護(hù)理專項質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組在護(hù)理安全不良事件管理中的應(yīng)用

歐陽慶 周娜 彭麗

(湖南省湘潭市中心醫(yī)院護(hù)理部，湖南 湘潭 411100)

護(hù)理專項質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組在護(hù)理安全不良事件管理中的應(yīng)用

歐陽慶 周娜 彭麗

(湖南省湘潭市中心醫(yī)院護(hù)理部，湖南 湘潭 411100)

目的 探討護(hù)理質(zhì)量專項持續(xù)改進(jìn)小組在護(hù)理安全不良事件管理中的應(yīng)用效果。方法 護(hù)理部成立五大護(hù)理質(zhì)量專項持續(xù)改進(jìn)小組，并利用免責(zé)網(wǎng)絡(luò)信息化直報系統(tǒng)，對護(hù)理安全不良事件進(jìn)行全程質(zhì)量控制，比較活動實(shí)施前后護(hù)理不良事件相關(guān)情況的變化。結(jié)果 觀察實(shí)施前(2013年)、實(shí)施后第1年(2014年)和實(shí)施后第2年(2015年)不良事件主動上報率及發(fā)生不良事件級別的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=183.298，P=0.000)；2013年-2015年三年護(hù)理不良事件主動上報情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=41.658，P=0.000)；2013年-2015年護(hù)理不良事件處置時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=241.038，P=0.000)。結(jié)論 護(hù)理專項質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組，作為一個整體貫穿于護(hù)理質(zhì)量與安全管理全程的管理方法，能有效提升護(hù)理不良事件主動上報率，降低護(hù)理不良事件發(fā)生率，縮短不良事件處理時間，改變不良事件構(gòu)成，利于為患者和護(hù)理人員營造安全文化環(huán)境。

護(hù)理專項質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組； 免責(zé)直報系統(tǒng)； 護(hù)理不良事件； 安全管理

Nursing special quality continuous improvement group; Disclaimer reporting system； Nursing adverse events; Safety management

患者安全是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)關(guān)注的問題，也是護(hù)理管理中的重要難題[1]。然而護(hù)理不良事件的發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)屢見不鮮，使患者受到不同程度的傷害或安全威脅[2]。為加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，進(jìn)一步完善我院護(hù)理質(zhì)量安全的監(jiān)控、評價和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，確保患者安全。護(hù)理部運(yùn)用醫(yī)院信息化平臺，以患者為中心，于2014年建立了護(hù)理不良事件免責(zé)直報系統(tǒng)，并在跌倒/墜床、非計劃拔管、高危藥物外滲、用藥錯誤、標(biāo)本類錯誤五項不良事件方面成立院級護(hù)理專項質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組進(jìn)行專項質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，開放床位1 884張，2013年1月-2015年12月住院總?cè)藬?shù)175 707人。

1.2 方法 2014年1月依托我院信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，構(gòu)建并啟用護(hù)理不良事件免責(zé)直報系統(tǒng)，同時護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組貫穿于護(hù)理質(zhì)量與安全管理的全過程。

1.2.1 成立護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(以下簡稱安委會) 由護(hù)理部(副)主任、科護(hù)士長組成，承擔(dān)三級質(zhì)控和三級護(hù)理安全管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)任務(wù)。

1.2.2 建立護(hù)理不良事件直報系統(tǒng) 根據(jù)湖南省衛(wèi)生廳制定的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)考評辦法》[3]第三章第九節(jié)結(jié)合我院實(shí)際情況設(shè)計我院不良事件報告系統(tǒng)，內(nèi)容包括事件發(fā)生經(jīng)過、處理過程、整改意見等。既方便科室進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，也方便全院護(hù)士共享。通過直報系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)不良事件信息實(shí)時填報、數(shù)據(jù)匯總統(tǒng)計分析，定期對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，便于管理者動態(tài)監(jiān)測全院任一時間段的不良事件發(fā)生情況，實(shí)現(xiàn)事件分析的結(jié)果和改進(jìn)建議可以通過網(wǎng)絡(luò)平臺與全體護(hù)理人員共享。

1.2.3 落實(shí)不良事件上報制度的執(zhí)行 鼓勵護(hù)士主動上報不良事件，對不良事件及時上報并積極處理實(shí)行無懲罰制度，但若對不良事件瞞報或不及時處理、私自處理者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將追究當(dāng)事護(hù)士的責(zé)任。

