心臟再同步化治療逆轉(zhuǎn)合并左心室收縮功能不全的三度房室傳導(dǎo)阻滯患者左心室重構(gòu)的預(yù)測因素分析

謝翠平，陳康玉，嚴(yán)激，徐健，蘇浩，宇霏，朱紅軍，沈偉，安春生，楊冬妹

心臟再同步化治療逆轉(zhuǎn)合并左心室收縮功能不全的三度房室傳導(dǎo)阻滯患者左心室重構(gòu)的預(yù)測因素分析

謝翠平，陳康玉，嚴(yán)激，徐健，蘇浩，宇霏，朱紅軍，沈偉，安春生，楊冬妹

目的：分析合并左心室收縮功能不全的三度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）患者應(yīng)用心臟再同步化治療（CRT）后發(fā)生左心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)的預(yù)測因素。

方法：選取2009-01至2015-05在安徽省立醫(yī)院植入CRT的三度AVB患者65例，收集術(shù)前臨床資料及術(shù)后隨訪資料，術(shù)后12個(gè)月左心室收縮末期容積（LVESV）較術(shù)前下降≥15%或左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）增加≥5%定義為左心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)。將患者分為逆轉(zhuǎn)組（n=36）和無逆轉(zhuǎn)組（n=29），比較兩組患者的臨床資料，并采用二分類Logisitic回歸模型分析CRT逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)的預(yù)測因素。

結(jié)果：共入選患者65例，平均年齡（62 ± 14）歲，隨訪12個(gè)月，發(fā)生心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)的患者為36例（55.4%），逆轉(zhuǎn)組女性（P=0.011）、基線QRS時(shí)限＞120 ms（P=0.001）、心室間激動延遲（IVMD）≥40 ms（P=0.027）、心率校正后的心電圖Q波起始點(diǎn)距離左心室16節(jié)段最小容積點(diǎn)時(shí)間間隔的標(biāo)準(zhǔn)差[Tmsv16-SD（%R-R）]≥8.3%（P=0.001）的比例高于無逆轉(zhuǎn)組，二元Logisitic回歸分析顯示，女性（OR=6.228，95%CI：1.561～24.842，P=0.01）、QRS時(shí)限＞120 ms（OR=7.778，95%CI 1.996～30.769，P=0.003）與Tmsv16-SD（%R-R）≥8.3%（OR=8.134，95%CI：2.064～32.057，P=0.003）是心室重構(gòu)發(fā)生逆轉(zhuǎn)的獨(dú)立預(yù)測因素。

結(jié)論：對于合并左心室收縮功能不全的三度AVB患者，女性、QRS時(shí)限＞120 ms及Tmsv16-SD（%R-R）≥8.3%或可作為CRT逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)的預(yù)測因素。

心臟再同步治療；房室傳導(dǎo)阻滯；心室重構(gòu)

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:766)

長期以來，以右心室起搏為基礎(chǔ)的單腔或雙腔起搏器是三度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）患者的主要治療方法，但越來越多的證據(jù)表明右心室起搏會損害心功能，在合并左心室收縮功能不全的患者中更為明顯[1]，其機(jī)制尚不明確，目前多認(rèn)為是由于右心室起搏可引起類似左束支傳導(dǎo)阻滯的醫(yī)源性電傳導(dǎo)異常，使心臟機(jī)械運(yùn)動不同步，致心室腔逐漸擴(kuò)大，心功能受損，最終導(dǎo)致患者心力衰竭發(fā)生率及住院率增加[2,3]，心臟再同步化治療（CRT）已被證實(shí)能糾正心臟的不同步情況，顯著改善慢性心力衰竭患者的心功能，降低心力衰竭住院率及死亡率[4]，而隨著BLOCK HF研究結(jié)果的公布，CRT在房室傳導(dǎo)阻滯患者中的應(yīng)用日益受到關(guān)注[5]，我們的研究亦發(fā)現(xiàn)CRT可逆轉(zhuǎn)合并左心室收縮功能不全的三度AVB患者的心室重構(gòu)，但并非所有患者均會發(fā)生逆轉(zhuǎn)，本研究旨在探討合并左心室收縮功能不全的三度AVB患者應(yīng)用CRT后發(fā)生左心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)的相關(guān)預(yù)測因素。

1 資料與方法

病例選擇：選取我院2009-01至2015-05成功植入CRT裝置的三度AVB患者65例；入選標(biāo)準(zhǔn)：左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）≥55 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤50%，紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級 Ⅰ～Ⅲ級；排除標(biāo)準(zhǔn)：曾接受心臟電器械裝置植入（無論后期保留或移除），不穩(wěn)定性心絞痛，急性心肌梗死，入選前3個(gè)月內(nèi)有冠狀動脈搭橋或介入手術(shù)史，存在具修復(fù)指征的瓣膜病，預(yù)期壽命小于1年。

