蛋殼截骨術(shù)治療骨質(zhì)疏松性創(chuàng)傷性胸腰段后凸畸形

李海江,于海洋,李 超,崔西龍,梁成民,翟云雷,姜濟(jì)世

·臨床論著·

蛋殼截骨術(shù)治療骨質(zhì)疏松性創(chuàng)傷性胸腰段后凸畸形

李海江,于海洋,李 超,崔西龍,梁成民,翟云雷,姜濟(jì)世

目的 探討蛋殼截骨矯形釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療骨質(zhì)疏松性創(chuàng)傷性胸腰段后凸畸形的臨床效果。方法 對(duì)12 例骨質(zhì)疏松性創(chuàng)傷性胸腰段后凸畸形患者行傷椎蛋殼截骨矯形、釘棒內(nèi)固定及植骨融合術(shù)治療。觀察后凸矯正、腰痛癥狀緩解及神經(jīng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 患者均獲得隨訪，時(shí)間12～24(18.2±2.3)個(gè)月。患者傷口均一期愈合，內(nèi)固定無松動(dòng)、斷裂。術(shù)前后凸Cobb角為30°～55°(45.2°±5.4°)，JOA評(píng)分為12～17(14.5±3.1)分，疼痛VAS評(píng)分為6～9(7.6±0.2)分。術(shù)后2周后凸Cobb角為0°～10°(6.2°±1.5°)，JOA評(píng)分為20～27(24.3±2.1 )分，VAS評(píng)分為1～5(4.2±0.2)分，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時(shí)后凸Cobb角為0°～11°(6.3°±2.4°)，JOA評(píng)分為21～28(25.6±3.3)分，VAS評(píng)分為0～5(4.1±0.3)分，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與術(shù)后2周比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后神經(jīng)功能Frankel分級(jí)：C級(jí)2例恢復(fù)至D級(jí)1例、E級(jí)1例；D級(jí)3例恢復(fù)至E級(jí)2例，1 例無明顯改善；7 例E級(jí)術(shù)后無變化。結(jié)論 蛋殼截骨矯形釘棒內(nèi)固定是治療骨質(zhì)疏松性創(chuàng)傷性胸腰段后凸畸形安全有效的方法。

