抗凝對右心導(dǎo)管操作術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的影響

匡曉暉，張曦，高曉龍，王禮琳，丁立群，張進(jìn)，向虹，彭亞婷，高田，毛富剛，范潔

抗凝對右心導(dǎo)管操作術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的影響

匡曉暉，張曦，高曉龍，王禮琳，丁立群，張進(jìn)，向虹，彭亞婷，高田，毛富剛，范潔

編者按目前對于只進(jìn)入右心系統(tǒng)的射頻消融術(shù)，術(shù)中是否肝素抗凝治療尚無明確建議。作者報(bào)道了抗凝對右心導(dǎo)管操作術(shù)后深靜脈血栓（DVT）的影響。該研究將右心系統(tǒng)進(jìn)行射頻消融的患者隨機(jī)分為抗凝組和不抗凝組，并比較其術(shù)后DVT事件的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)不抗凝組DVT事件明顯增多，并且多數(shù)DVT事件為無癥狀，故需引起臨床重視。將來有必要開展大規(guī)模臨床研究，以期得出更可靠的結(jié)論。

目的：探索右心導(dǎo)管操作術(shù)后深靜脈血栓（DVT） 的發(fā)生率及抗凝治療的作用。

方法： 連續(xù)選擇2015-01至2016-05行心內(nèi)電生理檢查（EPS）和（或）導(dǎo)管射頻消融（RFCA） 的患者171例，將在靜脈系統(tǒng)可完成手術(shù)的室上性心動過速（室上速）患者隨機(jī)分為抗凝組87例及非抗凝組84例。術(shù)后24～48 h行下肢血管多普勒彩超檢查，比較二組間DVT發(fā)生率。

結(jié)果：171例患者均為陣發(fā)性室上速患者，13例患者（抗凝組9例，非抗凝組4例）未完成術(shù)后下肢血管多普勒彩超檢查而排除，共有158例患者完成術(shù)后檢查及隨訪?？鼓M78例中有7例（8.97%）發(fā)生DVT；非抗凝組80例中有41例（51.3%）發(fā)生DVT，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001） 。48例發(fā)生DVT患者中有6例（12.5%）發(fā)生肌間靜脈血栓，42例均為靜脈穿刺點(diǎn)附近血栓。

結(jié)論：右心導(dǎo)管操作術(shù)中未抗凝的患者DVT發(fā)生率較高，使用肝素抗凝可降低DVT發(fā)生率。

導(dǎo)管插入術(shù)；靜脈血栓形成；抗凝藥

Objective: To explore deep vein thrombosis (DVT) occurrence in patients after right heart catheterization and the effect of anticoagulant therapy.

Methods: A total of 171 consecutive patients with electrophysiological study (EPS) and/or radiofrequency catheter ablation (RFCA) in our hospital from 2015-01 to 2016-05 were enrolled. All patients had supra-ventricular tachycardia and completed a venous surgery, they were randomly divided into 2 groups: Anticoagulation group, n=87 and Non-anticoagulation group, n=84. Lower extremity vascular Doppler ultrasonography was performed at (24-48) h post-operation to compare the incidence of DVT between 2 groups.

Results: There were 13/171 patients were excluded for not completing post-operative lower extremity vascular Doppler ultrasonography including 9 patients in Anticoagulation group and 4 in Non-anticoagulation group. 158 patients finished post-operative examination and follow-up study. Anticoagulation group had 7/78 (8.97%) patients suffered from DVT, Nonanticoagulation group had 41/80 (51.3%) patients suffered from DVT, P＜0.001.

Conclusion: The incidence of DVT was higher after right heart catheterization without anticoagulation; heparin treatment may reduce DVT occurrence in relevant patients.

Key wordsCatheter ization; Deep vein thrombosis; Anticoagulantion

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:776.)

導(dǎo)管射頻消融（RFCA）是根治快速心律失常的一種非常有效的治療手段，其成功率高，并發(fā)癥少。下肢深靜脈血栓（DVT）是術(shù)后常見的血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致肺栓塞的主要原因，因其后果嚴(yán)重而備受臨床重視。目前對于需進(jìn)入左心系統(tǒng)完成的RFCA術(shù)，術(shù)中肝素抗凝已成共識。但對于只進(jìn)入右心系統(tǒng)即可完成的RFCA術(shù)，術(shù)中是否需肝素抗凝尚未明確。本研究將單純進(jìn)入右心系統(tǒng)即可完成RFCA術(shù)的患者隨機(jī)分為抗凝組及非抗凝組，比較兩組間RFCA治療后DVT的發(fā)生率，初步分析抗凝治療在單純進(jìn)入右心系統(tǒng)可完成RFCA術(shù)患者中的作用。