超聲心動圖指標(biāo)及測量方法：（1）儀器：應(yīng)用Philips iE33彩色超聲診斷儀，采用S5-1探頭，頻率為1～5 MHz，常規(guī)檢查，X3-1探頭，頻率1～3 MHz，實(shí)時(shí)三維顯像。應(yīng)用Qlab7.0定量分析軟件，對三維數(shù)據(jù)圖像進(jìn)行定量分析。（2)心臟結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)：測量LVEF、左心室收縮末期容積（LVESV)、左心室舒張末期容積（LVEDV)、LVEDD、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、二尖瓣反流（MR)分級，MR分級定義為：1級（輕度反流）：二尖瓣反流面積/左心房面積＜20%，2級（中度反流）：20%≤二尖瓣反流面積/左心房面積≤45%，3級（重度反流）：二尖瓣反流面積/左心房面積＞45%。（3）心臟不同步指標(biāo)：①心室間激動延遲（IVMD）：定義為左心室與右心室射血前間期差值，正常值＜40 ms，≥40 ms為室間不同步；②左心室內(nèi)不同步：a:左心室間隔至后壁運(yùn)動延遲（SPWMD）：使用M型超聲測量從前間隔運(yùn)動方向改變的點(diǎn)到后壁運(yùn)動方向改變的點(diǎn)的間期，正常值＜130 ms，≥130 ms為左心室內(nèi)不同步；b:左心室12節(jié)段收縮速度達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差（12-SD）：使用組織多普勒超聲，測量左心室壁12節(jié)段（心尖四腔、二腔和三腔觀的基底段和中間段）的收縮達(dá)峰時(shí)間的最大差異，正常值＜30 ms，≥33 ms為左心室內(nèi)不同步；c:心率校正后的心電圖Q波起始點(diǎn)距離左心室16節(jié)段最小容積點(diǎn)時(shí)間間隔的標(biāo)準(zhǔn)差[（Tmsv16-SD（%R-R）]：使用實(shí)時(shí)三維超聲心動圖，將左心室分為16個(gè)節(jié)段（基底部6個(gè)節(jié)段+中間部6個(gè)節(jié)段+心尖部4個(gè)節(jié)段），測量從心動周期的起始點(diǎn)（定義為R波的起始處）至每個(gè)節(jié)段最小收縮容積時(shí)間，然后計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)差，再計(jì)算該數(shù)值占RR間期的百分比，以排除心率差異的影響，正常值＜5%，≥8.3%為左心室內(nèi)不同步[6,7]。

12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查：測量QRS波時(shí)限及形態(tài)（左束支傳導(dǎo)阻滯，非左束支傳導(dǎo)阻滯）。

CRT植入：采用Seldinger技術(shù)穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈，送入三根J型導(dǎo)絲，透視下至下腔靜脈，在鎖骨下切開皮膚，層層分離至肌筋膜，并做一囊袋備用，逆行造影顯示冠狀靜脈各分支走形，將左心室導(dǎo)線送至靶靜脈（首選側(cè)靜脈或側(cè)后靜脈），常規(guī)測試和10 V高壓起搏測試滿意后固定，將右心室導(dǎo)線植入心尖部或間隔部，右心房導(dǎo)線置于右心耳處，測試后，連接脈沖發(fā)生器，縫合囊袋。

隨訪及結(jié)果比較：隨訪過程中，主要觀察超聲心動圖相關(guān)指標(biāo)變化，結(jié)合相關(guān)研究[8]，以術(shù)后12個(gè)月LVESV較術(shù)前下降≥15%或LVEF增加≥5%定義為左心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)，將患者分為逆轉(zhuǎn)組（n=36）和無逆轉(zhuǎn)組（n=29），比較兩組間各項(xiàng)指標(biāo)差異是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，評價(jià)CRT逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的預(yù)測因素。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)比較，不符合正態(tài)分布的資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，非正態(tài)分布或方差不齊時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)比較，理論頻數(shù)＜5時(shí)采用Fisher確切概率法。采用二分類Logisitic回歸模型分析CRT逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的預(yù)測因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 65例患者基線資料比較

2 結(jié)果

共入選患者65例，平均年齡（62±14）歲，隨訪12個(gè)月，合并高血壓病29例（72%），冠心病8例（12%），糖尿病14例（21%），擴(kuò)張型心肌病17例（26%），發(fā)生心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)的患者為36例（55.4%），逆轉(zhuǎn)組患者女性（P=0.011）、基線QRS時(shí)限＞120 ms（P= 0.001）、心室間激動延遲（IVMD）≥40 ms（P=0.027）、Tmsv16-SD（% R-R）≥8.3%（P=0.001）的比例高于無逆轉(zhuǎn)組（表1），二分類Logisitic回歸分析顯示（表2），女性[OR=6.228，95%可信區(qū)間（CI） ：1.561～24.842，P=0.01]、QRS時(shí)限＞120 ms（OR=7.778，95%CI：1.996～30.769，P=0.003）與Tmsv16-SD（%R-R）≥8.3%（OR=8.134，95%CI：2.064～32.057，P=0.003）是左心室重構(gòu)發(fā)生逆轉(zhuǎn)的獨(dú)立預(yù)測因素。

