TAPES模式降低神經源性膀胱患者尿路感染率的效果研究

何英 張妙媛 趙麗萍 熊雪紅 王炎

(中南大學湘雅二醫(yī)院康復醫(yī)學科，湖南 長沙 410001)

TAPES模式降低神經源性膀胱患者尿路感染率的效果研究

何英 張妙媛 趙麗萍 熊雪紅 王炎

(中南大學湘雅二醫(yī)院康復醫(yī)學科，湖南 長沙 410001)

目的 探索應用TAPES模式對降低脊髓損傷后神經源性膀胱患者尿路感染率的效果。方法 選取2014年3月-2015年2月收治的96例神經源性膀胱行間歇導尿的患者作為對照組，采取醫(yī)生管理，護士督導的模式進行管理；將2015年3-12月收治的112例神經源性膀胱行間歇導尿的患者為觀察組，采用TAPES模式，即團隊合作(T)、綜合評估(A)、簡化流程(P)、健康宣教(E)和目標監(jiān)測(S)進行干預。觀察比較兩組患者的尿路感染率。結果 對照組尿路感染率為58.33%，觀察組尿路感染率降為23.21%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 應用TAPES 模式對預防和控制神經源性膀胱患者尿路感染的發(fā)生具有良好的效果，可廣泛應用于臨床護理。

脊髓損傷； 神經源性膀胱； 尿路感染； TAPES模式； 護理

神經源性膀胱是由于神經系統(tǒng)的病變而導致膀胱的儲尿和(或)排尿功能發(fā)生障礙，而尿路感染(UTI)是脊髓損傷后神經源性膀胱患者最常見的并發(fā)癥之一。龐靈等[1]調查顯示，神經源性膀胱患者康復期尿路感染率達到45.59%。反復的尿路感染不僅嚴重影響患者的康復進程，而且也是導致神經源性膀胱患者死亡的重要原因[2]。間歇導尿被國際尿控協(xié)會推薦為治療神經源性膀胱功能障礙的首選方法[3]，即便如此，尿路感染依然是神經源性膀胱患者所面臨的難題。因此，如何預防尿路感染、重建膀胱功能，對保護神經源性膀胱患者腎功能、促進整體康復進程、提高患者生活質量具有重要意義。本研究采用TAPES管理模式，通過團隊合作(T)、評估(A)、簡化流程(P)、健康宣教(E)及目標監(jiān)測(S)來預防和控制神經源性膀胱患者尿路感染的發(fā)生，旨在掌握科學的管理方法降低此類患者的尿路感染率。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院康復醫(yī)學科2014年3月-2015年2月收治的96例神經源性膀胱行間歇導尿的患者作為對照組；以2015年3-12月收治的112例神經源性膀胱行間歇導尿的患者為觀察組。納入標準：(1)符合脊髓損傷神經源性膀胱診斷治療指南(2011版)。(2)處于脊髓損傷恢復期，病情穩(wěn)，存在神經源性膀胱排空障礙定，每日需要間歇導尿至少2次。(3)知情同意，自愿加入本研究。排除標準：(1)開始實施間歇導尿前存在尿路感染癥狀。(2)長期使用抗菌藥物。(3)存在呼吸系統(tǒng)感染，消化系統(tǒng)感染，局部皮膚損傷、組織感染等非特異性感染。(4)有認知障礙或不配合者。兩組患者在年齡、性別、損傷平面等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 醫(yī)生對神經源性膀胱患者進行膀胱管理，護士督導。當患者脊髓休克結束時，實施清潔間歇導尿。醫(yī)生教會患者間歇導尿操作流程和測量殘余尿量的方法，告知患者每日進行間歇導尿的頻率和飲水攝入量，每日查房時根據(jù)患者膀胱障礙的類型及殘余尿量及時調整間歇導尿間隔時間和次數(shù)，當患者主動排尿后殘余尿量持續(xù)一周少于100 mL且膀胱容量在250 mL以上始終無尿路感染，告知患者終止間歇導尿[4]；在此期間，護士監(jiān)督患者間歇導尿實施情況，如導尿間隔時間是否安全、飲水的量和時間是否得當、排尿是否規(guī)律等。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 團隊合作(Teamwork) 構建“醫(yī)生指導-護士管理-患者參與-家屬協(xié)助”的伙伴關系模式。

1.2.2.2 綜合評估(Comprehensive assessment) (1)綜合評估患者的病史、癥狀、專科及實驗室檢查結果，確定治療方案。(2)根據(jù)坐位平衡能力、手功能活動能力，判定患者能否自我間歇導尿。(3)測定殘余尿量，決定患者間歇導尿頻次和間隔時間。(4)膀胱測壓，評估膀胱內壓力和容量之間的關系。(5)排尿日記，記錄飲水時間、飲水量、間歇導尿時間、尿量、顏色和形狀，避免膀胱過度充盈，保護上尿路。

