玻璃體腔注射康柏西普聯合23G玻璃體切割手術治療增生型糖尿病視網膜病變療效觀察

周林，李芳芳

(淮安市第二人民醫(yī)院徐州醫(yī)學院附屬淮安醫(yī)院眼科，江蘇淮安223002)

玻璃體腔注射康柏西普聯合23G玻璃體切割手術治療增生型糖尿病視網膜病變療效觀察

周林，李芳芳

(淮安市第二人民醫(yī)院徐州醫(yī)學院附屬淮安醫(yī)院眼科，江蘇淮安223002)

目的觀察玻璃體腔注射康柏西普聯合23G玻璃體切割手術治療增生型糖尿病視網膜病變的臨床效果。方法采用回顧性非隨機臨床對照研究收集2014年6月至2016年6月淮安市第二人民醫(yī)院收治的增生型糖尿病視網膜病變(PDR)患者76例85眼，依據術前是否行康柏西普玻璃體腔注射將患者分為聯合藥物治療組和單純手術治療組。聯合藥物治療組41眼在玻璃體切除術前5～7 d行康柏西普玻璃體腔注藥0.5 mg/0.05 mL；單純手術治療組44眼單純行玻璃體切除手術。對比觀察兩組患者手術時間、醫(yī)源性裂孔、術中出血、電凝止血、填充物類型、術后玻璃體再出血以及術后6個月時的最佳矯正視力等情況。結果聯合藥物治療組的平均手術用時、醫(yī)源性裂孔發(fā)生率、術中出血、應用電凝止血頻率、術中硅油填充率、術后玻璃體再出血發(fā)生率及術后最佳矯正視力分別為(70.55±23.08)min、12.20%、19.51%、17.07%、34.15%、4.88%、(0.374±0.211)，單純手術治療組分別為(99.57±28.86) min、50.0%、65.91%、43.18%、65.91%、18.18%、(0.263±0.171)，兩組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論玻璃體腔注射康柏西普聯合23G玻璃體切割手術治療增生型糖尿病視網膜病變，能縮短手術時間，減少手術中電凝及醫(yī)源性視網膜裂孔的發(fā)生率，降低硅油填充率以及手術后玻璃體再積血發(fā)生率，最終提高患眼視力。

康柏西普；增生型糖尿病視網膜病變；23G玻璃體切割術

玻璃體視網膜手術(vitreoretinal surgery，VRS)是治療增生型糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)的主要手段，但是晚期PDR病例，術中剝離視網膜前的新生血管膜時容易發(fā)生醫(yī)源性裂孔，視網膜的反復出血或滲血會妨礙術野觀察，電凝止血又加長手術時間，器械進出玻璃體腔次數變多，術中和術后并發(fā)癥變多，不利于視功能恢復[1]。血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是PDR視網膜新生血管發(fā)生和血-視網膜屏障破壞重要細胞因子，阻斷其生物活性，抑制新生血管生成[2]。玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療PDR能使新生血管回退和減少視網膜新生血管滲漏[3]，還可以降低患者黃斑中心凹視網膜厚度(central macular retinal thick，CRT)和提高最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)。近年來，多數學者報道，抗VEGF藥物廣泛用于PDR新生血管并發(fā)癥治療及對抗其玻璃體切除術(pars plana vitrectomy，PPV)中和術后并發(fā)癥[4-5]。本文中我們將抗VEGF藥物康柏西普圍手術期行玻璃體腔注射后行玻璃體切除術，探討其對PDR玻璃體手術難度改善、手術并發(fā)癥發(fā)生及療效情況影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為經醫(yī)院倫理委員會批準并獲患者知情同意的回顧性病例研究。選取淮安市第二人民醫(yī)院2014年6月至2016年6月收治行23G玻璃體切割術治療的PDR患者76例(85眼)納入研究。其中男性36例(40眼)，女性40例(45眼)，年齡34～77歲，平均(46.23±9.42)歲，糖尿病病程3～30年，平均(11.03±6.22)年。手術前空腹血糖均控制在9 mmol/L以下。手術前均行最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡及B型超聲檢查。入選標準為日久未吸收的嚴重玻璃體積血、機化膜或條索牽拉引起黃斑水腫或黃斑異位、玻璃體積血伴牽拉性視網膜脫離、黃斑前膜伴視網膜新生血管膜[6]。所有入選患者術眼既往無玻璃體腔藥物注射或玻璃體切割手術史，無嚴重高血壓、心肌梗死、腦梗塞病史及其他手術禁忌證。依據術前是否行康柏西普玻璃體腔注射將患者分為兩組：聯合藥物治療組36例41眼，術前5～7d玻璃體腔注射0.5 mg/0.05 mL康柏西普；單純手術治療組40例44眼，術前未注射康柏西普，直接行23G微創(chuàng)玻璃體切割術。