蛋殼截骨;骨折固定術(shù)，內(nèi);胸腰段骨折;創(chuàng)傷性后凸畸形

脊柱骨折常見部位位于胸腰段，早期處理不當(dāng)常導(dǎo)致胸腰段后凸畸形和胸背部頑固性疼痛，局部假關(guān)節(jié)形成，甚至脊髓神經(jīng)壓迫癥狀，往往需要手術(shù)治療。此類后凸畸形在治療方法上爭(zhēng)議較大。2013年8月～2016年1月，我科采用蛋殼截骨矯形釘棒內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療12例骨質(zhì)疏松性創(chuàng)傷性胸腰段后凸畸形患者，療效較好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組12 例，男2例，女10例，年齡55～73(65.5±5.2)歲。病程3～10年，均未做正規(guī)治療，最終導(dǎo)致脊柱后凸畸形。術(shù)前行雙能X線骨密度測(cè)定、脊柱全長(zhǎng)X線、腰椎CT及MRI檢查。骨折部位：T102 例，T123 例，L12 例，L25例?；颊呔蓄B固性腰背疼痛，合并脊髓神經(jīng)壓迫癥狀5 例。骨密度T值-3.5 ～-2.5(-2.8±1.1);胸腰段后凸Cobb角為30°～55°(45.2°±5.4°);JOA評(píng)分為12～17(14.5±3.1)分；疼痛VAS評(píng)分為6～9(7.6±0.2)分。神經(jīng)功能Frankel分級(jí)： 2 例C 級(jí)，3 例D 級(jí)，7 例E級(jí)。患者入院后完善相關(guān)檢查同時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，患者俯臥位。操作步驟：① 手術(shù)顯露: 采用脊柱后正中入路，顯露頂椎區(qū)上下椎板至橫突表面。② 置入椎弓根螺釘:先做椎弓根螺釘固定，在截骨面上下至少固定2個(gè)節(jié)段，為保持截骨間隙對(duì)稱和均勻加壓閉合，要求在截骨范圍內(nèi)的所有椎體均需要左、右對(duì)稱性固定椎弓根螺釘，便于矯形時(shí)后柱均勻加壓閉合。③ 頂椎蛋殼截骨：先確定截骨部位的背側(cè)邊緣，截骨設(shè)計(jì)呈V形，切除后部韌帶、棘突，于棘突間隙及椎板間隙切除黃韌帶，顯露椎管，保護(hù)脊髓、神經(jīng)根，將椎弓根游離在截骨范圍之內(nèi)，用高速磨鉆經(jīng)椎弓根打磨，首先將椎弓根擴(kuò)大，使入口寬大，有利于磨鉆或刮匙操作，以便向椎體深部切除椎體骨質(zhì)，假如椎體骨質(zhì)較為疏松，可用刮匙經(jīng)椎弓根深入椎體內(nèi)將骨質(zhì)刮出，如椎體內(nèi)部分骨質(zhì)硬化，可用高速磨鉆磨除骨質(zhì)。④ 后凸畸形矯正：放置預(yù)彎鈦棒,后方加壓閉合截骨面，加壓前在截骨面上下椎板潛行擴(kuò)大減壓，防止加壓時(shí)脊髓受壓。術(shù)中C臂機(jī)透視可見截骨及后凸矯形情況。⑤ 處理椎板植骨床，后路椎板間植骨，常規(guī)關(guān)閉切口，放置負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理 行營養(yǎng)支持、抗感染等治療。術(shù)后48～72 h引流液<50 ml時(shí)撥除負(fù)壓引流，12～14 d拆線，術(shù)后3 周可在硬質(zhì)支具保護(hù)下下床活動(dòng)。骨質(zhì)疏松患者術(shù)后繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間180～230(200±15)min；術(shù)中出血量400～1 200(800±60)ml?；颊邆诰黄谟希瑹o感染、神經(jīng)功能損傷等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔@得隨訪，時(shí)間12～24(18.2±2.3)個(gè)月。手術(shù)前后Cobb角、JOA評(píng)分及VAS評(píng)分見表1。術(shù)后2周及末次隨訪，胸腰段后凸Cobb角、JOA評(píng)分及VAS評(píng)分均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪與術(shù)后2周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊咧补蔷诤?，內(nèi)固定無松動(dòng)、斷裂。術(shù)后神經(jīng)功能Frankel分級(jí)：C級(jí)2例恢復(fù)至D級(jí)1例、E級(jí)1例；D級(jí)3例恢復(fù)至E級(jí)2例，1 例無明顯改善；7 例E級(jí)術(shù)后無變化。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 手術(shù)方法的選擇 脊柱后凸矯形可前路、后路或前后聯(lián)合入路。Benli et al[1]采用前路鋼板內(nèi)固定治療40例胸腰椎創(chuàng)傷后后凸畸形患者，Cobb角平均由51.4°矯正至7.0°，矯正率88.7%。前路能撐開椎體前柱，矯正后凸，但前路手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大。前后聯(lián)合手術(shù)適用于重度半椎體畸形或重度特發(fā)性側(cè)后凸畸形，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多[2]。本組患者胸腰段后凸Cobb角30°～55°，行后路蛋殼截骨手術(shù)平均時(shí)間為(200±15)min，術(shù)中出血量平均為(800±60)ml，說明單純后路能達(dá)到良好的矯形效果，相對(duì)于前路及前后路手術(shù)創(chuàng)傷小。治療脊柱骨折合并后凸畸形的截骨方法有全椎體切除、S-P截骨、椎間孔楔形截骨、Ponte截骨等。全椎體切除術(shù)較適合于重度后凸畸形，操作復(fù)雜,創(chuàng)傷較大，出血多，對(duì)高齡的患者不適用。付青松 等[3]對(duì) 24 例老年胸腰段重度創(chuàng)傷后后凸畸形患者采取后路 1～3 個(gè)S-P 截骨，術(shù)前Cobb角為35.6°±13.4 °，末次隨訪Cobb角為8.4°±2.6°，矯正率76.6%±2.2% 。但S-P截骨僅切除部分關(guān)節(jié)突及椎板，未對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)進(jìn)行減壓，并不適用于有椎管狹窄伴神經(jīng)壓迫癥狀者。華強(qiáng) 等[4]應(yīng)用椎間孔楔形截骨術(shù)治療胸腰椎后凸畸形，其中25 例胸腰椎骨折繼發(fā)后凸畸形，取得了良好的效果。崔立強(qiáng) 等[5]應(yīng)用多節(jié)段Ponte截骨治療11例老年骨質(zhì)疏松性多節(jié)段胸腰椎骨折繼發(fā)后凸畸形患者，術(shù)后2 周和末次隨訪時(shí)Cobb 角矯正率分別為70.6%±2.2 % 和 66.7%±1.3%；手術(shù)時(shí)間170～260 min(平均210 min)；術(shù)中出血量600～1 350 ml(平均825 ml)；術(shù)后并發(fā)腦脊液漏 3 例。李超 等[6]通過后柱切除后伸壓縮中柱治療14例后凸畸形，胸腰椎后凸Cobb角術(shù)前39°～59°(平均45°)，術(shù)后0°～9°(平均5°)，平均矯正率達(dá)88.9%。本組患者術(shù)前胸腰段后凸Cobb角為30°～55°，原發(fā)損傷均為單一椎體骨折，傷椎常為后凸頂點(diǎn)，椎體后壁可能部分突入椎管，造成相應(yīng)節(jié)段的椎管狹窄，甚至壓迫脊髓，截骨矯形時(shí)有加重脊髓損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。行蛋殼截骨時(shí)，以雙側(cè)椎弓根為通道，用刮匙或磨鉆去除椎體內(nèi)的骨質(zhì)，形成椎體“空殼”，用L形鑿可以將椎體后壁撞回空虛的椎體內(nèi)，避免在后凸矯正過程中可能出現(xiàn)的脊髓損傷。對(duì)頂椎的截骨既去除了致畸因素，又矯正了后凸，椎體垂直壓縮，截骨面能很好的對(duì)合。本組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后2周Cobb角為0°～10°(6.2°±1.5°)，腰痛JOA評(píng)分明顯提高，神經(jīng)功能有不同程度地恢復(fù)，患者外觀滿意，生活質(zhì)量得到提高。

