第三方監(jiān)督模式在經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管護理中的應(yīng)用

賈琴 劉巖 王玉嬌

(四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科神經(jīng)ICU，四川 成都 610041)

第三方監(jiān)督模式在經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管護理中的應(yīng)用

賈琴 劉巖 王玉嬌

(四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科神經(jīng)ICU，四川 成都 610041)

目的 探討第三方監(jiān)督模式在經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管安置(PICC)及維護中的應(yīng)用效果。方法 將2015年5月-2016年5月在我科行PICC置管的188例患者，隨機分為對照組和觀察組各94例，對照組給予常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上采用第三方監(jiān)督模式。比較兩組患者PICC置管臨床護理效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組與對照組在住院期間發(fā)生非計劃性拔管的發(fā)生率分別為0.00%和5.32%，堵管率分別為1.06%和8.51%，導(dǎo)管感染率分別為0.00%和4.26%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 第三方監(jiān)督模式能夠有效的降低神經(jīng)重癥患者PICC置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高其相關(guān)護理質(zhì)量，值得在臨床進一步研究和推廣。

第三方監(jiān)督模式； 外周置入中心靜脈導(dǎo)管； 護理質(zhì)量； 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

Third-party monitoring mode; Peripheral central venous catheters; Nursing quality; Catheter-related bloodstream infection

對于腫瘤化療、危重以及需要腸外營養(yǎng)等長期靜脈輸液的患者來說，反復(fù)穿刺置管不僅增加患者的痛苦，而且可能因反復(fù)穿刺帶來局部組織壞死、感染等潛在危險[1]。盡早進行經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheters，PICC)能夠避免反復(fù)穿刺，同時減少特殊藥物對外周靜脈的破壞和對局部組織的刺激，但是在PICC導(dǎo)管日常維護中存在著一些并發(fā)癥，如非計劃性拔管、堵管及導(dǎo)管相關(guān)性感染等，嚴重影響PICC導(dǎo)管的使用效果，降低管路使用壽命，影響患者的治療效果[2]。我科試驗小組護理人員組成第三方監(jiān)督小組，對PICC置管的患者進行全程連續(xù)監(jiān)督管理，并分析其導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，現(xiàn)結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年5月-2016年5月在我科行PICC置管的188例患者納入研究，采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為對照組和觀察組各94例。納入標準：(1)年齡>18歲者。(2)需安置PICC導(dǎo)管者。排除標準：(1)急性感染、既往行PICC置管的患者。(2)無法判斷療效或資料不全的患者。兩組病人均采用巴德公司的4 FR/5 FR安全型外周中心靜脈導(dǎo)管，兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、疾病類型等一般資料產(chǎn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別例數(shù)年齡/歲男/女體質(zhì)量/kg疾病類型/例顱腦外傷腦血管疾病顱內(nèi)腫瘤癲癇或其他功能性疾病對照組9441.7±12.361/3368.9±11.1493258觀察組9442.6±11.759/3567.2±10.8503077t/χ20.510.090.290.020.090.360.07P 0.610.760.290.880.760.550.79

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理程序：(1)置管護士和醫(yī)生一起評估置管的必要性，與家屬溝通簽署同意書。(2)置管由取得資質(zhì)的護士獨自操作并建立患者PICC導(dǎo)管維護檔案。(3)置管護士主動參與PICC置管患者日常維護程序及注意事項的觀察和指導(dǎo)，定期換藥、保持管道通暢固定，密切觀察傷口敷料情況。(4)每日測量臂圍，當患者表現(xiàn)為置管側(cè)肢體瘙癢、腫脹、疼痛時，應(yīng)予以重視，及時匯報處理。(5)嚴格交接班制度、每班觀察局部情況，加強巡視，密切觀察導(dǎo)管固定是否妥當。(6)嚴格執(zhí)行正壓脈沖式?jīng)_封管護理，保持管道通暢。(7)管床護士密切觀察輸液情況，保證管路的通暢性并妥善固定。(8)加強對特殊置管患者的關(guān)注度，防止意外拔管的發(fā)生。

1.2.2 觀察組患者在常規(guī)護理程序基礎(chǔ)上采用第三方監(jiān)督模式

1.2.2.1 第三方監(jiān)督小組的構(gòu)成 第三方監(jiān)督小組由具有PICC穿刺資質(zhì)并工作10年以上的護士和經(jīng)過培訓(xùn)且考核合格的靜療?？谱o士組成，其中選定1名具有PICC穿刺資質(zhì)并工作10年以上的護士擔任小組長，并進行試驗的相關(guān)培訓(xùn)，且小組成員不參與試驗患者PICC置管的穿刺和維護，并始終在試驗過程中不告知操作者試驗分組以保證試驗盲法。

