近紅外血氧監(jiān)測儀在TRAM乳房重建術(shù)后的評估研究

婁圓 李滌凡 孫小虎

(1.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 乳腺癌防治教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津 300193)

近紅外血氧監(jiān)測儀在TRAM乳房重建術(shù)后的評估研究

婁圓1李滌凡2孫小虎1

(1.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 乳腺癌防治教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津 300193)

目的 探討近紅外血氧監(jiān)測儀對橫行腹直肌皮瓣(TRAM)乳房重建術(shù)后移植皮瓣血運(yùn)狀況的評估作用。方法 選取2013年11月-2015年10月于天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院行帶蒂橫行腹直肌皮瓣乳房重建術(shù)患者124例，按手術(shù)時間進(jìn)行分組，以每月1-15日進(jìn)行手術(shù)的患者為觀察組(60例)，每月16-31日進(jìn)行手術(shù)的患者為對照組進(jìn)行研究(64例)。觀察組在行常規(guī)護(hù)理措施的同時，使用近紅外血氧監(jiān)測儀監(jiān)測血氧飽和度，對照組則僅行常規(guī)護(hù)理措施。比較兩組患者皮瓣并發(fā)癥出現(xiàn)的時間。結(jié)果 72 h后，觀察組發(fā)現(xiàn)皮瓣異常率(20.00%)明顯高于對照組(6.25%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組患者皮瓣并發(fā)癥出現(xiàn)的時間早于對照組(P<0.05)。結(jié)論 近紅外線血氧監(jiān)測儀與傳統(tǒng)評估皮瓣血供情況的方法相比，能更早的發(fā)現(xiàn)皮瓣異常，使移植皮瓣血管出現(xiàn)危象的患者可得到及時治療，減少皮瓣術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)成功率。

近紅外組織血氧監(jiān)測； 橫行腹直肌皮瓣乳房重建術(shù)； 皮瓣血運(yùn)； 并發(fā)癥； 護(hù)理

Near infrared tissue oxygen monitoring; Rheumatoid rectus flap breast reconstruction; Flap blood supply; Complications; Nursing

近年來，乳腺癌發(fā)病率已居女性惡性腫瘤發(fā)病率之首，并繼續(xù)呈上升趨勢[1]。目前乳腺癌治療以手術(shù)切除為主，而乳房切除帶來的生理和心理缺陷直接影響著患者的生活質(zhì)量，因此，越來越多的患者選擇重建患側(cè)乳房來重拾自信，減輕身心痛苦。橫行腹直肌皮瓣(Transverse rectus abdominis myocutaneous,TRAM)乳房重建術(shù)是一種重要的重建術(shù)式，而移植皮瓣血運(yùn)情況的好壞是手術(shù)成敗的關(guān)鍵[1]，因此，皮瓣血運(yùn)情況的觀察及護(hù)理尤為重要，保證室內(nèi)溫度、嚴(yán)密觀察及記錄、監(jiān)測皮瓣溫度、采用指壓反應(yīng)觀察局部血運(yùn)情況等都是乳房重建術(shù)術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)[2]；然而，觀察皮瓣血運(yùn)的方式過于主觀，缺乏客觀依據(jù)，尤其是夜間護(hù)理，更難以通過主觀判斷出皮瓣的血運(yùn)情況，給護(hù)理工作增加難度。近紅外線血氧監(jiān)測儀是近年來興起的一種新型皮瓣血運(yùn)評估手段，但對于其是否能及時發(fā)現(xiàn)皮瓣血運(yùn)異常，有效的發(fā)揮預(yù)警作用尚缺乏足夠的證據(jù)和實(shí)踐檢驗(yàn)。鑒此，筆者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對照研究，探討近紅外線血氧監(jiān)測儀對皮瓣血運(yùn)評估情況的準(zhǔn)確性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2013年11月-2015年10月，于天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院住院行帶蒂TRAM乳房重建術(shù)的124例患者作為研究對象，以每月1-15日進(jìn)行手術(shù)的患者為觀察組，每月16-31日進(jìn)行手術(shù)的患者為對照組進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)女性患者。(2)年齡28～55歲。(3)接受即刻乳房重建術(shù)或接受延期乳房重建手術(shù)(間隔時間為12～36個月)的患者。(4)病理分期為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者且無轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)。(5)患者全血象數(shù)值均在正常范圍，營養(yǎng)狀況良好。(6)無嚴(yán)重心肺疾患。(7)參閱既往史，排除腹部或胸部曾行過其他外科手術(shù)的患者[3]。兩組患者年齡、BMI值、糖尿病[4]、術(shù)前患側(cè)胸壁皮膚組織血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。向患者及家屬解釋此項(xiàng)研究的意義和目的，征得患者及家屬同意，取得患者配合。保護(hù)患者的隱私，將研究資料進(jìn)行編碼。