1.2 手術方法

1.2.1 康柏西普玻璃體腔注藥聯合藥物治療組均由同一位手術醫(yī)師注藥，于注射康柏西普前3 d，左氧氟沙星眼液滴手術眼4次/d。手術室無菌條件下鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，開瞼器開瞼，淡碘伏沖洗，顳上角鞏膜緣3.5 mm處穿刺入玻璃體腔，緩慢注入0.5 mg/0.05 mL康柏西普。壓迫止血，手術完畢時妥布霉素地塞米松眼膏包眼。次日復診測量眼壓及前后節(jié)反應情況，術后常規(guī)抗生素滴眼液滴眼，3次/d。5～7 d后行23G PPV手術治療。

1.2.2 玻璃體切除術兩組均由同一位手術醫(yī)師做睫狀體平坦部三切口閉合式23G微創(chuàng)VRS。晶狀體混濁影響手術視野者同時行白內障超聲乳化手術，手術中保留晶狀體后囊膜。切除前后混濁玻璃體，清除玻璃體后皮質，剝離、切除或切斷視網膜前纖維血管膜，解除對視網膜的牽拉，使視網膜充分展開復位。電凝視網膜活動性出血處，充分止血。有視網膜裂孔和視網膜脫離者應用重水或氣液交換復位視網膜。視網膜嚴重增生皺褶僵硬者行局部視網膜切開，手術中發(fā)生醫(yī)源性視網膜裂孔者，在裂孔緣行2～3排激光光凝封閉裂孔。聯合藥物治療組，玻璃體積血已經部分吸收，玻切頭切割積血容易且迅速(見圖1)，纖維血管膜與視網膜之間粘連松散，容易剝除，出血少(見圖2)。單純手術治療組，纖維血管膜與視網膜之間粘連緊密，不易剝除，出血較多(見圖3)，電凝止血使用頻率較高(見圖4)，分離、切除視網膜表面纖維血管膜過程中，較容易發(fā)生醫(yī)源性視網膜裂孔(見圖5)。根據視網膜情況玻璃體腔填充灌注液、氣體或者硅油。手術中所有患眼均行眼內全視網膜光凝(panretinal photocoagulation，PRP)，能量180～300 mW，光凝點數1 500～1 800點。視網膜復位良好者于手術后3～6個月行硅油取出。伴有晶狀體混濁者同時行超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術。

圖1 聯合藥物治療組病例,玻璃體積血已經部分吸收,玻切頭切割積血容易且迅速

圖2 聯合藥物治療組病例,纖維血管膜與視網膜之間粘連松散,容易剝除,出血少

圖3 單純手術治療組病例,纖維血管膜與視網膜之間粘連緊密,不易剝除,出血較多

圖4 單純手術治療組病例,術中出血較多,電凝止血使用頻率較高

圖5 單純手術治療組病例,分離、切除視網膜表面纖維血管膜過程中,較容易發(fā)生醫(yī)源性視網膜裂孔

1.3 觀察指標手術中觀察兩組患者平均手術用時、醫(yī)源性裂孔發(fā)生率、術中出血、應用電凝止血頻率、術中硅油填充率，術后玻璃體再出血發(fā)生率及術后最佳矯正視力等。術后隨訪6個月。

1.4 統計學方法應用SPSS16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組內及組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般結果聯合藥物治療組患者觀察到虹膜新生血管注藥術后1～2 d迅速消退，玻璃體積血、視網膜及視盤前新生血管膜在其后數天消退明顯，無注藥后增殖膜增厚和牽拉性視網膜脫離(tractionretinal detachment，TRD)加重的發(fā)生。單純手術治療組未注藥，虹膜新生血管未消退。

