(qū)受壓假說(shuō)[1]我們認(rèn)為顯微血管減壓術(shù)可以從病因上對(duì)疾病進(jìn)行治療，獲取更加滿(mǎn)意的臨床療效，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[5,6]，顯微血管減壓術(shù)確實(shí)取得了較為滿(mǎn)意的治療效果。筆者在手術(shù)過(guò)程中主要發(fā)現(xiàn)，為了獲取較為良好的預(yù)期效果，我們需要從以下四個(gè)方面加以注意：①手術(shù)體位的穩(wěn)定性：由于手術(shù)時(shí)間較短（基本在60-120分鐘內(nèi)完成），我們沒(méi)有采用創(chuàng)傷較大的頭架，而是采用頭圈加用充分的棉墊保護(hù)來(lái)固定患者頭部，并采取患側(cè)對(duì)側(cè)臥位，此體位有助于充分緩慢釋放腦脊液造成小腦的自然塌陷，最終充分暴露腦橋小腦角的局部結(jié)構(gòu)，減少對(duì)于小腦的不必要牽拉[7]；②穿支及術(shù)區(qū)的屬支靜脈合理處置：在釋放腦脊液后，自外向內(nèi)牽拉小腦的過(guò)程中，部分患者穿支靜脈可能對(duì)手術(shù)野造成阻擋，我們的體驗(yàn)是充分游離、松解周?chē)尺B、增厚的蛛網(wǎng)膜及蛛網(wǎng)膜小梁即可有效分離開(kāi)阻擋之靜脈，盡可能為手術(shù)操作創(chuàng)造空間，實(shí)在無(wú)法游離時(shí)，在確保切斷靜脈不會(huì)造成腦干靜脈回流障礙時(shí)可電凝切斷，但要確保離斷、止血充分，防止術(shù)后出現(xiàn)血腫[8]；③徹底探查：術(shù)中骨窗外側(cè)要暴露到乙狀竇邊緣，嚴(yán)禁因術(shù)窗未開(kāi)到位而粗暴壓迫、牽拉腦組織，這樣既得不到良好的暴露又損傷了周?chē)X組織及血管神經(jīng)，增加術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)；弧形剪開(kāi)硬膜后，應(yīng)鏡下緩慢吸出枕大池腦脊液，這樣可有效避免腦組織塌陷過(guò)快造成小的穿支血管斷裂出血，腦組織塌陷后以小腦絨球?yàn)闃?biāo)志，找到后組神經(jīng)根部于其下方可見(jiàn)面神經(jīng)出腦干段及壓迫的責(zé)任血管，操作墊棉時(shí)應(yīng)動(dòng)作溫柔、小心，避免責(zé)任血管與腦干及面神經(jīng)間小滋養(yǎng)穿支損傷，造成術(shù)后面癱、聽(tīng)力下降等合并癥的出現(xiàn)。再仔細(xì)探查區(qū)域內(nèi)可能存在的責(zé)任血管，特別是椎動(dòng)脈壓迫時(shí)候，常在其深面伴隨小腦前下（或后下）動(dòng)脈同時(shí)壓迫神經(jīng)，避免遺漏責(zé)任血管。④有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)中要注意對(duì)切口后部皮神經(jīng)及枕動(dòng)脈的保護(hù)，術(shù)中動(dòng)作輕柔，防止反復(fù)、大力牽拉腦組織及神經(jīng)血管；當(dāng)術(shù)中由于反復(fù)牽拉而出現(xiàn)相應(yīng)血管痙攣、僵直時(shí)，則應(yīng)立刻暫停操作，予以溫鹽水沖洗術(shù)區(qū)，待血管恢復(fù)后再行操作；術(shù)中暴露欠佳時(shí)，盡量利用床頭旋轉(zhuǎn)、調(diào)節(jié)顯微鏡頭方向以達(dá)到完全更好的暴露術(shù)區(qū)的目的；術(shù)后嚴(yán)密修補(bǔ)、縫合硬膜，并將開(kāi)放的乳突氣房以骨蠟嚴(yán)密封閉以預(yù)防術(shù)后耳鳴及腦脊液漏；若病人存在年老體弱，術(shù)中血管牽拉較重，術(shù)后早期出現(xiàn)頭暈、頭痛、甚至面癱則術(shù)后應(yīng)盡早靜點(diǎn)改善微循環(huán)藥物，并適當(dāng)延長(zhǎng)激素應(yīng)用時(shí)間。

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本文編輯：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.026.4972.02

馬延山