1.2 方法 入選患者按手術(shù)時間進(jìn)行分組。

1.2.1 對照組 共計(jì)64例，僅給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理措施：保證室內(nèi)溫度、嚴(yán)密觀察及記錄、監(jiān)測皮瓣溫度、采用指壓反應(yīng)觀察局部血運(yùn)情況等。術(shù)中在再造區(qū)域加蓋敷料前留有一個4 cm×4 cm的窗口，便于直接觀察皮瓣血運(yùn)情況[5]。采用指壓反射試驗(yàn)，護(hù)士將食指與中指消毒后，同時輕輕按壓于此窗口上，然后迅速抬起，皮瓣區(qū)指壓3 s，如果皮膚無蒼白或蒼白區(qū)立即回復(fù)紅潤，說明血運(yùn)良好；如果皮瓣蒼白指壓反應(yīng)延長(超過5 s)，提示動脈供血不足，應(yīng)及時檢查皮瓣蒂部，是否受壓或扭曲，立即調(diào)整體位；如皮瓣色澤發(fā)紺或有深紅色血液滲出，指壓反應(yīng)加快(少于1 s)[6]，應(yīng)考慮靜脈回流障礙，在術(shù)后4 h、6 h、8 h、10 h、12 h、16 h、20 h、24 h、36 h、48 h、60 h、72 h觀察并記錄一次[7]。

1.2.2 觀察組 共計(jì)60例，在給予對照組相同護(hù)理的基礎(chǔ)上，同時應(yīng)用近紅外線血氧監(jiān)測儀監(jiān)測血氧飽和度。在指壓反應(yīng)試驗(yàn)后，根據(jù)Hartrampf分區(qū)，將帶蒂TRAM皮瓣分為4個區(qū)域：Ⅰ區(qū)(肌肉蒂表面的區(qū)域)、Ⅱ區(qū)(肌肉蒂對側(cè)腹直肌表面的區(qū)域)、Ⅲ區(qū)(肌肉蒂外側(cè)的區(qū)域)、Ⅳ區(qū)(肌肉蒂對側(cè)腹直肌外側(cè)的區(qū)域)[8]。手術(shù)前，對患者患側(cè)胸壁皮膚組織進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測，采用THSO-100型近紅外組織血氧參數(shù)監(jiān)測儀，作為術(shù)后胸壁皮瓣成活觀察的參考值(組織氧飽和度正常值：60%～70%)[9]。手術(shù)后轉(zhuǎn)化為3個區(qū)域：Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)。將探頭固定于再造區(qū)皮瓣腹直肌蒂表面區(qū)域，監(jiān)測時探頭盡可能地貼近于移植皮瓣，然后用繃帶或膠布將其固定，主機(jī)可放置于不遠(yuǎn)且便于觀察的地方[10]。其中I區(qū)為整個移植皮瓣提供血氧，I區(qū)的血氧和其它3個區(qū)域的血氧狀況相關(guān)，其它各區(qū)血氧變化規(guī)律與I區(qū)一致，是重點(diǎn)觀察區(qū)域[11]。護(hù)士在術(shù)后4 h、6 h、8 h、10 h、12 h、16 h、20 h、24 h、36 h、48 h、60 h、72 h觀察并記錄一次。

1.3 觀察指標(biāo) 對照組以指壓反射試驗(yàn)作為皮瓣是否異常的判斷依據(jù)。觀察組以近紅外組織血氧參數(shù)監(jiān)測儀監(jiān)測組織氧飽和度為皮瓣是否異常的判斷依據(jù)。皮瓣I區(qū)變化規(guī)律：術(shù)后明顯下降，至8 h降至低谷(約56%)，術(shù)后12 h開始逐步回升，術(shù)后24 h升至62%左右，隨后將趨于平穩(wěn)；如組織氧飽和度低于55%或高于72%屬異?，F(xiàn)象，提示動脈供血不足或者靜脈回流障礙的可能，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生采取積極治療措施[12]。因此，本研究主要比較兩組患者術(shù)后4 h、6 h、8 h、10 h、12 h出現(xiàn)皮瓣異常情況，以及術(shù)后72 h的皮瓣異常率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后皮瓣并發(fā)癥發(fā)生時段比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后皮瓣并發(fā)癥發(fā)生時段比較

術(shù)72 h后，觀察組出現(xiàn)皮瓣異常率20.00%(12/60)，對照組皮瓣異常率6.25%(4/64)，兩組經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.05。