1 資料與方法

患者一般資料：連續(xù)選擇2015-01至2016-05在云南省第一人民醫(yī)院行心內(nèi)電生理檢查 （EPS）和（或）RFCA術(shù)的患者，只進(jìn)入右心系統(tǒng)即可完成RFCA術(shù)的患者171例，均為陣發(fā)性室上性心動過速（室上速）患者，隨機(jī)分為抗凝組87例及非抗凝組84例。術(shù)前常規(guī)登記患者的性別、年齡、體重、疾病史、肝腎功能及心臟彩超結(jié)果；術(shù)中記錄患者穿刺股靜脈次數(shù)、放置的鞘管數(shù)量及型號、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、術(shù)中是否抗凝及抗凝藥物的劑量、拔除鞘管后按壓時(shí)間、繃帶包扎時(shí)間、記錄患者床上活動時(shí)間及下床時(shí)間；記錄術(shù)后血管彩超結(jié)果、傷口情況（出血、血腫及異常血管雜音）、患者癥狀及術(shù)后治療方案。患者全部簽署知情同意。

手術(shù)方法：采用Seldinger 技術(shù)穿刺股靜脈和鎖骨下靜脈，于股靜脈至少置入2個(gè)6F鞘管以備放置His束電極、高位右心房電極或右心室電極，于鎖骨下靜脈置入1個(gè)6F鞘管以備放置冠狀竇電極。排除經(jīng)心內(nèi)電生理檢查證實(shí)為左側(cè)旁道或左心室特發(fā)室速者，因?yàn)樯鲜龌颊咝枰┐坦蓜用}。以股靜脈作為RFCA治療入路的患者隨機(jī)分為抗凝組87例和非抗凝組84例?？鼓M的抗凝方案為：穿刺成功放置鞘管后立即靜脈注射肝素3 000 U，以后每1 h追加1 000 U。非抗凝組則不給予抗凝。所有患者術(shù)后在導(dǎo)管室拔除全部鞘管，人工壓迫止血后繃帶包扎16～24 h，床上平臥6～8 h，穿刺側(cè)下肢制動3～5 h。術(shù)后24～48 h常規(guī)行血管多普勒彩色超聲檢查，證實(shí)為下肢靜脈血栓者予以華法林口服，保持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2.0～3.0之間，血栓消失后停藥。

血管多普勒彩色超聲診斷DVT方法：采用GE-E9彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，常規(guī)探頭頻率5～12 MHz，髂總靜脈或較深部位探查用頻率5 MHz。根據(jù)血管的具體情況調(diào)整深度、 增益和聚焦部位，使圖像效果達(dá)到最佳狀態(tài)?；颊呷⊙雠P位，大腿輕度外展且膝關(guān)節(jié)略彎曲，使整個(gè)下肢呈松弛狀態(tài)；按自上而下的順序檢查股總靜脈、大隱 靜脈入口、股淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈、小隱靜脈入口、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈，必要時(shí)加取俯臥位檢查腘靜脈和脛后靜脈，同時(shí)注意觀察小腿背側(cè)及腹側(cè)的小腿肌間靜脈；在檢查過程中，縱切、橫切交替進(jìn)行，患側(cè)、健側(cè)對比檢查，重點(diǎn)觀察血管分叉處、靜脈瓣處及關(guān)節(jié)周圍的血管，觀察靜脈管徑大小、管腔內(nèi)有無異?；芈暎袩o彩色血流信號或充盈缺損，血流 頻譜形態(tài)，必要時(shí)輔以Valsalva試驗(yàn)及肢體遠(yuǎn)端擠壓試驗(yàn)。對股總靜脈血栓形成者，換用5 MHz探頭 沿股總靜脈向上探查髂靜脈及下腔靜脈。

隨訪方法：術(shù)后門診或電話隨訪，明確有無呼吸困難、胸痛等肺栓塞癥狀，并于1～2周后復(fù)查下肢血管，多普勒彩超檢查以明確血栓是否消失。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s表示，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)后，符合正態(tài)分布資料采用單因素方差分析，非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)，分類變量及各組臨床事件發(fā)生率比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

171例患者均為陣發(fā)性室上速患者，13例（抗凝組9例，非抗凝組4例）患者未完成術(shù)后下肢血管多普勒彩超檢查而排除。158例患者完成術(shù)后下肢血管多普勒彩超檢查及術(shù)后隨訪，男性73例、女性85例，年齡9～75（48±15）歲，平均隨訪6個(gè)月（2～14個(gè)月）。完成隨訪的抗凝組78例與非抗凝組80例患者在年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、穿刺靜脈次數(shù)、術(shù)后制動、包扎時(shí)間、下床活動時(shí)間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較（±s）

