跖骨遠(yuǎn)端Chevron截骨結(jié)合關(guān)節(jié)囊松解治療輕、中度拇外翻

趙志江

·臨床論著·

跖骨遠(yuǎn)端Chevron截骨結(jié)合關(guān)節(jié)囊松解治療輕、中度拇外翻

趙志江

目的 探討跖骨遠(yuǎn)端Chevron截骨結(jié)合關(guān)節(jié)囊松解治療輕、中度拇外翻的臨床效果。 方法 對(duì)32例患者(48足)行Chevron截骨手術(shù)治療,測(cè)量手術(shù)前后拇趾外翻角(HVA),第1、2跖骨間夾角(IMA)的變化,評(píng)估足部疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)情況。結(jié)果 29例(44足)獲得隨訪,時(shí)間12～16(14.5±4.1)個(gè)月；3例(4足)失訪?；颊邔?duì)術(shù)后臨床效果滿意,截骨部位愈合時(shí)間為4～6周。術(shù)前HVA為30°±4.1°、IMA為14°±1.7°;術(shù)后3個(gè)月HVA為4°±4.2°、IMA為10°±2.4°，術(shù)后1年HVA為5°±4.5°、IMA為11°±3.3°,均較術(shù)前明顯減小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1年與術(shù)后3個(gè)月的HVA、IMA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 跖骨遠(yuǎn)端Chevron截骨結(jié)合關(guān)節(jié)囊松解治療輕、中度拇外翻療效滿意。

拇外翻;遠(yuǎn)端Chevron截骨;關(guān)節(jié)囊松解

2013年7月～2015年2月,我科采用跖骨遠(yuǎn)端Chevron截骨結(jié)合關(guān)節(jié)囊松解治療32例輕、中度拇外翻患者,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 納入標(biāo)準(zhǔn):年齡<60歲,出現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛,拇外翻角(HVA)≤35°, 第1、2跖骨間夾角(IMA)≤16°,跖趾關(guān)節(jié)可被動(dòng)矯正至解剖位置。排除標(biāo)準(zhǔn):皮膚潰瘍、局部或遠(yuǎn)隔部位感染,HVA>35°,IMA>16°。本組32例(48足),男8例,女24例,年齡23～58歲。X線片顯示均為關(guān)節(jié)對(duì)合良好型,無跖趾關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎、糖尿病及周圍性血管疾病等合并癥。

1.2 治療方法 腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)。從近節(jié)趾骨中部向近側(cè)延伸約6 cm,內(nèi)側(cè)縱向切口直至關(guān)節(jié)囊,倒L形切開,注意保護(hù)拇趾背內(nèi)側(cè)及跖內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),清理關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面,盡量少剝離軟組織,保護(hù)跖骨頭血供。牽拉拇趾顯露跖趾關(guān)節(jié)間隙,切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊,15號(hào)刀片切斷趾骨的附著部外側(cè)部分關(guān)節(jié)囊及拇收肌。用擺鋸去除內(nèi)側(cè)骨贅,截骨起始于矢狀溝內(nèi)側(cè),保留跖骨頭的最大寬度允許進(jìn)一步的外側(cè)移位,V形截骨術(shù)的頂點(diǎn)在跖骨頭中心遠(yuǎn)端2 mm,呈約55°,在跖骨頭V形截骨頂點(diǎn)打入2 mm克氏針作為參考。用微型擺鋸截骨,截骨處遠(yuǎn)側(cè)骨塊向外側(cè)移位為跖骨干寬度的20%～30%,截骨區(qū)通過2枚1.5 mm克氏針固定。C臂機(jī)透視后見截骨端對(duì)位對(duì)線好,跖骨頭外移后造成的內(nèi)側(cè)骨突平行于跖骨頭內(nèi)側(cè)面去除,維持拇趾在內(nèi)翻位,跖趾關(guān)節(jié)跖屈、背伸中立位切除多余關(guān)節(jié)囊,并將其縫合。術(shù)后患足加壓包扎12～18 h改紗布包扎,包扎時(shí)保持拇趾的正確對(duì)線,防止拇趾旋前,鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)足趾。給予抗生素3～5 d抗感染,術(shù)后21 d拆線。石膏后托固定踝關(guān)節(jié)于中立位, 6周內(nèi)限制負(fù)重。如果截骨部位愈合較好,術(shù)后4～6周截骨部位愈合后拔除克氏針,6周后開始部分負(fù)重,12周后允許完全負(fù)重。

1.3 評(píng)估方法 測(cè)量術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、1年足正、斜位X線片上的HVA和IMA。

2 結(jié)果

本組29例(44足)獲得隨訪,時(shí)間12～16(14.5±4.1)個(gè)月;3例(4足)失訪。術(shù)后4例出現(xiàn)切口延遲愈合。無切口深部感染、骨髓炎、截骨不愈合發(fā)生。截骨部位愈合時(shí)間為4～6周?；颊邔?duì)臨床效果滿意。術(shù)后所有患者第1跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)滿意,無關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生,6周后下地負(fù)重行走無足部疼痛發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月、1年的HVA及IMA均較術(shù)前明顯減小,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后1年與術(shù)后3個(gè)月的HVA、IMA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

典型病例見圖1。

圖1 患者,女,53歲,左足拇外翻 A.術(shù)前正位X線片,顯示HVA 24°,IMA 13°;B、C.術(shù)后1年正、斜位X線片,顯示HVA 0°,IMA 10°