3 討論

3.1 臨床指壓反射的缺點(diǎn) 指壓反射在血液循環(huán)障礙早期不明顯，待顏色、溫度等有明顯改變時，皮瓣已進(jìn)入不可逆損傷階段，使搶救失去意義[13]。由于臨床指壓反應(yīng)試驗(yàn)的判定存在一定主觀因素，主要依靠護(hù)理人員的個人經(jīng)驗(yàn)，對于年輕護(hù)士，掌握比較困難；而術(shù)后6～8 h為皮瓣高凝期[14]，此時大多處于夜間，受夜間光線影響，增加了護(hù)理難度，可能出現(xiàn)因未及時發(fā)現(xiàn)血管危象從而延誤治療時機(jī)的現(xiàn)象[15]。而近紅外組沒血癢監(jiān)測儀可一定程度避免此類人為因素對結(jié)果判斷的影響。

3.2 近紅外組織血氧監(jiān)測儀原理 單純靜脈瘀血的組織中，在瘀血早期，動脈充盈比組織耗氧快，導(dǎo)致組織中氧合血紅蛋白濃度迅速增加，血紅蛋白濃度降低，從而使組織氧飽和度上升；隨著瘀血的逐步加重，氧合血紅蛋白濃度逐步下降，血紅蛋白濃度增加，組織氧飽和度下降。若是動脈供血不足合并靜脈回流障礙共同存在的組織中，由于氧合血紅蛋白濃度逐漸降低，血紅蛋白濃度逐漸增加，會使組織氧飽和度持續(xù)下降[16]。

3.3 近紅外線血氧監(jiān)測儀可提早發(fā)現(xiàn)皮瓣血運(yùn)異常 TRAM移植皮瓣包括皮膚和皮下脂肪及部分腹直肌[17]，腹直肌蒂內(nèi)連帶較大的血管，脂肪組織內(nèi)部只是分布有較豐富的毛細(xì)血管、微靜脈和微動脈。這部分組織在移植術(shù)后24 h內(nèi)要重新搭建自體循環(huán)系統(tǒng)，是術(shù)后極易發(fā)生血管栓塞的時期，也是手術(shù)是否成功的關(guān)鍵時期[18]。吳敏等[19]在研究中指出皮瓣血運(yùn)異常的時間及其重要，皮瓣缺血時間越長，微循環(huán)的反應(yīng)能力越差。缺血時間在3 h以內(nèi)的皮瓣再通后，微血管數(shù)迅速增加；阻斷5 h再通的皮瓣，其微血管數(shù)下降；阻斷7 h再通后，皮瓣的微血管數(shù)明顯減少，血流速度亦減慢，這主要與缺血時間長、血管壁對兒茶酚胺等代謝產(chǎn)物應(yīng)激反應(yīng)低有關(guān)。(1)缺血時間越長，微循環(huán)復(fù)通時間越長。阻斷皮瓣血流1 h，很快可恢復(fù)到原血流水平；阻斷3 h，恢復(fù)到原來水平需2～3 h；阻斷5～7 h，則需很長時間才能復(fù)通，且恢復(fù)后血流量低于原水平。(2)缺血時間越長，病理改變越明顯。血流被阻斷后，因缺血、缺氧，血管內(nèi)皮細(xì)胞和組織細(xì)胞的線粒體腫脹，血管壁有纖維蛋白沉淀及血栓形成。這種病理變化相對較輕，易消失，屬可逆性變化。而阻斷7 h以上的皮瓣，這種病理變化相對較為嚴(yán)重，一部分則成為不可逆損害。本研究結(jié)果顯示，近紅外血氧監(jiān)測儀在對術(shù)后皮瓣的血運(yùn)觀察中能提早監(jiān)測出血運(yùn)異常的發(fā)生時間，此儀器與液晶顯示屏相連，通過顯示屏顯示可做到對移植術(shù)后皮瓣血氧值進(jìn)行快速、無創(chuàng)、連續(xù)、實(shí)時地監(jiān)測，并根據(jù)所設(shè)報(bào)警值，在出現(xiàn)皮瓣異常早期能夠及時報(bào)警，做出及時有效的處理，減少并發(fā)癥的發(fā)生[20]。

綜上所述，近紅外線血氧監(jiān)測儀有助于早期發(fā)現(xiàn)皮瓣異常，使移植皮瓣血管出現(xiàn)危象的患者及時得到治療，防止皮瓣壞死而導(dǎo)致手術(shù)失敗，減少術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，值得在今后的臨床工作中推廣。在今后的研究中，可提高樣本量，以及增加對并發(fā)癥發(fā)生率和嚴(yán)重程度的對比研究，進(jìn)一步論述近紅外血氧監(jiān)測儀對TRAM乳房重建術(shù)后皮瓣血運(yùn)異常情況的早期發(fā)現(xiàn)的意義。

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婁圓(1982-)，女，天津，本科，護(hù)師，研究方向：乳腺腫瘤護(hù)理

R473.73，R737.9

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.021

2017-03-28)