抗凝組有7例（8.97%）發(fā)生DVT；非抗凝組有41例（51.3%）發(fā)生DVT，兩組間DVT發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

48例發(fā)生DVT患者中有6例（12.5%）發(fā)生肌間靜脈血栓患者有下肢酸痛的癥狀，其余均為靜脈穿刺點(diǎn)附近血栓，患者無臨床癥狀，予以華法林抗凝治療后1～2周血栓消失，均未出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等肺栓塞癥狀。

3 討論

肺栓塞是射頻消融術(shù)后致死性并發(fā)癥，發(fā)生率較低，但發(fā)生肺栓塞后死亡率高達(dá)50%，后果十分嚴(yán)重，國內(nèi)外均有報(bào)道[1]；DVT是導(dǎo)致肺栓塞的最主要原因，臨床上90%以上肺栓塞由下肢深靜脈血栓脫落引起。彩色多普勒超聲是診斷深靜脈血栓的有效方法，可直接探查到血栓的大小、部位及血管腔狹窄的程度[2]。導(dǎo)致DVT發(fā)生的內(nèi)在機(jī)制有：局部血流淤滯、靜脈內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)，其中又以局部血流淤滯及靜脈內(nèi)膜損傷最為重要[3]。經(jīng)RFCA需穿刺股靜脈導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，且術(shù)后制動、局部繃帶包扎使下肢靜脈回流受阻，導(dǎo)致術(shù)后患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床上將RFCA并發(fā)的DVT分為隱匿性和顯性兩種類型。RFCA并發(fā)隱匿性DVT通常出現(xiàn)在RFCA術(shù)后早期，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4-9]：隱匿性下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率較高，術(shù)后行彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)為16%～44%；然而，有癥狀的DVT的發(fā)生率較低（0.5%～0.8%）；血栓栓塞并發(fā)肺栓塞也仍然較低，為0.8%～1.3% ，臨床上大多數(shù)DVT血栓無癥狀，被臨床醫(yī)生及患者忽視，但有可能發(fā)展為小面積肺栓塞，嚴(yán)重者導(dǎo)致大面積肺栓塞危及生命。本研究有一患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)股總靜脈長血栓（9.7 cm×0.35 cm ，圖1），但患者無癥狀，如該血栓脫落可能致大面積肺栓塞危及生命，因早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)予以抗凝等處理，未導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

圖1 多普勒彩色超聲提示股總靜脈血栓

2004年Davutoglu等[10]將單純電生理檢查的患者隨機(jī)分為肝素抗凝組（術(shù)前1 h使用低分子肝素）和對照組（未使用抗凝藥物），術(shù)后使用多普勒超聲觀察下肢靜脈血栓，肝素抗凝組血栓發(fā)生率為18%（11例患者中有2例發(fā)生DVT），而對照組發(fā)生率高達(dá)62.5%（16例患者中有10例發(fā)生DVT），但所有的患者均無癥狀，該研究樣本量較小，未引起臨床重視；2012年Alizadeh等[5]研究發(fā)現(xiàn)EPS和（或）RFCA術(shù)中使用肝素可以降低原位血栓的發(fā)生率，且不增加出血并發(fā)癥（如局部血腫形成），該研究中的原位血栓定義為術(shù)中發(fā)現(xiàn)的鞘管內(nèi)或與鞘管相連的血栓；但是該研究中術(shù)后血管多普勒超聲未發(fā)現(xiàn)DVT（筆者對這一結(jié)果存在疑惑），認(rèn)為沒有必要應(yīng)用肝素預(yù)防DVT。2004臺灣Chen等[6]報(bào)道EPS和（或）RFCA術(shù)后行多普勒血管彩超發(fā)現(xiàn)非閉塞性DVT發(fā)生率為17.6%，大部分（92%）血栓在1周后消失，未出現(xiàn)嚴(yán)重的血栓并發(fā)癥；該研究中對進(jìn)入左心系統(tǒng)操作的患者使用肝素抗凝，單純右心系統(tǒng)操作者未明確提示是否抗凝，在分析中認(rèn)為DVT的發(fā)生與年齡、性別、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、股靜脈直徑、多鞘管、肝素化等無明顯相關(guān)性，該研究認(rèn)為EPS和（或）RFCA術(shù)后非閉塞性DVT雖未引起嚴(yán)重后果，但需關(guān)注這一血管并發(fā)癥。