表1 患者手術(shù)前后HVA、IMA比較

與術(shù)前比較:*P<0.05

3 討論

拇外翻畸形的特征是近節(jié)趾骨相對(duì)于跖骨頭向外側(cè)偏斜,病理改變包括拇收肌、跖橫韌帶及外側(cè)關(guān)節(jié)囊在內(nèi)的外側(cè)結(jié)構(gòu)攣縮,內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊變薄伴不同程度的內(nèi)側(cè)骨贅。伴隨畸形加重,跖骨頭與籽骨懸吊系統(tǒng)分離、拇展肌滑移到跖骨頭下方,持續(xù)牽拉導(dǎo)致拇趾旋前。

對(duì)于輕度和中度拇外翻畸形的矯正,跖骨遠(yuǎn)端的Chevron截骨術(shù)是最常用的術(shù)式[1-4],本組病例手術(shù)主要目的是矯正IMA,改良方法為:截骨的角度更尖銳,截骨頂點(diǎn)位于跖骨頭中央的遠(yuǎn)端,經(jīng)單一內(nèi)側(cè)切口的外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解術(shù)。行跖骨遠(yuǎn)端截骨的主要指針是IMA<16°,本組病例選擇IMA≤16°。

本組患者均行單一內(nèi)側(cè)切口Chevron截骨及外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解術(shù),本研究評(píng)估該方法在臨床應(yīng)用價(jià)值:術(shù)中倒L形切開的關(guān)節(jié)囊緊縮縫合,保持內(nèi)外側(cè)軟組織平衡,有助于恢復(fù)跖骨頭下籽骨的排列及糾正拇趾的旋前;將截骨頂點(diǎn)放在跖骨頭中央遠(yuǎn)側(cè)2 mm,角度更尖銳,可以提供更大的松質(zhì)骨接觸面,而且跖骨頭的寬度更大,允許更多的移位,加強(qiáng)矯正IMA的角度。截骨和外側(cè)軟組織松解可導(dǎo)致跖骨頭缺血性壞死[1-2]。本組患者應(yīng)用經(jīng)關(guān)節(jié)的外側(cè)松解而不是傳統(tǒng)的經(jīng)第1、2跖骨間隙的切開外側(cè)松解,可減少對(duì)第1跖骨頭血供的損壞,減少跖骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn),避免產(chǎn)生背側(cè)瘢痕,對(duì)患者保持美觀有很大好處。經(jīng)關(guān)節(jié)的外側(cè)松解,可包括拇收肌切斷術(shù)、外側(cè)籽骨韌帶和關(guān)節(jié)囊松解,以達(dá)到攣縮軟組織充分松解[1-3],且安全可靠。Choi et al[1]對(duì)68例患者(113足)行此手術(shù)治療,術(shù)后效果良好,其中6例患者術(shù)后出現(xiàn)拇內(nèi)翻,表明內(nèi)收肌切斷和關(guān)節(jié)囊切開可能過度松解攣縮外側(cè)組織,出現(xiàn)嚴(yán)重的拇內(nèi)翻并發(fā)癥,術(shù)者需對(duì)跖趾關(guān)節(jié)的外側(cè)緊張度判斷良好,避免過度矯正外側(cè)軟組織。

我們體會(huì),跖骨遠(yuǎn)端Chevron截骨結(jié)合關(guān)節(jié)囊松解治療輕、中度拇外翻患者,松解效果良好,沒有背側(cè)瘢痕,矯正效果滿意。

[1] Choi Y R, Lee H S, Jeong J J, et al. Hallux valgus correction using transarticular lateral release with distal chevron osteotomy[J]. Foot Ankle Int, 2012,33(10):838-843.

[2] Ahn J Y ,Lee H S , Chun H, et al. Comparison of open lateral release and transarticular lateral release in distal chevron metatarsal osteotomy for hallux valgus correction[J]. Int Orthop,2013, 37(9):1781-1787.

[3] Asunción J, Poggio D.Transmetatarsal lateral release in hallux valgus surgery: technical tip[J]. Foot Ankle Int,2012,33(10):844-847.

[4] 蘇正兵,楊述華,段德宇,等.Chevron截骨術(shù)治療拇外翻[J].臨床骨科雜志,2014,17(2):201-203.

(接收日期:2017-06-01)

The clinical effect of distal metatarsal Chevron osteotomy and joint capsule release in the treatment of mild or moderate hallux valgus

ZHAOZhi-jiang

(DeptofOrthopaedics,ZhuozhouCityHospital,Zhuozhou,Hebei072750,China)

Objective To investigate the clinical effect of distal metatarsal Chevron osteotomy and release of joint capsule through medical approach in the treatment of mild or moderate hallux valgus. Methods Thirty-two patients (48 feet) with mild or moderate hallux valgus deformity were treated by modified Chevron osteotomy. The value of hallux valgus angle(HVA) and inter-metatarsus angle(IMA),the feet pain and joint movement before and after surgery were compared. Results The 29 patients were followed up for 12～16(14.5±4.1)months,3 cases(4 feet) were lost. The patients were satisfied with the postoperative clinical results and the osteotomy positions were healed in 4～6 weeks. The preoperative HVA and IMA were 30°±4.1°,14°±1.7°, respectively;and which were 4°±4.2°,10°±2.4° at 3 months postoperation; 5°±4.5°,11°±3.3° at 1 year after operation, they were less than the preoperation, the difference was statistically significant (P<0.05); there were not statistically significant between the data of postoperative 3 months and 1 year (P>0.05). Conclusions Distal metatarsal Chevron osteotomy and transarticular lateral soft tissue release are effective methods for mild or moderate hallux valgus.

hallux valgus;distal Chevron osteotomy;joint capsule release

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.044

涿州市醫(yī)院骨二科,河北 涿州 072750

趙志江,男,副主任醫(yī)師,主要從事脊柱外科、創(chuàng)傷骨科研究,E-mail: 123456zzj575@sina.com

R 682.6；R 687.3

A

1008-0287(2017)04-0500-03