1.2.4 將護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組貫穿于護(hù)理質(zhì)量與安全管理

1.2.4.1 確定質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組工作目標(biāo) 通過院級護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組對全院各科室、班組進(jìn)行專項不良事件監(jiān)控，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，確?；颊甙踩?。同時，進(jìn)一步增強(qiáng)護(hù)理人員的問題意識及改善意識，提高醫(yī)院護(hù)理人員品質(zhì)管理和自主管理能力，活用品管圈(QCC)、質(zhì)量環(huán)(PDCA循環(huán))理論等各種質(zhì)量管理工具，鼓勵各臨床科室護(hù)理人員充分參與，解決護(hù)理工作中的難題，提升她們發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，保證護(hù)理質(zhì)量，提高工作效率，最終實(shí)現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。

1.2.4.2 確立專項護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)小組及成員職責(zé) 我院依據(jù)2012年-2013年所收集的護(hù)理不良事件，發(fā)現(xiàn)跌倒/墜床、非計劃性拔管、高危藥物外滲、用藥錯誤及標(biāo)本類錯誤為高發(fā)的不良事件，見表1。因此，成立五個專項質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組：跌倒/墜床、非計劃拔管、高危藥物外滲、用藥錯誤和標(biāo)本類錯誤持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項目小組。每組設(shè)組長1名、督導(dǎo)員1名、秘書1名、組員5名。小組成員職責(zé)：(1)組長負(fù)責(zé)確立小組活動所預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)，向護(hù)理部提交年度活動計劃；負(fù)責(zé)組織小組成員分析住院患者的本組項目不良事件發(fā)生的風(fēng)險，對存在問題提出改進(jìn)措施，督促整改，評估效果；負(fù)責(zé)組織小組成員對住院患者預(yù)防本組項目不良事件措施的管理與檢查，護(hù)理不良事件發(fā)生率低于目標(biāo)值；負(fù)責(zé)每季通報全院本組項目不良事件監(jiān)測結(jié)果及整改效果；負(fù)責(zé)組織開展護(hù)理風(fēng)險管理的項目，不斷總結(jié)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理風(fēng)險管理水平；制定醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險評估與報告制度、工作流程及診療護(hù)理規(guī)范；負(fù)責(zé)小組成員的培訓(xùn)，指導(dǎo)小組各項活動的開展，做好年終小結(jié)，達(dá)到改進(jìn)目標(biāo)。(2)督導(dǎo)員由護(hù)理部專項負(fù)責(zé)人擔(dān)任，參加各小組活動，負(fù)責(zé)活動計劃的指導(dǎo)、活動進(jìn)度的控制、改善過程的協(xié)助、活動中遇到困難的解決以及在全院推進(jìn)本組項目不良事件的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作，負(fù)責(zé)組織對住院患者預(yù)防本組項目不良事件措施的管理與檢查。(3)秘書和核心組成員在組長領(lǐng)導(dǎo)下完成各項工作，全程參與專項不良事件的管理、督查和資料的歸檔。

表1 2012年與2013年主動上報不良事件情況的比較 例(%)

注：1.χ2=1.711，P=0.940；2.“其他”包括吸痰不及時、溝通不良、患者自殺等。

1.2.4.3 建立并落實(shí)醫(yī)院“質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組工作要求” 小組活動是遵循PDCA循環(huán)的活動規(guī)律進(jìn)行的，活動自始至終本著以事實(shí)為依據(jù)。(1)各小組通過主題收集數(shù)據(jù)、查閱資料、現(xiàn)場核查、跟蹤核實(shí)、調(diào)查訪談等形式，從中挖掘和發(fā)現(xiàn)目前我院臨床護(hù)理工作中不良事件存在的問題，對收集到的資料與數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，作出客觀、科學(xué)和可信的結(jié)論，提出改進(jìn)意見，指導(dǎo)各護(hù)理單元實(shí)施有效的改進(jìn)措施，并追蹤整改效果，及時向臨床反饋效果評價。(2)定期向護(hù)理部匯報項目活動實(shí)施情況，每季度整理一次活動報告書提交護(hù)理部，定期或不定期在護(hù)理質(zhì)量安全講評會上發(fā)布活動成果或監(jiān)控結(jié)果。