2.2 兩組患者手術情況平均手術用時、醫(yī)源性裂孔發(fā)生率、術中出血、應用電凝止血頻率、術中硅油填充率，術后玻璃體再出血發(fā)生率，兩組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 術后視力情況不同分組間患者的術前視力差異無統計學意義(t=0.654，P=0.341)。術后6個月時隨訪的最佳矯正視力聯合藥物治療組較單純手術治療組更好，兩組比較差異有統計學意義(t=2.303，P= 0.021)，見表2。

表1 兩組患者手術情況比較[眼睛(%)

表1 兩組患者手術情況比較[眼睛(%)

參數聯合藥物治療組單純手術治療組t/χ2值P值眼數41 44手術時間(min) 70.55±23.08 99.57±28.86 -3.836 0醫(yī)源性破孔眼數5(12.20) 22(50.0) 8.476 0.004術中出血眼數8(19.51) 29(65.91) 9.893 0.002術中電凝眼數7(17.07) 19(43.18) 4.387 0.035術中打油眼數14(34.15) 29(65.91) 4.855 0.027術中打氣眼數1(0) 0(0)術后出血眼數2(4.88) 8(18.18) 5.048 0.025

表2 兩組患者手術前后視力比較(

表2 兩組患者手術前后視力比較(

組別聯合藥物治療組單純手術治療組t值P值眼數41 44術前0.025±0.011 0.023±0.015 0.654 0.341術后0.374±0.211 0.263±0.171 2.303 0.021

3 討論

玻璃體切割術是目前治療PDR的主要方法，其能夠清除玻璃體積血，清除增生性病理因子，剝離新生血管膜，解除其牽拉，術中PRP還改善視網膜缺血抑制新生血管形成，有利于恢復視功能。但視網膜前增殖膜、新生血管膜與視網膜粘連緊密，不易剝除完全。視網膜水腫嚴重，剝膜易發(fā)生出血及醫(yī)源性裂孔。如何在手術前進行相應干預處理，使新生血管膜萎縮，視網膜水腫程度減輕，減少手術中出血，減少手術中操作是臨床醫(yī)生比較關注的問題。

抗VEGF藥物能夠消退視網膜和虹膜新生血管。雷珠單抗(Lucentis)僅作用于靶點VEGF-A，而康柏西普(Conbercept)作用于靶點VEGF-A、VEGF-B和胎盤生長因子，作用靶標更完全，治療效果更好。術前注藥最適宜時機有爭議，多數贊同術前7～10 d玻璃體腔注射能達到易化手術的效果。Ishikawa等[7]發(fā)現玻璃體腔注藥后7 d出現纖維增多和纖維血管膜增殖黏連。Arevalo等[8]發(fā)現注藥13 d后出現TRD進一步惡化進展。也有學者發(fā)現，注藥后1～3 d，無纖維血管增殖膜明顯抑制效果，10 d后膜明顯退縮，14 d后手術效果較其前手術差[9-10]。本研究中，聯合藥物治療組患者選擇手術前5～7 d進行玻璃體腔注射康柏西普，觀察到虹膜新生血管注藥后1～2 d迅速消退，玻璃體積血、視網膜及視盤前新生血管膜在其后數天消退明顯，無注藥后增殖膜增厚和TRD加重的發(fā)生，為下一步PPV創(chuàng)造有利條件。

術前應用康柏西普對促進玻璃體積血吸收效果明確，術中玻切頭切割積血容易且迅速，作用機制還不明確，可能玻璃體腔注藥促進新生血管退化，減少血管進一步出血、滲出，而玻璃體腔積血正重吸收，就加快玻璃體積血吸收[11-12]。

術前應用康柏西普可以促使視網膜以及纖維血管膜中新生血管消退，降低異常血管活性，從而大大減少手術中出血，電凝止血使用少，減少了器械更換次數，簡便了手術操作，節(jié)省了手術時間。而單純手術治療組病例新生血管明顯存在，術中出血較多，電凝止血使用頻率較高。本研究中，聯合藥物治療組平均手術用時、術中出血及應用電凝止血頻率均明顯低于單純手術治療組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。