表2 二分類 Logistic回歸模型分析CRT逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的預(yù)測因素

3 討論

正常心臟電活動通過特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)以3～4 m/s的速度迅速傳導(dǎo)，可使心肌即刻同步收縮或舒張，而右心室心尖部起搏期間，電活動以正常速度的1/4沿心肌緩慢傳導(dǎo)，主要從肌細(xì)胞傳至肌細(xì)胞，這導(dǎo)致心室電活動不同步，表現(xiàn)為室間隔單向運(yùn)動及左心室后下基底部最遲激動，這與在左束支傳導(dǎo)阻滯患者中觀察到的異?；顒酉嗨芠9]。近1/3右心室起搏患者在起搏即刻出現(xiàn)異常的機(jī)械活動[10]，這一比例在長期起搏時(shí)增至50%[11]，長時(shí)間、高比率的右心室起搏可使左心室發(fā)生重構(gòu)，進(jìn)而損害心功能，研究發(fā)現(xiàn)右心室起搏比率每增加10%，心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)增加20%[12]；起搏治療的患者中約50%為房室傳導(dǎo)功能異常，近1/3存在左心室收縮功能損害[3]，其中三度AVB患者常常需要高比率起搏，80%以上患者起搏比率＞80%[13]，是右心室起搏時(shí)出現(xiàn)心功能損害的高危人群。

目前已有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)對于左心室收縮功能不全、需起搏治療的患者，雙心室起搏可逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善心功能，優(yōu)于右心室起搏。我們的研究有相似結(jié)果，但我們也發(fā)現(xiàn)，此類患者應(yīng)用CRT后并非均能發(fā)生心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)及心功能改善，為此，本研究針對CRT逆轉(zhuǎn)該類患者心室重構(gòu)的預(yù)測因素進(jìn)行了探討。

目前心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)的定義主要包括CRT有反應(yīng)和超反應(yīng)，多數(shù)研究以LVESV下降≥15%或LVEF增加≥5%作為CRT有反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，這也是本研究中選取左心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的重要參考。

與傳統(tǒng)適應(yīng)人群相似，CRT通過糾正AVB患者的心臟運(yùn)動不同步而起到改善心功能的作用，而后者的不同步目前認(rèn)為主要是右心室起搏所致的電傳導(dǎo)延遲，而本研究發(fā)現(xiàn)，對于合并左心室收縮功能不全的三度AVB患者，QRS時(shí)限＞120 ms，Tmsv16-SD（%R-R）≥8.3%可作為CRT逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)的預(yù)測因素，這一發(fā)現(xiàn)提示對于AVB患者，CRT或許并非僅僅通過避免右心室起搏引起的不同步起作用，當(dāng)患者存在基線電、機(jī)械不同步時(shí)，更有可能從CRT中獲益。

QRS時(shí)限延長是電不同步的有效指標(biāo)，是預(yù)測CRT效果的重要因素。REVERSE研究入選了610例QRS時(shí)限＞120ms的輕度心力衰竭患者，依據(jù)QRS時(shí)限將患者分為＜134 ms、134～152 ms、152～167 ms、168～219 ms組，以臨床復(fù)合評分為終點(diǎn)事件，隨訪發(fā)現(xiàn)當(dāng)QRS時(shí)限＞120 ms時(shí)，CRT獲益與QRS時(shí)限呈正相關(guān)，而當(dāng)QRS時(shí)限＜120 ms時(shí)，不能觀察到CRT獲益[14]。目前研究認(rèn)為QRS時(shí)限越寬，從CRT獲益的可能性越大，CARE-HF研究以死亡率和非計(jì)劃心血管事件住院作為主要終點(diǎn)事件，入選813例QRS時(shí)限≥120ms的心力衰竭患者，分為QRS時(shí)限≥160 ms及＜160 ms組，對比其接受CRT-P或藥物治療的效果差異，發(fā)現(xiàn)各QRS組患者CRT效果均優(yōu)于藥物治療，而在QRS時(shí)限≥160 ms時(shí)獲益尤為明顯[15]。另一些研究則認(rèn)為只有當(dāng)QRS時(shí)限＞150 ms時(shí)，患者方能從CRT中獲益[16,17]。而對于存在左心室收縮功能不全的三度AVB患者，我們的研究發(fā)現(xiàn)QRS時(shí)限＞120 ms對CRT逆轉(zhuǎn)其心室重構(gòu)具有預(yù)測意義。