1.3 評價指標(biāo) 我院的護(hù)理不良事件分級是依據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會“醫(yī)療安全(不良)事件報告系統(tǒng)”[4]根據(jù)級別將醫(yī)療不良事件分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級；級別越低，不良事件的后果越嚴(yán)重。觀察護(hù)理質(zhì)量與安全管理全程中，實(shí)施護(hù)理不良事件免責(zé)直報系統(tǒng)結(jié)合專項護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組前(2013年)、實(shí)施后第1年(2014年)和第2年(2015年)護(hù)理不良事件主動上報率、發(fā)生不良事件的級別、發(fā)生情況及不良事件處置時間的比較。

2 結(jié)果

2.1 2013年-2015年主動上報不良事件上報率及發(fā)生不良事件級別的比較 見表2。

表2 2013年-2015年主動上報不良事件上報率及發(fā)生不良事件級別的比較 例(%)

注：χ2=183.298，P=0.000。

2.2 2013年-2015年主動上報護(hù)理不良事件情況的比較 見表3。

表3 2013年-2015年主動上報護(hù)理不良事件情況的比較 例(%)

注：1.χ2=41.658，P=0.000；2. 其他包括患者自殺、護(hù)士受傷、實(shí)習(xí)生帶教不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)取?/p>

2.3 2013年-2015年護(hù)理不良事件處置時間比較 見表4。

時間護(hù)理不良事件例數(shù)處置時間201314045.53±5.03201424326.40±1.99201530122.55±1.90

注：F=241.038，P=0.000。

3 討論

3.1 構(gòu)建不良事件免責(zé)直報系統(tǒng)，明確獎懲制度，增強(qiáng)主動上報意識 護(hù)理不良事件網(wǎng)絡(luò)信息化直報系統(tǒng)具有及時性、連續(xù)性、監(jiān)控性、統(tǒng)計性等多重功效[5]，對保障護(hù)理安全、提高護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)具有重要的意義。賈平等[6]研究表明阻礙護(hù)士上報不良事件前5位的因素是未對上報者和事件當(dāng)事人保密、上報過程過于復(fù)雜、責(zé)備文化、無懲罰制度的實(shí)質(zhì)沒有充分體現(xiàn)、害怕承擔(dān)責(zé)任。因此，我院建立的免責(zé)直報系統(tǒng)護(hù)士可隨時登陸進(jìn)行上報，同時設(shè)立了匿名報告板塊，保護(hù)當(dāng)事人及報告者的隱私，對上報者予以保密，上報采取結(jié)構(gòu)化報告方式，采用智能化、向?qū)綌?shù)據(jù)上報表格，簡化了上報過程，對于主動上報者，護(hù)理部不記科室及姓名，將事件發(fā)生的原因、過程、結(jié)果及防范措施，在護(hù)士長例會上進(jìn)行研討，讓護(hù)理人員從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)不良事件的分享重點(diǎn)在于制度與流程的整改，減輕當(dāng)事人的心理負(fù)擔(dān)。對非本科人員上報者及超額完成上報任務(wù)的科室，根據(jù)所發(fā)生不良事件補(bǔ)救情況給予50～1 000元獎勵，而對隱瞞或漏報的科室及當(dāng)事人，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將加重處罰力度，并在全院通報批評。同時各科室通過系統(tǒng)平臺及時了解不良事件發(fā)生后護(hù)理部給予的整改建議、措施以及護(hù)理專項質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組的討論意見、定性等，達(dá)到借鑒與警示作用，護(hù)理人員對風(fēng)險的識別能力和防范意識提高，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理專項質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組定期開展不良事件相關(guān)知識培訓(xùn)，灌輸“非責(zé)備文化”理念。在不良事件認(rèn)知培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，同時注重上報意義的培訓(xùn)，告知護(hù)士不良事件上報的重要性、不報或少報的危害性，本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后上報不良事件總例數(shù)增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這說明免責(zé)直報系統(tǒng)結(jié)合護(hù)理專項質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組能有效提升不良事件的上報率。