表1 手術(shù)前后Cobb角、JOA評(píng)分、VAS評(píng)分情況

與術(shù)前比較：*P<0.05

圖1 患者,女,62歲,T12椎體壓縮性骨折 A.術(shù)前脊柱全長(zhǎng)正、側(cè)位X線片,顯示 T12椎體骨折,胸腰段后凸畸形,后凸Cobb角50 °;B.術(shù)前MRI,顯示T12椎體壓縮性骨折,椎體前緣高度丟失>75%;C.術(shù)中對(duì)傷椎實(shí)施蛋殼截骨,矯形后,后柱截骨面完全閉合;D.術(shù)后2周脊柱全長(zhǎng)正、側(cè)位X線片,顯示胸腰段后凸Cobb角1°,矯正滿意;E.術(shù)后14個(gè)月正、側(cè)位X線片,顯示胸腰段后凸Cobb角2°;F.術(shù)后14個(gè)月CT三維重建,顯示蛋殼截骨愈合良好

3.2 蛋殼截骨的優(yōu)勢(shì)和不足 單一的經(jīng)椎弓根蛋殼截骨可以矯正30°～40°的后凸[7]，本組患者胸腰段后凸Cobb角30°～55°，通過單一蛋殼截骨即可達(dá)到矯形目的，避免了前后路聯(lián)合手術(shù)的創(chuàng)傷，通過后柱的可控性壓縮完成矯形，降低了脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)。本組病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分患者傷椎上下終板有不同程度的退變甚至破損，因此在用刮匙或磨鉆去除椎體內(nèi)骨質(zhì)時(shí)如果將終板破壞過多，勢(shì)必影響截骨面對(duì)合，造成假關(guān)節(jié)形成，內(nèi)固定疲勞斷裂。有學(xué)者報(bào)道了改良經(jīng)椎弓根椎間盤截骨術(shù)[8]和經(jīng)椎間隙截骨術(shù)[9]治療并矯正胸腰椎后凸畸形，克服了這一缺點(diǎn)。我們?cè)诘皻そ毓堑幕A(chǔ)上切除破損嚴(yán)重的椎間盤做椎間融合，增加骨接觸面積，以確保前中柱的融合。通常我們還做后路椎板間的植骨融合，防止術(shù)后假關(guān)節(jié)形成，內(nèi)固定松動(dòng)斷裂。老年患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松，椎弓根螺釘?shù)陌殉至Χ扔邢?，因此術(shù)中我們?cè)贑臂機(jī)監(jiān)視下盡量一次性完成置釘，避免反復(fù)調(diào)整造成釘?shù)浪蓜?dòng)，也可選用萬向螺釘，采取雙皮質(zhì)固定，這樣既可以增加螺釘把持力，也將螺釘?shù)膽?yīng)力分散，有效預(yù)防螺釘拔出。術(shù)中對(duì)可能松動(dòng)的釘?shù)纼?nèi)植入自體松質(zhì)骨，可以獲得類似骨水泥強(qiáng)化的效果。當(dāng)然，術(shù)后嚴(yán)格的抗骨質(zhì)疏松治療也是保證遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵。

蛋殼截骨治療骨質(zhì)疏松性創(chuàng)傷后胸腰段后凸畸形，恢復(fù)了患者矢狀位平衡，緩解胸背部疼痛，提高了患者生活質(zhì)量。本組病例較少，隨訪時(shí)間短，目前尚未出現(xiàn)鄰近節(jié)段椎體再骨折和交界性后凸畸形，遠(yuǎn)期療效有待于長(zhǎng)期的隨訪觀察。

[1] Benli I T, Kaya A, Uru V, et al. Minimum 5 year follow-up surgical results of post traumatic thoracic and lumbar kyphosis treated with anterior instrumentation: comparison of anterior plate and dual rod systems[J].Spine, 2007,32(9):986-994.