1.2.2.3 簡化流程(Simplified process) 將繁瑣的流程簡化為七字口訣(一洗、二備、三潤、四潔、五插、六拔、七記)方便患者及家屬掌握：(1)七步洗手法清潔雙手。(2)準備用物。(3)潤滑導尿管。(4)清潔尿道口。(5)插入導尿管。(6)拔除導尿管。(7)記錄排尿情況。

1.2.2.4 健康宣教(Health education) 根據(jù)患者脊髓損傷不同階段和膀胱障礙的類型，分階段地進行健康宣教。通過發(fā)放宣教手冊、專人一對一技術指導、“月月講”、病友會、同伴交流等形式向患者及家屬講解相關知識，包括：(1)間歇導尿相關知識。(2)膀胱訓練方法。(3)膀胱自我管理技術。(4)并發(fā)癥的觀察和預防。(5)心理康復指導。

1.2.2.5 目標監(jiān)測(Objective supervision) 將根因分析法、失效模式與效果分析管理模式應用到監(jiān)測環(huán)節(jié)，反復評估、實施、改進。

1.3 觀察指標 細菌培養(yǎng)：革蘭陰性桿菌總數(shù)>106/mL，革蘭陽性球菌總數(shù)>105/mL；尿常規(guī)：白細胞計數(shù)>10/HF，細菌數(shù)>105/mL；發(fā)熱、尿失禁、膀胱痙攣癥狀加重、感覺不適，全身乏力不適等、自由反射亢進以上兩種癥狀同時發(fā)生，可診斷為尿路感染。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者尿路感染情況比較 見表2。

表2 兩組患者尿路感染情況比較 例

3 討論

3.1 神經源性膀胱患者尿路感染率高 脊髓損傷后可產生不同類型的下尿路功能障礙，使膀胱的排空和儲存尿液功能失調，形成神經源性膀胱。神經源性膀胱患者尿路感染發(fā)病率高一直是臨床面對的嚴重問題。Masri等[5]研究者對119例脊髓損傷患者長期隨訪結果顯示，81%的患者出現(xiàn)UTI，毛榮秋等[6]調查140例神經源性膀胱患者UTI發(fā)生率為44.29%，本研究調查發(fā)現(xiàn)對患者進行常規(guī)管理出現(xiàn)尿路感染率為58.33%，尿路感染高發(fā)病率不得不引起我們的重視。間歇導尿指在患者膀胱充盈時插入導尿管，排空后即拔除，可以使膀胱間歇充盈和排空，接近生理狀態(tài)，因此，指南推薦其為協(xié)助膀胱排空的“金標準”[7]。盡管如此，導尿管相關性尿路感染依然是脊髓損傷后引發(fā)泌尿系感染的最常見原因[6]。朱美紅等[8]對40例間歇導尿患者調查發(fā)現(xiàn)在15 d和30 d時泌尿系感染率分別為32.6%和31.5%，較本研究結果偏低，分析原因可能與樣本量的大小、脊髓損傷程度、康復介入時間等原因有關。

3.2 TAPES模式可有效降低神經源性膀胱患者尿路感染率

3.2.1 團隊合作 TAPES模式結合醫(yī)生、護士、患者和家屬的力量，可以達到個體化、多方位、無縫隙管理患者膀胱。臨床一線醫(yī)生，由于每天管理的患者多、工作量大且復雜，患者有疑問時不能及時找到醫(yī)生；而責任護士每日穿梭于病房，與患者接觸時間最多，因此，由護士對脊髓損傷患者進行膀胱管理更為合適。由責任護士運用專業(yè)知識和技能對間歇導尿患者進行全權管理，醫(yī)生給予相關疾病知識的指導，患者不再一味依賴家屬，積極參與自身膀胱管理，可以提高患者自我護理能力。同時醫(yī)生、護士、患者及家屬相互溝通，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，采取應對措施，及時有效地解決問題。

3.2.2 綜合評估 TAPES模式是在綜合評估患者各方面基本情況，有針對性地指導患者進行間歇導尿，幫助患者定時、規(guī)律排空膀胱，減少UTI發(fā)生的危險因素。

3.2.3 簡化流程 TAPES模式將抽象的操作流程簡化為七字口訣，方便患者及家屬記憶和理解，同時針對每個操作環(huán)節(jié)，務必做到掌握，例如在第一個洗手環(huán)節(jié)，要求患者嚴格按照六步洗手法清潔雙手，從源頭上避免將細菌帶入尿道。