1.2.2.2 第三方監(jiān)督小組的職責 第三方監(jiān)督小組成員負責監(jiān)督PICC置管和后期維護過程，對可能導(dǎo)致PICC相關(guān)不良后果的行為以觀察者的角色加以提醒預(yù)防或制止，即第三方監(jiān)督小組在操作者將會出現(xiàn)造成不良后果或可疑造成不良后果的行為時對其進行提醒和警示，在操作者已經(jīng)出現(xiàn)將導(dǎo)致不良后果或可疑導(dǎo)致不良后果的行為時對其進行制止并進行相應(yīng)的處理，以避免或減少其所給患者帶來的危害。

1.2.2.3 第三方監(jiān)督小組的監(jiān)督標準 根據(jù)2012年Ogstontuck[3]發(fā)表的靜療指南和醫(yī)院現(xiàn)行關(guān)于PICC的管理標準進行監(jiān)督

1.2.2.4 第三方監(jiān)督小組的工作方法 第三方監(jiān)督小組成員交替工作，保證每班均有小組成員可對PICC置管穿刺和維護進行監(jiān)督；第三方監(jiān)督小組成員不得親自參與穿刺和維護的任何步驟，僅以旁觀者的角色進行提醒或者制止，并進行相應(yīng)不良后果的處理。

2 結(jié)果

兩組患者非計劃性拔管及并發(fā)癥比較 見表2。

表2 兩組患者非計劃性拔管及并發(fā)癥比較 例(%)

3 討論

由于PICC置管具有操作簡便、留置時間長等優(yōu)勢，近年來廣泛應(yīng)用于胃腸外營養(yǎng)、腫瘤化療、危重癥等長期需要靜脈輸液的患者，但是隨之而來也產(chǎn)生了一些相關(guān)并發(fā)癥，如感染性靜脈炎、穿刺點感染、導(dǎo)管細菌定植和導(dǎo)管相關(guān)血流感染，以及機械性靜脈炎、導(dǎo)管意外滑脫、異位、堵塞、破損、滲液、血栓形成、出血、損傷神經(jīng)或肌腱等非感染性并發(fā)癥。大量研究[4-6]著眼于降低PICC置管的并發(fā)癥，滿足患者對PICC置管安全性、舒適性的要求，通過改進穿刺和維護技術(shù)，可使PICC導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率從40.8%降至15.9%[7]。本研究中第三方監(jiān)督模式的成員均具有PICC穿刺資質(zhì)，通過對靜脈治療護士全程監(jiān)督置管過程及后期維護，做好預(yù)見性護理，共同探討在置管時、導(dǎo)管維護中、臨床使用時出現(xiàn)的問題，找出原因并及時解決。采用預(yù)見性護理，加強護理人員的培訓(xùn)，提高操作熟練程度，按要求嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，能進一步降低PICC置管相關(guān)性感染的發(fā)生[8-9]。由于神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室病種特殊，工作繁忙，護理工作的慣性思維，會出現(xiàn)因個別護士的不規(guī)范操作，如消毒不徹底、有血漬的導(dǎo)管沒有及時更換、沒有按照正規(guī)方法沖管等，而導(dǎo)致PICC導(dǎo)管不能正常使用，減少了導(dǎo)管的壽命。因此，引入第三方監(jiān)督模式，可對個別護士進行有效監(jiān)督管理，保證PICC導(dǎo)管的維護效果，提高護士的自覺性及慎獨精神，從而促使其積極主動地接受監(jiān)督，提高專業(yè)知識及業(yè)務(wù)水平，更好的發(fā)揮PICC導(dǎo)管的優(yōu)勢，滿足患者的需求。

綜上所述，第三方監(jiān)督模式在PICC臨床應(yīng)用中發(fā)揮著重要的作用，第三方監(jiān)督模式可加強巡視高?；颊?，做好護理干預(yù)措施，做到預(yù)見性護理，嚴格遵守護理操作規(guī)程，提高無菌化操作的意識，降低PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，保證PICC導(dǎo)管的使用壽命。

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賈琴(1981-)，女，四川，本科，護師，護理組長，研究方向：重癥患者靜脈治療

R471

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.011

2017-02-20)