基于某綜合醫(yī)院的CN-DRGs分組效能分析與評價

初愛娟， 田偉， 郭默寧， 劉婉如， 尹桂華

基于某綜合醫(yī)院的CN-DRGs分組效能分析與評價

初愛娟1， 田偉1， 郭默寧2， 劉婉如2， 尹桂華1

目的 分析某綜合醫(yī)院實施中國疾病診斷相關(guān)組(CN-Diagnosis Related Groups，CN-DRGs)分組效能，為區(qū)域單一醫(yī)院利用DRGs實施住院服務(wù)績效評價提供理論支持。方法 從某綜合醫(yī)院采集2014年和2015年病案首頁數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入CN-DRGs醫(yī)院聯(lián)盟住院績效平臺(2015版)，根據(jù)導(dǎo)出的分組指標(biāo)，從分組一致性、病例組合指數(shù)(case-mix，CMI)、住院服務(wù)效率、學(xué)科發(fā)展的均衡性4個方面進行比較分析。結(jié)果 山東省某醫(yī)院分組一致性與北京相吻合；計算出的CMI值高于北京地區(qū)的CMI值；住院服務(wù)效率評價效果等同；學(xué)科發(fā)展的均衡性評價與醫(yī)院實際相符合。結(jié)論 CN-DRGs具有較好的兼容性，對區(qū)域單一醫(yī)院分組效能評價適用，其他地區(qū)醫(yī)院可推行和實施CN-DRGs。

中國疾病診斷相關(guān)組； 分組效能； 疾病分類編碼； 病案首頁

DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻譯為(疾病)診斷相關(guān)分類，其指導(dǎo)思想是，通過統(tǒng)一的疾病診斷分類(分組)定額支付標(biāo)準(zhǔn)的指定，達到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)[1]。2015年國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局在國內(nèi)首次公開出版發(fā)行《CN-DRGs分組方案(2014版)》，并指定北京市公共衛(wèi)生信息中心作為國家DRGs質(zhì)控中心，開展全國DRGs研究與推廣工作[2]。當(dāng)前我國醫(yī)療支付方式改革的重點之一就是將過去的按服務(wù)項目付費轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N付費[3]。DRGs對于醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理、降低醫(yī)療成本、縮短住院天數(shù)、控制醫(yī)保費用具有重要價值。但CN-DRGs是基于北京的數(shù)據(jù)環(huán)境開發(fā)的，對于其他省份醫(yī)院是否適用是一個核心問題。本文基于山東省某醫(yī)院的病案首頁數(shù)據(jù)，利用CN-DRGs分組方案進行了分組效能分析，針對分組效能提出對策和建議，對其他省份醫(yī)院實施CN-DRGs具有一定的參考價值。

1 資料和方法

1.1 資料來源

以山東省某醫(yī)院2014年和2015年出院病人病案首頁數(shù)據(jù)作為樣本數(shù)據(jù)。2014年出院病人共72 537例，2015年共66 796例。DRGs適用于急癥期住院醫(yī)療服務(wù)，因此，本研究的分析數(shù)據(jù)均為住院時間低于60天的病例。剔除后，2014年分析病例68 774例，入組率95.22%；2015年分析病例63 497例，入組率95.49%。

1.2 研究方法

采用CN-DRGs醫(yī)院聯(lián)盟住院績效平臺(2015版)對某醫(yī)院2014年和2015年住院病例進行分組。分組一致性使用變異系數(shù)(coefficient ofvariation，CV)來評價[4]，CV=標(biāo)準(zhǔn)差/均值；病例組合指數(shù)(case-mix，CMI)以某醫(yī)院的住院費用標(biāo)化得到，住院費用標(biāo)化按照醫(yī)療、護理、管理、醫(yī)技、藥品及耗材各占20%進行費用標(biāo)化[5]；住院服務(wù)效率評價采用費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)[6]；學(xué)科發(fā)展均衡性選擇CN-DRGs中包含18個主要疾病分類(major diagnostic category，MDC)總權(quán)重進行評估[6]。

2 結(jié)果

2.1 CN-DRGs分組一致性評價

2014年和2015年該醫(yī)院分組結(jié)果見表1。從例數(shù)大于5例的DRGs組來看，兩年組數(shù)都超過83%；CV>1的住院費用和住院時間比較，DRGs組數(shù)兩年比例都在83%以上，特別是住院時間CV>1的DRGs組數(shù)超過了95%，而北京2014年CV>1.3的DRGs組僅87%。從病例數(shù)量來看，CV>1的病例數(shù)都達到了90%以上，住院時間CV>1的病例數(shù)更高，達到了98%以上，基本涵蓋了所有病例。通過兩年分組數(shù)據(jù)比較，分組結(jié)構(gòu)與臨床實際具有較好的契合度，分組一致性基本與北京地區(qū)效果相吻合。