PDR患眼手術中分離、切除視網膜表面纖維血管增生膜過程中，因兩者粘連緊密，不易剝除，因存在新生血管，剝除時出血較多，視網膜組織菲薄，剝除時還容易發(fā)生醫(yī)源性視網膜裂孔。Oshima等[13]報道，23G微創(chuàng)玻璃體切割手術前聯合應用玻璃體腔注射貝伐單抗治療PDR，手術中醫(yī)源性裂孔發(fā)生率明顯低于單純手術治療者。本研究中，藥物聯合治療組醫(yī)源性裂孔發(fā)生率較單純手術治療組明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。原因可能是康柏西普可抑制血管滲漏，減輕組織水腫，使纖維血管膜與視網膜之間粘連變松散，容易剝除。23G微創(chuàng)玻璃體切割頭末端為鈍性,開口更靠近末端，以粘連松散的部位為突破口，將玻璃體切割頭插入增生膜與視網膜間的縫隙，即可完成膜分離、切除等動作，減少了視網膜鑷及剪刀的使用，減少了手術中的視網膜損傷[14]，也降低了硅油的使用率。本研究中，聯合藥物治療組術中硅油填充率低于單純手術治療組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

復發(fā)性玻璃體積血是PDR患眼較為常見的手術后并發(fā)癥。劉鶴南等[15]關于手術前玻璃體腔注射貝伐單抗(intravitreal bevacizumab，IVB)預防PDR玻璃體視網膜手術后玻璃體再積血的meta分析研究結果表明，手術前IVB能夠有效預防PDR玻璃體視網膜手術后玻璃體積血，并且相對較為安全。本研究中，術后聯合藥物治療組患者玻璃體再出血發(fā)生率低于單純手術治療組，差異有統計學意義(P＜0.05)。這可能與藥物聯合治療組新生血管消退、活性下降、術中出血少、增殖膜完全剝除、醫(yī)源性損傷小、視網膜水腫減輕、完善PRP等因素有關。而玻切術后殘存的抗VEGF藥物可能會抑制鞏膜切口和玻璃體基底部的纖維血管增生，也降低手術后玻璃體積血的發(fā)生。在預后效果對比中，兩組患者在術后視力均較術前提高，聯合藥物治療組術后視力較單純手術治療組更好，差異有統計學意義(P＜0.05)。這或許是因為康柏西普能夠減少視網膜內滲液釋放并促進滲液吸收，從而達到提高視力的目的[16]。

總之，術前玻璃體腔注射康柏西普輔助23G玻璃體切割手術治療PDR能消退視網膜新生血管，抑制血管滲漏，減少術中出血與電凝止血，節(jié)約了手術時間，易于手術操作，纖維血管膜與視網膜粘連的程度下降，剝膜更容易，減少醫(yī)源性裂孔的發(fā)生，減少視網膜水腫，降低硅油填充以及術后玻璃體再積血的發(fā)生，并有利于手術后視力恢復。但由于本研究納入的病例數較少，隨訪時問較短，其遠期的療效和安全性還需進一步深入研究。

[1]董輝,崔璟琳,路航.23G微創(chuàng)玻切聯合康柏西普眼內注射在增殖性糖尿病視網膜病變治療中的應用[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報, 2016,37(8):999-1001.

[2]張揚,戴榮平，卞愛玲.玻璃體腔注射雷珠單抗對增殖性糖尿病視網膜病變手術的影響[J].國際眼科雜志，2015,15(8):1450-1454.

[3]Jorge R,Costs RA,Calucci D,et al.Intravitreal bevacizumab(Avastin)for persistent new vessels in diabetic retinopathy(IBEPE study) [J].Retina 2006,26(9):1006-1013.

[4]El-Batarny AM.Intravitreal bevacizumab as an adjunctive therapy before diabetic vitrectomy[J].Clin Ophthalmology,2008;2(4):709-716.

[5]Farahvash MS,Majidi AR,Roohipoor R,et al.Preoperative injection of intravitreal bevacizumab in dense diabetic vitreous hemorrhage [J].Retina，2011，31(7):1254-1260.

[6]沈璽,徐建敏,李娜,等.23G和20G玻璃體手術治療增生型糖尿病視網膜病變的對比觀察[J].中華眼底病雜志,2012,28(3):232-236．

[7]Ishikawa K,Honda S,Tsukahara Y,et al.Preferable use of intravitreal bevacizumab as a pretreatment of vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy[J].Eye(Lond),2009,23(1):108-111.

[8]Arevalo JF,Maia M,Flynn Jr HW,et al.Tractional retinal detachment following intravitreal bevacizumab in patients with severe proliferative diabetic retinopathy[J].Br J Ophthalmol,2008,92(2):213-216.