3.2.4 健康教育 TAPES模式是分階段、有目的、有計劃地為患者及家屬進行健康教育，幫助其了解疾病相關知識和膀胱訓練的方法，提高膀胱自我管理能力。宣教內容覆蓋全面，宣教形式多樣，既幫助患者了解預防尿路感染的重要性，又可以掌握防范的方法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2.5 目標監(jiān)測 TAPES模式將多種護理管理模式融入到質量檢測環(huán)節(jié)，通過反復評估、實施、改進，從而降低神經源性膀胱患者尿路感染率。根因分析作為一種質量管理模式，可以找出神經源性膀胱患者尿路感染率高的原因，繪制要因圖，針對性制定改進方案。而失效模式與效果分析是一種可靠的定性分析的系統(tǒng)化方法[9]，根據(jù)該方法評估神經源性膀胱患者尿路感染各項失效模式的事先風險指數(shù)，將潛在風險量化，從而采取必要的防范措施，降低患者泌尿系感染的發(fā)生。

綜上所述，應用TAPES模式對降低脊髓損傷后神經源性膀胱尿路感染率有良好的效果，TAPES模式為脊髓損傷后神經源性膀胱患者提供了一種有效的膀胱管理方法。本研究仍有許多不足之處，研究設計過程中有些偏倚不能克服，例如研究對象受治療方案及疾病嚴重程度的影響等；而本研究僅局限于降低住院患者尿路感染率，對于脊髓損傷后神經源性膀胱患者出院后的延續(xù)護理尚未涉及，希望進一步探討出院后患者神經源性膀胱管理的有效方法，以降低脊髓損傷患者的尿路感染率，提高患者生活質量。

[1] 龐靈,李桂杰,宗敏茹,等.神經源性膀胱患者康復期尿路感染危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2013,23(18):4404-4408．

[2] Ku J.The management of neurogenic bladder and quality of life in spinal cord injury[J].Bju International，2006，98(4):739-745.

[3] 中國康復醫(yī)學會康復護理專業(yè)委員會.神經源性膀胱護理指南(2011年版)(二)[J].中華護理雜志，2011，46(2):210-216.

[4] 熊根玉，馮珍，劉炎玲.個體化自家間歇性清潔導尿對脊髓損傷患者膀胱功能恢復效果觀察[J].護士進修雜志，2007，22(17):1589-1590.

[5] Elmasri W S，Chong T，Kyriakider A E，et al.Long-term follow-up study of outcomes of bladder management in spinal cord injury patients under the care of the midlands centre for spinal injuries in Oswestry[J].Spinal Cord，2012，50(1):14.

[6] 毛容秋，蔣竟杭，彭慧.脊髓損傷患者康復期尿路感染的危險因素[J].中國康復醫(yī)學雜志，2010，25(10):957-962.

[7] 廖利民，吳娟，鞠彥合,等.脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復指南[J].中國康復理論與實踐，2013(4):301-317.

[8] 朱美紅，顧旭東，金鈺梅,等.間歇性導尿術對脊髓損傷患者尿液細菌學檢測的影響[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19(20):2712-2714.

[9] 劉碧瑤，沈毅.“失效模式和效果分析”降低醫(yī)院醫(yī)療風險的研究進展[J].國外醫(yī)學·衛(wèi)生經濟分冊，2005，22(2):73-77.

Effect study of TAPES mode on reducing urinary tract infection rate for patients with neurogenic bladder

He Ying,Zhang Miaoyuan,Zhao Liping,Xiong Xuehong,Wang Yan

(DepartmentofRehabilitationMedicine,XiangyaNo.2Hospital,CentralSouthUniversity,ChangshaHunan410001)

Objective To study the effect of TAPES model on reducing urinary tract infection for patients with neurogenic bladder after spinal cord injury. Methods 96 patients with neurogenic bladder from March 2014 to February 2015 treated in our hospital were selected in the department of rehabilitation and divided into control group, 112 patients with neurogenic bladder from March 2015 to December 2015 treated in our hospital were selected and divided into observation group, patients in both group were implemented clean intermittent catheterization. Doctors managed the whole process of clean intermittent catheterization and nurses supervised the implementation in control group. Method of TAPES mode was applied in observation group. TAPES mode was integrated teamwork, comprehensive assessment, simplified process, health education and objective supervision. Results The urinary tract infection rate was 23.21% in observation group and 58.33% in the control group . There was significant difference(P<0.05). Conclusion Applying of TAPES mode was effective in preventing and controling the urinary tract infection for patient with neurogenic bladder and was worth popularizing.

Spinal cord injury; Neurogenci bladder; Urinary tract infection； Nursing

何英(1987-)，女，湖南長沙，碩士，護師，研究方向：康復護理

張妙媛，E-mail：13739087919@139.com

R471，R651.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.005

2017-04-27)