表1 2014年和2015年山東省某醫(yī)院DRGs分組結(jié)果 n，%

2.2 CN-DRGs分組后的病例組合指數(shù)(CMI)差異比較

將北京各DRGs組的權(quán)重套用到山東省某醫(yī)院的各組后，與山東某醫(yī)院實際標(biāo)化得到權(quán)重作比較，各MDC專業(yè)CMI值具體見表2。配對t檢驗結(jié)果示，兩組CMI值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.452，P=0.002)。

表2 2015年山東省某醫(yī)院各MDC組套用不同權(quán)重后的CMI值比較

注：*P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義

2.3 住院服務(wù)效率評價

為評價山東省某醫(yī)院住院服務(wù)效率，取2015年北京市例均費用和平均住院日為基準(zhǔn)值，計算費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)，同時選擇北京地區(qū)例均費用和平均住院日差別相近的某三級綜合醫(yī)院為對照。見表3。

由表3可知，北京對照醫(yī)院在例均費用和平均住院日基本與山東某醫(yī)院相近，選擇的對照醫(yī)院是合適的。以北京市三級綜合醫(yī)院平均水平為基準(zhǔn)值，從評價效果看，兩家醫(yī)院總體評價效果也較為接近。

2.4 學(xué)科發(fā)展的均衡性的評價

在18個MDC中，山東省某醫(yī)院都涵蓋到，在收治相同例數(shù)的前提下，將山東省該醫(yī)院24個MDC總權(quán)重與北京對應(yīng)的MDC總權(quán)重進行對比，具體如表4所示。盡管以山東省某醫(yī)院病例計算出的各MDC組總權(quán)重基本都大于北京總權(quán)重，但各MDC組總權(quán)重大小排名基本一致，比如前幾位MDCB、MDCO，以及末位MDCU、MDCY都與北京位次一致。

3 討論與建議

3.1 CN-DRGs分組方案對該綜合醫(yī)院分組內(nèi)部一致性良好

分組一致性是評判DRGs分組效果的重要指標(biāo)，一致性好，說明通過分組把臨床資源消耗相近的病例歸類到一起[4]。該醫(yī)院2014年和2015年住院病例入組率都很高，達到95%，內(nèi)部分組一致性基本與北京地區(qū)效果相吻合，這說明CN-DRGs分組方案對國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)版ICD具有較好的兼容性，CN-DRGs分組方案也適用于其他區(qū)域和醫(yī)院。

3.2 病例組合指數(shù)(CMI值)不同地區(qū)間存在差異性

表3 2015年山東省某醫(yī)院DRGs住院服務(wù)效率指標(biāo)比較

注：“-”CN-DRGs住院績效平臺系統(tǒng)未提供

表4 2015年山東省某醫(yī)院MDC收治比例與總權(quán)重結(jié)果

注：“-”表示無病例入組

病例組合指數(shù)(CMI值)主要依據(jù)治療難度和治療成本的高低賦予，其基本思想是：如果所有醫(yī)療機構(gòu)治療此類病例所耗費的醫(yī)療資源都較高，說明治療此類疾病的難度較大[7]。所以CMI值也是評價CN-DRGs分組效能的一個重要指標(biāo)，由于費用結(jié)構(gòu)差異，不同地區(qū)大小會不同。從某醫(yī)院各組實際獲得的CMI值和套用北京CMI值比較來看，確實存在差異，并且多數(shù)組大于北京CMI值，所以使用CMI值進行風(fēng)險調(diào)整和評價時需要注意這種差異。

3.3 住院服務(wù)效率評價的實用性

以北京市三級綜合醫(yī)院平均水平為標(biāo)桿，來評價某醫(yī)院，從與選擇的北京同規(guī)模醫(yī)院評價效果比較，具有等同效果，不受地域限制，這說明評價住院服務(wù)效率的兩個指標(biāo)實用性要大于CMI這個指標(biāo)。不同區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)可以進行比較，這對今后按DRGs付費和成本控制具有重要意義[8]。

3.4 學(xué)科發(fā)展的均衡性評價具有一定的參考價值

學(xué)科發(fā)展的均衡性主要通過各MDC組總權(quán)重來評價，由于受CMI值影響，不同區(qū)域存在差異，如不同地區(qū)間學(xué)科排名就需要調(diào)整，但是對于某區(qū)域內(nèi)部學(xué)科發(fā)展均衡性評價仍具有一定的參考價值。