2013年國內(nèi)劉愛民[11]將1 917例RFCA患者隨機(jī)分為治療組（術(shù)后低分子肝素抗凝1次）與對照組（術(shù)后不抗凝），術(shù)后如出現(xiàn)DVT癥狀（腓腸肌疼痛、下肢腫脹、 下肢皮膚溫度改變、肢端皮膚顏色變深及足背動脈搏動減弱等）者予以查下肢血管彩超，發(fā)現(xiàn)術(shù)后治療組無DVT發(fā)生，對照組DVT的發(fā)生率為（5.3%），均未發(fā)生肺栓塞癥狀，該研究術(shù)中抗凝方案未統(tǒng)一（進(jìn)入左心系統(tǒng)的予以肝素抗凝，只入右心系統(tǒng)者不抗凝），術(shù)后未常規(guī)復(fù)查下肢血管彩超，可能有大部分的無癥狀的DVT漏診。

有研究提示導(dǎo)管在右心系統(tǒng)亦可激活凝血系統(tǒng)，且與導(dǎo)管在左心系統(tǒng)操作無明顯區(qū)別[12]；亦有研究顯示鞘管進(jìn)入血管后即開始激活凝血系統(tǒng)，約數(shù)分鐘達(dá)到高峰，持續(xù)約24 h，使用肝素可降低凝血因子的水平，且盡早使用療效更好[13]。 但是目前對于只進(jìn)入靜脈系統(tǒng)即可完成的RFCA術(shù)，術(shù)中是否需肝素抗凝尚無定論。導(dǎo)致這一原因的結(jié)果可能與血栓危害程度相關(guān)，動脈系統(tǒng)的血栓可能導(dǎo)致腦栓塞及其他器官栓塞，臨床危害大且癥狀明顯，術(shù)中抗凝受到醫(yī)生的重視；而靜脈系統(tǒng)的血栓，相對危害小，即使導(dǎo)致小的肺動脈栓塞，也因肺的強(qiáng)大代償能力而缺乏癥狀，被臨床醫(yī)生忽視。

本研究顯示單純靜脈系統(tǒng)完成RFCA術(shù)未抗凝的患者DVT發(fā)生率高達(dá)51.3%，但大部分患者無癥狀。隨訪亦未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等肺栓塞癥狀。特別是發(fā)生在股總靜脈的血栓患者完全缺乏臨床癥狀，可能與股靜脈回流未受限有關(guān)，即使血栓狹長亦無癥狀，如不行血管多普勒彩超檢查就會漏診，但可能進(jìn)展成嚴(yán)重的并發(fā)癥（如肺動脈栓塞）；我們也對部分DVT患者行肺部增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）檢查[14,15]，亦未發(fā)現(xiàn)肺栓塞，可能血栓未脫落未形成肺動脈栓塞；亦或因?yàn)樗ㄈ姆蝿用}較小，缺乏臨床癥狀，肺部增強(qiáng)CT難以發(fā)現(xiàn)有關(guān)?？傊狙芯刻崾締渭冹o脈系統(tǒng)可完成RFCA患者術(shù)后DVT發(fā)生率較高，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥（肺動脈栓塞）而危及患者生命，需加以關(guān)注及重視。

局限性：本研究為單中心隨機(jī)對照研究，樣本量有限，進(jìn)一步的多中心、大樣本的隨機(jī)對照研究將更有價(jià)值。

結(jié)論： 單純右心RFCA未抗凝的患者DVT發(fā)生率較高，術(shù)中使用肝素抗凝可降低DVT發(fā)生率。

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Impact of Anticoagulation on Deep Vein Thrombosis Occurrence in Patients After Right Heart Catheterization

KUANG Xiao-hui, ZHANG Xi, GAO Xiao-long, WANG Li-lin, DING Li-qun, ZHANG Jin, XIANG Hong, PENG Ya-ting, GAO Tian, MAO Fu-gang, FAN Jie.
Department of Cardiology, The First people’s Hospital of Yunnan Province; Kunming (650032), Yunnan, China
Correspondence Author: Fan Jie, Email: fanj913@sina.com.

book=776,ebook=52

2016-07-24）

（編輯:常文靜）

云南省科技廳重點(diǎn)項(xiàng)目（2014RA069）

650032 昆明市， 云南省第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科

匡曉暉 主治醫(yī)師 碩士 主要研究方向?yàn)樾穆墒С＝槿胫委?Email：kxhynsy@sina.com 通訊作者：范潔 Email:fanj913@sina.com

R541

A

1000-3614（2017）08-0776-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.08.011