以電不同步指標(biāo)篩選CRT患者時(shí)，約有30%被認(rèn)為不適合的患者可從CRT中獲益，可能因?yàn)闄C(jī)械不同步并非總與電傳導(dǎo)異常存在聯(lián)系[18]，然而目前二維超聲、組織多普勒等超聲指標(biāo)未能在CRT患者的選擇方面起到有利作用[6]。三維超聲可能優(yōu)于上述傳統(tǒng)方法，本研究顯示Tmsv16-SD（%R-R）≥8.3%可作為三度AVB患者接受CRT治療后左心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)的預(yù)測因素。Padeletti等[19]納入了73項(xiàng)研究，進(jìn)行Meta分析顯示使用三維超聲心動圖測量的左心室收縮不同步指數(shù)（SDI）評價(jià)CRT治療反應(yīng)具有良好的準(zhǔn)確性，以9.8%為截點(diǎn)預(yù)測CRT有反應(yīng)的敏感性和特異性分別為93%和75%，另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)以SDI＞10%預(yù)測CRT反應(yīng)性的敏感性為96%，特異性為88%[20]。

本研究認(rèn)為對于合并左心室收縮功能不全的三度AVB患者，需進(jìn)一步結(jié)合預(yù)測因素篩選可能從CRT獲益的人群，基線電、機(jī)械運(yùn)動不同步的存在或能提高患者獲益的可能性，但本研究存在一定局限性：為回顧性研究，主要基線資料來源于收集患者住院及門診的相關(guān)材料，未能評價(jià)患者的生活質(zhì)量、住院率、生存率情況；此外樣本量較小，結(jié)論尚需更多研究證實(shí)。

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Predictor Analysis of Left Ventricular Reverse Remodeling in Patients With III° Atrio-ventricular Block Combining Left Ventricular Systolic Dysfunction After Cardiac Resynchronization Therapy

XIE Cui-ping, CHEN Kang-yu, YAN Ji, XU Jian, SU Hao, YU Fei, ZHU Hong-jun, SHEN Wei, AN Chun-sheng, YANG Dong-mei.
Department of Cardiology, Anhui Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University, Hefei (230001), Anhui, China

YAN Ji, Email: yanjillllll@126.com

Objective: To analyze the predictors of left ventricular reverse remodeling in patients with III? atrio-ventricular block (AVB) combining left ventricular systolic dysfunction after cardiac re-synchronization therapy (CRT).

??A total of 65 III? AVB patients

CRT in our hospital from 2009-01 to 2015-05 were enrolled. Clinical information before and after the operation were recorded. Left ventricular reverse remodeling was defined by left ventricular end systolic volume (LVESV) decreased 15% or left ventricular ejection fraction (LVEF) increased≥5% at 12 months after CRT. The patients were divided into 2 groups: Reversal group, n=36 and No reversal group, n=29. Clinical condition was compared between 2 groups, predictors for CRT reversing left ventricular remodeling were evaluated by two classification Logistic regression analysis.

Results: The patients’ average age was (62±14) years and 36/65 (55.4%) with reverse remodeling. In Reversal group, the ratios of female (P=0.011), baseline QRS width＞120ms (P=0.001), inter-ventricular mechanical delay (IVMD)≥40 ms (P=0.027) and standard deviation of time-to-minimum systolic volume of 16 segments [Tmsv16-SD (%R-R)≥8.3%, (P=0.001)] werehigher than those in No reversal group. Two classification Logisitic regression analysis indicated that female (OR=6.228, 95%CI 1.561-24.842, P=0.01), QRS duration＞120 ms (OR=7.778, 95% CI 1.996-30.769, P=0.003) and Tmsv16-SD (%RR)≥8.3% (OR=8.134, 95% CI 2.064-32.057, P=0.003) were the independent predictors for ventricular reverse remodeling .

Conclusion: Female, QRS＞120ms and Tmsv16-SD (%R-R)≥8.3% could be used as the predictors for CRT reversing left ventricular remodeling in III? AVB patients combining left ventricular systolic dysfunction.

Cardiac resynchronization threapy; Atrio-ventricular block; Ventricular remodeling

book=766,ebook=42

2016-10-26)

(編輯:汪碧蓉)

2013年安徽省科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（1301042210）；安徽省第八批 “115”產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)

230001 安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 心血管內(nèi)科

謝翠平 碩士研究生 主要從事心臟起博及電生理研究 Email：710256873@qq.com 通訊作者：嚴(yán)激 Email： yanji111111@126.com

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10.3969/j.issn.1000-3614.2017.08.009