3.5 建議

3.5.1 規(guī)范疾病分類編碼，提高病案首頁填寫質(zhì)量 DRGs分組的核心思想是基于共性，對疾病和診斷而言，共性體現(xiàn)在類歸屬的一致性[9]。目前各醫(yī)院采用的疾病分類編碼不盡相同，CN-DRGs采用的是ICD-10北京臨床版，編碼差異必然影響到CN-DRGs的分組效果。北京市在提升住院病案首頁信息質(zhì)量管理方面作了大量工作：一是在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一疾病診斷和手術(shù)操作編碼；二是在首頁上增補了DRGs分組所必要的信息項；三是就主要診斷選擇原則進行系統(tǒng)培訓(xùn)；四是定期組織專家督導(dǎo)檢查醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量[10]。這些都值得各醫(yī)院學(xué)習(xí)。

3.5.2 實施CN-DRGs 盡管某一地區(qū)一家醫(yī)院內(nèi)部可以實施DRGs，但其評價應(yīng)用很受局限。一家醫(yī)院雖然可以實施DRGs技術(shù)開展內(nèi)部評價，但由于參與醫(yī)院太少，無法形成本區(qū)域基準(zhǔn)值。沒有本區(qū)域基準(zhǔn)值，DRGs就無法發(fā)揮區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源利用的績效評價功能，且由于數(shù)據(jù)量不足，各項指標(biāo)評價也有很大局限性，實施CN-DRGs需要依靠區(qū)域內(nèi)更多醫(yī)院的加入，才能發(fā)揮更大作用。

[1] 王小萬，劉筱嫻.DRGs方法的原理與評價[J].國外醫(yī)學(xué)·社會醫(yī)學(xué)分冊，1990，7(2)：53-56.

[2] 國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局.關(guān)于指定北京市公共衛(wèi)生信息中心作為疾病診斷相關(guān)分組質(zhì)控中心的函[國衛(wèi)醫(yī)評價便函(2015)32號][Z].北京：國家衛(wèi)計委，2015.

[3] 彭磊，蔣思宇，熊光練.兩種醫(yī)療支付方式博弈理論分析[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2014，31(5)：310-312.

[4] 簡偉研，盧銘，胡牧.北京診斷相關(guān)組(BJ-DRGs)分組效果的初步評價[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(11)：854-856.

[5] 付婷輝，張樂輝，郭默寧，等.對DRGs分組方案科學(xué)性合理性的分析比較[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31(11)：828-830.

[6] 郭默寧，劉婉如，仇葉龍，等.2014年北京市基于DRGs的住院醫(yī)療服務(wù)績效評價方法與應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31(11)：843-845.

[7] 劉婉如，張樂輝，仇葉龍，等.病例組合指數(shù)在醫(yī)院績效評價中的調(diào)整方法與應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31(11)：840-842.

[8] 簡偉研，胡牧.基于診斷相關(guān)組(DRGs)付費的工作模式和運作機制[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31(11)：812-815.

[9] 鄧小虹.北京DRGs系統(tǒng)的研究與應(yīng)用[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2015.72.

[10] 王怡.DRGs形勢下住院病案首頁信息面臨的挑戰(zhàn)和對策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31(11)：831-833.

Analysis and Evaluation the Efficiency of CN-DRGs Based on the Sample Hospital

CHU Aijuan，TIAN Wei，GUO Moning，et al.

YishuiCentralHospitalofLinyi，Yishui，276400，China

Objectives To analyze and evaluate the efficiency of CN-DRGs based on the sample hospital from a single region，and to provide theoretical support for hospitals to evaluate service performance using DRGs.Methods Information were acquisited from home page of medical record in 2014 and 2015，and the data were importd into Hospital Union Performance Platform.Based on the data，the four aspects were analyzed and compared in terms of the consistency of the groups，case mix index(CMI)，the hospital service efficiency and the balance of the subject development.Results The consistency of grouping between the sample hospital from Shandong Province and hospitals from Beijing was coincident.The value of CMI of the sample hospital was higher than Beijing.The balance of the subject development of the sample hospital conformed to the reality.Conclusions CN-DRGs has good compatibility，which is effective for the evaluation of grouping efficiency of a single regional hospital.Other areas and hospitals can implement CN-DRGs.

CN-DRGs； Grouping efficiency； Codes of classification of diseases； Home page of medical record

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃項目(2015WSA13002)

1臨沂市沂水中心醫(yī)院，山東臨沂，2764002北京市公共衛(wèi)生信息中心，北京，100050

田偉

R197.32

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.04.030

2016-09-30)(本文編輯 周鈮)