3.2 成立護(hù)理專項質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組，護(hù)理不良事件發(fā)生后果的損害程度減輕，有效確保護(hù)理安全 專家認(rèn)為，護(hù)理不良事件雖不能完全避免，但通過有效的護(hù)理風(fēng)險事件管理，護(hù)理不良事件可以減少或避免[7]。護(hù)理專項質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時段、重點(diǎn)人員及護(hù)理核心制度的落實(shí)進(jìn)行管理監(jiān)督。發(fā)生不良事件后立即上報護(hù)理部，同時積極采取補(bǔ)救措施，力爭將事件的損害降到最低。護(hù)理專項質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組每月召開安全質(zhì)量會議，查找護(hù)理工作中的安全隱患和管理上的漏洞，并通過再造服務(wù)流程、修訂完善制度消除安全隱患。定期開展典型案例警示教育，對護(hù)理不良事件進(jìn)行討論分析，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防范類似事件的再次發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，2013年-2015年主動上報事件逐年增加，但對患者造成傷害的不良事件例數(shù)減少，如跌倒/墜床所占不良事件比例由40.3%減少至37.5%，且不良事件的構(gòu)成也發(fā)生改變，增加了私自外出、燙傷、自殺、護(hù)士受傷、實(shí)習(xí)生帶教不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)阮愋偷牟涣际录蠄舐?，由此說明我院的護(hù)理專項質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組的安全管理活動，使護(hù)理人員轉(zhuǎn)變了對不良事件的認(rèn)識，由原來不得不報的差錯事故轉(zhuǎn)變?yōu)閷⒂邪踩[患的臨界事件也積極主動上報，一些原來在臨床上護(hù)理人員認(rèn)為無關(guān)緊要且一直以來也未受重視的護(hù)理缺陷方面的不良事件也納入了上報范疇[8]。報告原則遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》[9](國發(fā)[1987]63號)、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》[10](衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號)執(zhí)行。Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。當(dāng)發(fā)生不良事件后，各臨床科室相關(guān)人員通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全不良事件報告系統(tǒng)報告，一般不良事件要求24～48 h內(nèi)報告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時電話上報護(hù)理部，由其核實(shí)結(jié)果后再上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。護(hù)理部接到報告后依據(jù)事件分項通知護(hù)理專項質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策并找出重點(diǎn)進(jìn)行整改，督促相關(guān)科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，自護(hù)理專項質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組進(jìn)行質(zhì)量管理以來，Ⅰ級、Ⅱ級事件所占比例明顯下降，Ⅲ級、Ⅳ級事件所占比例明顯上升，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明護(hù)理專項質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組對不良事件整改中的促進(jìn)作用。

3.3 成立護(hù)理專項質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組，縮短不良事件處理時間，提升護(hù)理質(zhì)量 護(hù)理部通過對所有上報的不良事件分類及匯總，下發(fā)到各護(hù)理專項質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組，各小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴、魚骨圖等質(zhì)量管理工具進(jìn)行深入分析，同時采用根本原因分析法對其所管理的不良事件進(jìn)行分析、討論、針對根本原因提出有效整改措施并加以落實(shí)，有效地預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生。在查找根本原因過程中，發(fā)現(xiàn)某些不良事件的發(fā)生是由于不良的工作制度或工作流程所造成，因此護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會重新修訂工作制度，優(yōu)化醫(yī)院或科室層面的工作流程，如制定了“高危跌倒患者規(guī)范化評估流程”“靜脈輸液十步曲”，制定“靜脈治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化程序”等，達(dá)到規(guī)范護(hù)理人員日常工作或操作行為目的，確?；颊呒白o(hù)理安全。護(hù)理專項質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組，有計劃性、針對性地采取防范措施，強(qiáng)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人群的監(jiān)控和管理，進(jìn)一步建立健全護(hù)理規(guī)章制度，嚴(yán)格管理護(hù)士的操作，使得上報事件得到科學(xué)分析、及時反饋、迅速整改，從表3看出，不良事件處置時間明顯縮短(P<0.05)。這說明護(hù)理專項質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組，能有效保障患者及護(hù)理人員的安全。護(hù)理專項質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組側(cè)重于事件發(fā)現(xiàn)的時效性、事件干預(yù)的效果和醫(yī)院管理系統(tǒng)問題的改進(jìn)等方面，與傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理方式相比，工作效率更高，監(jiān)控范圍更全，時限要求突顯及時性和全程性，對于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，具有良好的借鑒意義。同時我們也應(yīng)清醒的認(rèn)識到，質(zhì)量改進(jìn)永遠(yuǎn)在路上，今后將進(jìn)一步借鑒國際先進(jìn)管理理念，研究醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警管理，不斷改進(jìn)醫(yī)療安全(不良)事件標(biāo)準(zhǔn)化管理的技術(shù)與方法，為醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的有效提升探索更多的有效途徑。

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歐陽慶(1971-)，女，湖南，本科，副主任護(hù)師，護(hù)理部主任，研究方向：護(hù)理管理及護(hù)理教育

周娜，E-mail：zhouna615@126.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.012

2017-02-11)