[2] Li C, Fu Q, Zhou Y, et al. Posterior extrapleural intervertebral space release combined with wedge osteotomy for the treatment of severe rigid scoliosis[J]. Spine,2012, 37(11):647-654.

[3] 付青松,王安全,周 宇，等.后路 S-P 截骨矯形椎弓根內(nèi)固定治療老年胸腰段重度椎體壓縮骨折合并后凸畸形[J].臨床骨科雜志,2015,18(5):521-524.

[4] 華 強(qiáng)，趙慧毅，陳雍俊，等.經(jīng)椎間孔楔形截骨術(shù)治療胸腰椎后凸畸形[J].中華骨科雜志，2016，36(4)：200-207.

[5] 崔立強(qiáng)，謝世明，彭伍四，等.Ponte截骨矯形固定治療老年骨質(zhì)疏松性多節(jié)段陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2015，29(3):321-325.

[6] 李 超，于海洋，付青松，等.后柱切除后伸壓縮中柱矯治胸腰段骨質(zhì)疏松性重度椎體壓縮骨折伴后凸畸形[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(8):700-705.

[7] Dorward I G，Lenke L G.Osteotomies in the posterior-only treatment of complex adult spinal deformity: a comparative review[J].Neurosurg Focus，2010，28(3): E4．

[8] 王存平，韓思林，朱 喆，等.改良經(jīng)椎弓根椎間盤截骨術(shù)治療胸腰椎后凸畸形[J].臨床骨科雜志，2015，18(6)：649-651.

[9] 馬 亮，許永濤，佘遠(yuǎn)舉.后路經(jīng)椎間隙截骨矯形治療胸腰椎陳舊性骨折并后凸畸形[J].臨床骨科雜志，2016，19(1)：11-14.

(接收日期：2017-07-14)

Egg-shell osteotomy for treatment of osteoporotic traumatic thoracolumbar kyphosis deformity

LIHai-jiang,YUHai-yang,LIChao,CUIXi-long,LIANGCheng-min,ZHAIYun-lei,JIANGJi-shi

(DeptofSpineSurgery,thePeople′sHospitalofFuyangCity,Fuyang,Anhui236001,China)

Objective To investigate the effect of egg-shell osteotomy and screw-rod fixation system for treatment of osteoporotic traumatic thoracolumbar kyphosis deformity. Methods There were 12 patients suffered from osteoporotic traumatic thoracolumbar kyphosis deformity. All patients underwent egg-shell osteotomy with screw-rod fixation system and bone graft fusion. The clinical data of deformity correction and symptom release and neurological recover was observed. Results All patients were followed up for 12～24(18.2±2.3)months. All incisions were primary healing without fixation failure. Preoperative kyphosis Cobb angle was 30°～55°(45.2°±5.4°),JOA score was 12～17(14.5±3.1), VAS was 6～9(7.6±0.2).At postoperative 2 weeks follow-up, the kyphosis Cobb angle was 0°～10° (6.2°±1.5°), JOA score was 20～27(24.3±2.1), VAS was 1～5(4.2±0.2).Compared with the preoperative, the difference was statistically significant (P<0.05). At last follow-up,the kyphosis Cobb angle was 0°～11°(6.3°±2.4°),JOA score was 21～28(25.6±3.3),VAS was 0～5(4.1±0.3).Compared with the preoperative, the difference was statistically significant (P<0.05), but there was no significant difference when compared with those of postoperative 2 weeks follow-up (P>0.05). Postoperative Frankel grade of nerve function: 2 cases of grade C were recovered to grade D and E; 3 of grade D were recovered to grade E 2 cases, 1 of grade D had no obvious improvement; 7 cases of grade E had no changes. Conclusions Egg-shell osteotomy and screw-rod fixation system are safe and effective alternative for treatment of osteoporotic traumatic thoracolumbar kyphosis deformity.

egg-shell osteotomy;fracture fixation，internal; thoracolumber fracture;traumatic kyphosis deformity

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.003

安徽省科技廳2017年重點(diǎn)研究與開發(fā)計(jì)劃立項(xiàng)項(xiàng)目(編號(hào):1704a0802159)

阜陽市人民醫(yī)院脊柱外科,安徽 阜陽 236001

李海江,男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事脊柱外科研究,E-mail:fylhj2012@163.com; 于海洋,男,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,通訊作者,主要從事脊柱外科研究,E-mail:fy.yhy@163.com

R 683.2；R 687.3

A

1008-0287(2017)04-0394-04