[9]El-Sabagh HA，Abdelghaffar W,Labib AM,et al.Preoperative intravitreal bevacizumab use as an adjuvant to diabetic vitrectomy:histopathologic findings and clinical implication[J].Ophthalmology, 2011,118(4):636-641.

[10]Gupta A,Bansal R,Gupta V,et al.Six-month visual outome after pars plana vitrectomy in proliferative diabetic retinopathy with or without a single preoperative injection of intravitreal bevacizumab [J].Int Ophthalmol,2012,32(2):135-144.

[11]Spaide RF,Fisher YL.Intravitreal IVB(Avastin)treatment of proliferative diabetic retinopathy complicated by vitreous hemorrhage[J]. Retina,2006,26(3):275-278.

[12]Huang YH,Yeh PT,Chen MS,et al.Intravitreal IVB and panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy associated with vitreous hemorrhage[J].Retina,2009,29(8):1134-1140.

[13]Oshima Y,Shima C,Wakabayashi T,et al.Microincision vitrectomy surgery and intravitreal bevacizumab as a surgical adjunct to treat diabetic traction retinal detachment[J].Ophthalmology,2009,116(5): 927-938.

[14]魏雁濤,蔣欣桐,張釗填,等.玻璃體腔注射雷珠單抗對增生型糖尿病視網膜病變患眼微創(chuàng)玻璃體切割手術及手術后視力的影響[J].中華眼底病雜志,2015,31(4):337-340

[15]劉鶴南,李迅,濮偉.等.手術前玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子單克隆抗體bevacizumab預防增生型糖尿病視網膜病變玻璃體切割手術后玻璃體積血的meta分析[J].中華眼底病志雜志,2012,28 (3):281-285．

[16]李建軍,張英輝,王秀超.康柏西普眼用注射液輔助玻璃體切除術治療進展型增殖期糖尿病性視網膜病變的臨床效果[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2016,15(17):1730-1733.

Effect of intravitreal injection of Conbercept combined with 23G vitrectomy to treat proliferative diabetic retinopathy.

ZHOU Lin,LI Fang-fang.Department of Ophthalmology,Huai'an Second People's Hospital,the Affiliated Huai’an Hospital of Xuzhou Medical University,Huai'an 223002,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical effect of intravitreal injection of Conbercept combined with 23G vitrectomy on proliferative diabetic retinopathy(PDR).MethodsA total of 76 patients(85 eyes)with PDR,who admitted to our hospital from June 2014 to June 2016,were selected by using a retrospective nonrandomized clinical controlled study and divided into the combination drug therapy group and the surgery group according to opplying intraperitoneal injection of carbohydrate or not.The combined group(41 eyes)was treated with 0.5 mg/0.05 mL Conbercept intravitreal injection 5-7 d before vitrectomy,and the surgery group(44 eyes)underwent direct vitrectomy.The average operation time,incidence of iatrogenic retinal breaks,intraoperative hemorrhage,electric coagulation,types of tamponade,postoperative vitreous re-hemorrhage,and best corrected visual acuity of the two groups 6 months after surgery were compared.ResultsThe average operation time,iatrogenic retinal hole,intraoperative hemorrhage,electric coagulation hemostasis rate,the use of silicone oil tamponade incidence,occurrence of postoperative vitreous re-hemorrhage,and best corrected visual acuity of the combined group were(70.55±23.08)min,12.20%,19.51%, 17.07%,34.15%,4.88%,respectively,which were significantly lower than corresponding(99.57±28.86)min,50.0%, 65.91%,43.18%,65.91%,18.18%of the surgery group(P＜0.05).The postoperative best corrected visual acuity of the combined group was(0.374±0.211),which was significantly better than(0.263±0.171)of the surgery group(P＜0.05). Conclusion23G vitrectomy combined with intravitreal injection of Conbercept can shorten surgical time,reduce the use of electric coagulation,occurrences of iatrogenic retinal breaks,use of silicon oil and postoperative recurrent vitreous hemorrhage,which is helpful for improving visual acuity for PDR patients finally.

Conbercept;Proliferative diabetic retinopathy;23G vitrectomy

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.014

R587.2

A

1003—6350（2017）15—2458—04

2017-02-23)

周林。E-mail：zhoulin770624@sina.com